洼田饮水试验在122例头颈部患者中的评估性应用

张小林，袁海娟*

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

洼田饮水试验在122例头颈部患者中的评估性应用

张小林，袁海娟*

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

目的 总结洼田饮水试验在头颈部患者中应用体会。方法 选取2016年5～11月就诊于耳鼻咽喉科、口腔科可能存在不同程度吞咽功能障碍的经口进食患者80例，鼻饲患者42例，共122例，均进行洼田饮水试验评估患者的吞咽功能，并将结果用作临床饮食指导。结果 16例患者饮食由流质改为软食，22例由流质改为半流质，24例喉癌患者术后拔除胃管时间平均提前了1.26天，18例口腔恶性肿瘤患者术后拔除胃管时间平均提前了1.12天。结论 在护理过程中适时的行吞咽功能评估，可使临床进行正确的饮食指导，避免过度医疗及患者不遵医嘱私自进食事件的发生。

头颈部患者；洼田饮水试验；吞咽功能评估；饮食指导

吞咽障碍是由于各种原因导致人体不能将食物安全、有效的运送到胃内。引起吞咽障碍的常见原因包括：脑血管疾病、头颈部外伤、肿瘤、手术及神经系统疾病等[1]。吞咽障碍按照发生部位可分为口咽障碍和食管吞咽障碍，耳鼻咽喉科及口腔科患者引起的吞咽障碍多为食管前性[2]。在临床工作中卒中后出现的吞咽障碍已引起高度重视，而医务人员对头颈部患者引起的不同程度的吞咽障碍重视程度不一，我病区2016年3月曾发生1例患者在行“等离子下咽部肿物切除术”的第2天因私自进食包子致呼吸、心跳骤停，经一系列急救措施后复苏成功。在进行根因分析中发现，患者进食包子是因为术后未曾觉得咽喉部有不适症状，进食流质食物觉得有饥饿感，导致其私自进食其他食物。类似于这样的患者到底该选择哪种进食方式或饮食种类，临床上无相关研究。笔者在参阅了相关文献报道后，将洼田饮水试验运用到头颈部患者进行动态评估，判断患者有无吞咽功能障碍并指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5～11月就诊于耳鼻咽喉科、口腔科可能存在不同程度吞咽功能障碍的经口进食患者80例，鼻饲患者42例，共122例。其中男69例，女53例；年龄13～81岁；疾病类型：急性会厌炎26例，急性扁桃体炎7例，扁桃体周围脓肿16例，颌面部间隙感染16例，头面部外伤15例，上述患者在改良前遵医嘱均予流质饮食。喉癌24例，口腔恶性肿瘤18例，术后均给予鼻饲流质。

1.2 评估方法

1.2.1 头颈部患者入院时确定可能存在吞咽功能障碍的高危人群。

1.2.2 患者入院后1 h内，术后鼻饲患者准备拔除鼻饲管前1天行洼田饮水试验。

1.2.3 流程如下：（1）责任护士向患者解释吞咽功能评估的目的、步骤；（2）备30 mL清水，患者取坐位或半坐位；（3）指导患者口含清水；（4）嘱患者吞咽，同时记录所需时间及呛咳情况；（5）异常及时汇报医生，进行护理记录并给予饮食指导。

1.2.4 吞咽功能分级：Ⅰ级：5 s内顺利将水一次性咽下，无呛咳，进软食；Ⅱ级：5 s内分2次以上将水咽下，无呛咳，进半流质饮食；Ⅲ级：能将水一次性咽下，有呛咳；Ⅳ级：分2次以上将水咽下，有呛咳，Ⅲ、Ⅳ级进流质食物；Ⅴ级：频繁呛咳，不能将水完全咽下，禁食或鼻饲流质。正常：Ⅰ级，5 s内；可疑：Ⅰ级，5 s以上或Ⅱ级；异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。

2 结 果（见表1、表2）

表1 患者吞咽功能评估后实际进食种类情况（n=80）

表2 头颈部恶性肿瘤患者改良前后留置胃管时间对比

3 讨 论

3.1 吞咽功能是人类的基本行为之一，有效而安全的吞咽能使人产生巨大的愉悦感。对于可能存在不同程度吞咽功能障碍的头颈部患者，除流质外是否还可进其他种类的饮食，临床上无明确的文献报道。为减少呛咳、误吸、甚至窒息等安全隐患，上述患者就诊时，改良前医生会在整个住院期间一直给予流质饮食的医嘱，更有甚者直接禁食，通过补液提供能量，存在医疗过度的现象。而长期进流质食物患者存在不容易有饱腹感，营养结构不科学，进食的快感缺失，食欲下降进而影响疾病的愈合等缺点。甚至出现患者因流质食物不能满足其生理、心理的需要，不遵从医嘱盲目进食导致不良事件的发生。

3.2 通过护理人员吞咽功能的评定，有16例患者改软食，22例改为半流质，不仅增加了营养供给，为疾病的恢复提供了保证，同时满足了患者的进食需求，减少了不必要的输液，降低了医疗费用，且进食后无误咽、呛咳增加等情况。另外38例患者仅仅是第一次评估后饮食由流质改为其他种类，在治疗中随着疾病的好转，吞咽功能的改善，部分患者的饮食甚至发生第二、第三次的变化，这一部分数据尚未统计。

3.3 头面部恶性肿瘤患者术后留置胃管的时间到底多长为宜，目前尚无特定的量化标准。医生往往是依据切口的愈合、有无咽瘘、个人临床经验、传统认知或临床路径的医嘱组套给患者下达饮食医嘱，患者经常是在出院前1天才拔除胃管。而长期鼻饲流质可导致患者吞咽、咀嚼系统的萎缩，由于胃管的压迫可引起鼻腔粘膜的损伤、食管及胃粘膜出血、食管返流及呃逆等不良反应[3-4]。通过护理人员吞咽功能的评定，24例喉癌患者术后拔除胃管时间较2015年平均提前了1.23天；11例口腔恶性肿瘤患者拔除胃管时间较2015年平均提前了1.12天，减轻了患者长期留置胃管带来的不适反应。

3.4 脑卒中患者出现吞咽困难或障碍往往是由于损伤了脑干或双侧皮质延髓束所致[5]。以往洼田饮水试验更多的运用于脑卒中患者。除此之外，喉肌电图用于判断喉内肌的病变性质、程度，环甲肌肌电图检查有助于隐性误吸的判断[6-7]。疼痛、炎性水肿所导致的吞咽功能不协调是产生吞咽障碍的原因。而头颈部患者的吞咽障碍多数是由于疼痛抑制皮质中枢而产生功能性吞咽障碍，是暂时的。洼田饮水试验操作简单易行，虽然无法判断吞咽障碍的部位及性质，但对判断患者有无吞咽功能障碍具有很高的灵敏度，且患者容易接受。

3.5 在运用中，也应注意就诊时患者已经存在明显的吞咽困难或疼痛，或患者为年幼儿童或神志不清者，则不应强行进行饮水试验，以免人为的产生误吸等不良事件。随着病因治疗的进展，口咽部急性炎症患者的疼痛及吞咽困难的程度会逐步减轻，此类患者即使饮水试验评分在Ⅱ级以上，仍应指导患者进食时注意力应集中，细嚼慢咽，期使吞咽反射协调进行，避免进食呛咳。恶性肿瘤患者拔除胃管时机的选择，应该在充分考虑切口是否已愈合，有无并发症的基础上参考吞咽功能评估的结果进行判断,拔除胃管后进食种类的选择也应充分考虑疾病的特点及手术方式。

4 结 语

吞咽功能是多个层次和水平相互调节的一种复杂的生理活动，任何一个层次或者水平的损伤都可能造成整个调节网络的破坏，从而造成吞咽困难[8]。护理人员在护理头颈部患者时，不仅在入院时进行吞咽评估，在护理的全程中更应该适时的进行动态评估，并将评估的结果指导于临床，给予患者适宜的饮食种类，可有效避免过度医疗及患者不遵医嘱自行进食的事件发生。

[1] 王 剑,李五一,张竹花,等.吞咽障碍的临床评估[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(11):889-893.

[2] 黄选兆,汪吉宝,孔维维,等.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:369-372.

[3] 杨锦媚,潘惠珍,李桂萍,等.脑卒中吞咽障碍的康复护理现状[J].中华护理杂志,2005,40(6):464-465.

[4] 魏 娜,刘 芳.运用两种方法评估脑卒中患者鼻胃管拔除时机[J].中华现代护理杂志,2012,18(15):1840.

[5] Gordon C, Hewer RL, Wate DT. Dysphagia in acute stoke[J]. J Bri Med,1987,295(1):411-414.

[6] 谢华顺,马鞭蓉,樊东升,等.喉肌电图评估肌萎缩侧索硬化症患者吞咽功能的初步研究[J].听力学及言语疾病杂志,2014,22(5):485-487.

[7] 肖灵群,薛晶晶,燕铁斌,等.脑卒中后吞咽障碍患者颏下肌群的表面肌电信号特征分析[J].中华医学杂志,2013,93(23):1801-1805.

[8] 张 婧.卒中损伤部位与吞咽困难的关系[J].中国卒中杂志,2007,2(3):214-218.

本文编辑：张 钰

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.26.173.02

袁海娟，E-mail：sbyyyhj@163.com