甲状腺细针穿刺细胞学漏诊与误诊15例分析

刘 芳，何 欣，张 丽，李晓琴

甲状腺细针穿刺细胞学漏诊与误诊15例分析

刘 芳，何 欣，张 丽，李晓琴

目的 探讨甲状腺细针穿刺细胞学(fine needle aspiration cytology, FNAC)诊断甲状腺良、恶性病变漏诊率与误诊率。方法 收集980例甲状腺患者在超声引导下行FNAC检查，并分析15例甲状腺FNAC检查漏诊与误诊的原因，以及195例穿刺后行手术患者的FNAC诊断结果与术后病理诊断的一致性。结果 FNAC结果提示恶性检出率为11.4%(112/980)，穿刺后行手术的患者195例，术后病理诊断良性128例，FNAC诊断符合率为91.40%(117/128)。术后病理诊断，乳头状癌60例，FNAC诊断符合率为92.22%(56/60)；FNAC检查误诊11例，漏诊4例。结论 超声引导下甲状腺FNAC检查对甲状腺术前良、恶性病变的诊断，尤其对乳头状癌的诊断有一定的漏诊率和误诊率，存在一定的局限性。随着细胞学研究的不断深入，联合基因学及免疫组化协助诊断，更好地提高甲状腺FNAC的诊断水平。

甲状腺细针穿刺细胞学；超声引导；甲状腺结节；鉴别诊断

甲状腺结节是临床十分常见的甲状腺疾病，B超引导下的甲状腺细针穿刺细胞学(fine needle aspiration cytology, FNAC)检查是目前鉴别甲状腺结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法[1]，尤其怀疑恶性结节者应行FNAC检查，以明确其性质和分类。并确定是否行手术切除，这样半数病例可以减少不必要的手术，因为甲状腺结节中恶性仅占5%。由于甲状腺细针穿刺受多种因素影响，导致FNAC诊断困难甚至误、漏诊。本文收集15例甲状腺良、恶性病变误诊及漏诊病例加以分析，旨在提高甲状腺FNAC的诊断水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集甘肃省肿瘤医院2014年1月～2016年12月在超声引导下行FNAC检查的980例患者病理细胞学检查结果，其中包括穿刺后行手术患者195例，记录其术后病理诊断结果，然后与FNAC诊断结果进行对照。

1.2 方法 患者仰卧局部消毒后，在B超引导下使用空芯针对980例患者行FNAC检查，其中包括穿刺后行手术患者195例，穿刺标本每例常规涂片4张，部分涂片8～10张，用95%乙醇即刻固定(即湿固定)细胞涂片，HE染色，镜下观察。

2 结果

2.1 甲状腺FNAC检查结果 980例患者在超声引导下行FNAC检查的有效标本980份，其中FNAC诊断提示良性病变868份，提示恶性或可疑恶性病变112份，其中乳头状癌60例，提示恶性，建议手术者51例。恶性检出率为11.4%(112/980)，常见甲状腺FNAC检测结果的细胞学特点(采用Bethesda报告系统分类)(表1)。

表1 常见甲状腺细针穿刺细胞学的特点(Best分类)

细胞学分类细胞学特点标本无法诊断或不满意(Ⅰ级)标本几乎无细胞或仅有囊液及其它良性滤泡性病变(Ⅱ级)大部分涂片中可见片状滤泡上皮细胞，细胞较小，圆形，部分上皮细胞可增生并见稀薄的胶质，伴有囊性变时可见炎性细胞及含铁血黄素组织细胞，少见异型滤泡上皮细胞桥本甲状腺炎(Ⅱ级)涂片内见特征性嗜酸性滤泡上皮细胞及淋巴细胞，可见异型滤泡上皮细胞亚急性甲状腺炎(Ⅱ级)可见中性粒细胞、淋巴细胞、多核巨细胞、上皮样细胞及胶质，其中多核巨细胞及上皮样细胞为亚甲炎特征性细胞学改变非典型病变或滤泡性病变(Ⅲ级)涂片内细胞稀疏，以拥挤的滤泡细胞排列成微滤泡或小梁状结构；大部分细胞排列成形态学良性的片段，仅见少量细胞核淡然，核沟，核膜轻度不规则滤泡性肿瘤(Ⅳ级)涂片内见多量滤泡上皮细胞呈微滤泡样结构，有时可见嗜酸性滤泡上皮细胞，细胞核可有轻度异型可疑恶性肿瘤(Ⅴ级)可疑乳头状癌，可疑髓样癌，可疑转移性癌等等乳头状癌(Ⅵ级)滤泡上皮细胞核呈毛玻璃样、有纵行核沟及核内包涵体，上皮细胞有时呈乳头状排列，可见小核仁

2.2 FNAC检查结果与病理诊断结果分析 甲状腺结节细针穿刺后行手术患者，术后病理诊断良性128例，其中11例术前倾向恶性肿瘤，其余术前均提示倾向良性病变，诊断符合率为91.40%；术后病理诊断乳头状癌，其中46例术前诊断倾向乳头状癌，10例术前FNAC诊断恶性可能，建议术中冷冻，4例FNAC诊断良性病变，诊断符合率为92.22%例；术前诊断恶性可能，建议术中冷冻，诊断符合率为100%。FNAC误、漏诊原因分析见表2、3。

表2 11例细针穿刺细胞学误诊患者病理学与细胞学结果对比

表3 4例漏诊患者病理学与细胞学结果对比

2.3 FNAC检查与病理诊断HE染色对比 本组11例FNAC检查提示恶性者，绝大部分细针穿刺标本中可见细胞排列拥挤，呈多级乳头状分支，可见核沟，部分细胞漩涡样排列呈甲状腺乳头状癌特点(图1)，而术后病理组织诊断良性，即结节性甲状腺肿伴乳头状增生活跃(图2)；穿刺不佳，涂片厚染色深，多量红细胞遮盖滤泡上皮细胞，细胞核特征不清晰(图3、4)，导致镜下观察困难而漏诊。

3 讨论

近年随着影像诊断技术的不断发展，影像学检查大大提高了甲状腺结节诊断的准确率[2]，甲状腺结节发生率较高，其中甲状腺乳头状癌是临床最常见的恶性结节，可发生于任何年龄段[3-4]，一般单发，女性居多。目前认为B超引导下的FNAC检查是判断甲状腺良恶性病变最有价值、最可靠的诊断方法。国内文献报道，甲状腺FNAC的诊断符合率为89.7%[5]，临床诊断符合率较高，对指导临床甲状腺结节诊断、鉴别诊断及治疗具有十分重要的价值，被称作甲状腺结节诊断的金标准。本组实验诊断符合率为92.22%，与相关文献报道结果基本一致。

但是，B超引导下甲状腺FNAC检查也存在一定的局限性，毕竟FNAC诊断观察范围仅限于细胞学形态，无法参照细胞周围组织结构，因此不能完全等同于组织学检查，有时导致部分患者出现漏诊与误诊现象，本组术后病理诊断与术前FNAC诊断符合者共179例，诊断不符者15例。其原因如下：(1)FNAC乳头状癌细胞学特点(如细胞核可见核仁、核沟及核内包涵体，有时细胞呈乳头状排列)可见于多种良性病变。在甲状腺病变中可出现乳头状改变包括有结节性甲状腺肿、淋巴细胞性甲状炎、嗜酸性细胞腺瘤、滤泡型腺瘤、甲亢、乳头状癌和髓样癌等[6]，可出现核沟及核内包涵体的病变包括多种甲状腺肿瘤、非肿瘤性病变，甚至组织细胞也可出现等[7]。可伴有部分细胞异型如不典型腺瘤。部分良性病变的局灶性不典型表现，如结节性甲状腺肿(腺瘤型)可伴有乳头状增生活跃等[6]。本组中病理诊断良性而FNAC检查提示恶性者11例，绝大部分为FNAC检测标本中见到部分细胞呈甲状腺乳头状癌特点，尤其是伴有纤维血管轴心及多级乳头分支的甲状腺乳头状增生，故而易误诊；(2)甲状腺FNAC诊断准确率也与超声结节径限有关。现在高频超声可以探测出直径2 mm以内的结节，因此明显增加了甲状腺结节的患病人数，同时也增加了细针穿刺技术操作的难度。Kim等[8]将超声诊断最大结节径限分为3组(<5 mm、5～10 mm、>10 mm)，研究发现，超声所见最大结节径限越小，穿刺准确率及敏感性就越低，而特异性无明显差异。说明超声结节径限越小，FNAC诊断误诊良性患者就越多。本组中误诊良性的5例患者中，有2例术后病理诊断为微小乳头状癌(即肿瘤直径≤1 cm，分别为5 mm及8 mm)，而且均伴有结节性甲状腺肿等良性病变，漏诊可能与此有关；我院在超声引导下的细针穿刺甲状腺肿瘤直径绝大多数≤1 cm；(3)甲状腺细针穿刺部位的选择也与诊断准确率相关。《中国甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊断治疗指南》中建议超声直径>1 cm的结节应进一步检查，以评估结节的性质；对于直径<1 cm者，若超声检查可疑征像或曾有甲状腺癌家族史及头颈部放射治疗史者，也应进行评估[9]。有报道甲状腺结节直径<1 cm的有相当一部分为恶性，建议结节直径<1 cm的低回声、实性结节也应作FNAC诊断。因此，如果只对超声检查提示最大结节进行穿刺，有可能会漏诊恶性结节。(4)穿刺不佳，涂片厚染色深，多量红细胞遮盖滤泡上皮细胞，导致镜下观察困难、细胞核特征不清晰，本组1例乳头状癌因此漏诊。

图1 术前FNAC涂片：细胞排列拥挤，呈多级乳头状分支，可见核沟，部分细胞呈漩涡样排列 图2 术后病理切片：结节性甲状腺肿伴乳头状增生活跃 图3 术前穿刺不佳，涂片厚染色深，多量红细胞遮盖滤泡上皮细胞，细胞核特征不清晰 图4 术后病理切片：甲状腺乳头状癌

由于B超引导下甲状腺细针穿刺对鉴别甲状腺疾病良恶性方面仍存在一定的局限，许多学者提出了一些能提高甲状腺FNAC诊断准确率的方法：如建议多点穿刺，引入细胞形态定量的一些参数如细针穿刺标本中滤泡上皮细胞核的直径等)与HE涂片定性诊断相结合，将免疫组化(如Galectin 3、VEGF-C等)与FNAC诊断相结合，检测穿刺标本中BRAF基因突变等[10]，目前本院也在行BRAF基因突变检测，与FNAC诊断及术后病理诊断对照，效果良好。但目前B超引导下甲状腺FNAC诊断仍被公认是术前鉴别甲状腺良恶性病变最敏感、准确率及特异性最高的方法。

超声引导下的甲状腺FNAC检查对甲状腺术前良恶性病变的诊断，尤其对乳头状癌病变有一定的漏诊率和误诊率，存在一定的局限性。随着研究的不断深入，基因学及免疫组化可协助诊断，以便更好地提高甲状腺FNAC诊断水平。

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甘肃省卫生行业计划管理项目(GWGL2014-39)

甘肃省肿瘤医院病理诊断中心，兰州 730050

刘 芳，女，副主任医师。E-mail: fangliu929@126.com 何 欣，女，主治医师，通讯作者。E-mail: hexin2250739@163.com

时间：2017-8-20 15:27 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170820.1527.023.html

R 33

A

1001-7399(2017)08-0922-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.08.023

接受日期：2017-04-16