移动医疗患者管理模式在糖尿病护理门诊随访管理的效果研究

张艳琳，蔡开秀，柏东余

（重庆市第三军医大学第一附属医院内分泌科，重庆 400038）

移动医疗患者管理模式在糖尿病护理门诊随访管理的效果研究

张艳琳，蔡开秀，柏东余

（重庆市第三军医大学第一附属医院内分泌科，重庆 400038）

目的 进一步探讨糖尿病护理门诊对院外糖尿病患者遵医行为影响的效果。方法 选取我院2016年05月～2017年01月护理门诊83例自愿参加移动医疗管理的患者，对患者进行为期3个月共计12次随访，记录患者3个月后的血糖等相关指标情况。结果 经移动医疗患者管理的患者治疗依从性和血糖达标率随随访的次数增多而提高。结论 在糖尿病护理门诊使用移动医疗管理模式能促进糖尿病患者的遵医行为，血糖达标率提高，值得在临床中推广。

移动医疗；糖尿病；护理；随访

近年来糖尿病发病率不断增高，一旦确诊，将需终生治疗。当前，很多患者对糖尿病认知不足，缺乏遵医行为，使得并发症发生导致致残率和死亡率较高，并发症的发生会严重影响患者及家人的生活质量。血糖达标是预防糖尿病并发症的基础。护理门诊是对糖尿病患者的“五驾马车”，即饮食、运动、药物、自我监测及教育五个方面进行充分融合教育，达到有效控制血糖的目的[1-2]。但我国糖尿病患者的血糖控制率情况不理想，达标率低。我国糖尿病教育与管理方面也与发达国家有很大差距。因此，为了提高患者遵医行为，更好的对患者进行延伸护理，正确执行控制血糖的行为，延缓或避免并发症的发生[3]。对糖尿病患者建立糖尿病管理体系及规范达标管理是医务人员急需思考的一个问题。基于此，我院在2016年5月开始在护理门诊试行移动医疗患者管理模式。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年05月～2017年01月护理门诊收治的患者83例，均为初始基础胰岛素治疗的2型糖尿病，从中登记并招募符合条件且自愿参加者。入组标准：（1）年龄≥14周岁的2型糖尿病患者；（2）使用初始基础胰岛素治疗的患者；（3）意识清楚，有理解能力且自愿加入本研究。排除标准：（1）1型糖尿病患者；（2）心、肝、脑、肾功能严重损害者；（3）意识不清或不能正常交流者。

1.2 方法

1.2.1 患者同意参与移动医疗管理模式，提供个人相关信息，由护理门诊护士配合医生提供相应的诊疗信息，数据录入严格规范化操作流程。

1.2.2 入组患者收集资料

（1）患者基本信息，包括病程、家族史、目前各项指标值（血压、血糖、总胆固醇、甘油三酯）等。患者入组时基础胰岛素日用剂量、开始日期，同时使用降糖药物种类和剂量等。（2）患者有无已诊断的并发症或合并症及低血糖症状的发生次数等。

1.2.3 首日教育及随访

入组患者首先进行首日教育，讲明移动医疗患者管理模式的操作流程及意义。根据目前空腹血糖值、餐后血糖值、糖化血红蛋白值及用药等，门诊护士和医生、患者共同参与制定治疗方案，并设定下次随访空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白目标值。在随后的每周进行教育与随访，随访12周共计12次。

（1）教育内容。根据血糖等各项指标情，询问患者后结合患者具体情况给出饮食、运动建议，胰岛素注射方法、口服药服用方式、自我监测的方法等。适时给予心理疏导和鼓励。增强患者遵医行为。对治疗效果差，依从性差的患者进行面对面的宣教1～2次。

（2）观察指标。主要指标：空腹血糖（FPG）达标率；次要指标：自我血糖监测数据提交次数，随访期间空腹血糖变化、基础胰岛素使用计量情况和停药率等。

2 结 果

（1）83例患者中有效随访率为93.5%。首日教育中有效率为75.27%。患者初始FPG分布见图1；患者随访情况见图2。

图1 患者初始FPG分布

（2）随访效果。①治疗依从性：在完成12周随访后停药患者比1.08%，停药原因是被改处方或停用胰岛素只用口服降糖药物等。无自行停药患者。完成首日教育的患者较未完成的患者，配合度增加，治疗依从性增加1.12倍。②FPG达标率：初始FPG分布图可看出，FPG＜6.0 mmol/L为23%，FPG在6.0～8.0 mmol/L的占38%，FPG＞8.0mmol/L的占39%。平均初始均值为7.7 mmol/L。FPG达标标准为按最近一次有效FPG≤7.0 mmol/L，即认定达标。患者总体达标率为77%。每周FPG均值从7.7 mmol/L降至6.7 mmol/L，达标率从第1周的17.8%增加至第12周的69.5%。③胰岛素初始单位均值0.24 IU/kg，在3个月时间内胰岛素单位均值降至0.21 IU/kg。④达到显著效果和随访的有效性息息相关。有效随访的患者中达标率更高，占99%，而无效随访的患者达标率仅占66%。

图2 患者随防情况（人次）

3 讨 论

由于糖尿病的治疗时间长，效果缓慢，很多患者容易产生怠慢心理而不规范不重视甚至放弃治疗，使得患者的遵医行为下降，不能有效控制血糖。移动医疗患者管理模式，提高了糖尿病患者对糖尿病知识的认知，进行合理的饮食控制，把握最佳运动时间点和运动量，以及自我血糖监测方法、意义和注意事项，时刻关注患者治疗中存在的问题，指导患者正确、规范注射胰岛素并掌握胰岛素的相关知识[4]。对患者实施个性化的指导，有目标性、有针对性的对患者开展教育，督促患者对自己的治疗方案引起重视，科学指导患者对疾病治疗的方案的实施。提高了患者遵医行为，满足患者专科教育需求，达到有效控制血糖的目的。

[1] 段建颖,吴小云,于小平.探讨糖尿病护理门诊对院外糖尿病患者遵医行为的影响效果观察[J].中国医学装备,2014,12(11):8-9.

[2] 蔡 敏,孙玉玲,唐莉莉.PDCA循环结合PIO形式在糖尿病护理门诊随访管理的效果研究[J].当代护士,2015,12(1):35-37.

[3] 许樟荣.护士在糖尿病教育和管理中承担着重大责任[J].中华护理杂志,2004,39(10):727-729.

[4] 中华医学会糖尿病分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范[M].天津:天津科学技术出版社,2011.

本文编辑：张 钰

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.12.173.02