希特林缺陷致新生儿肝内胆汁淤积症患儿血生化及预后观察

白欣立 王小康 杨亭亭 陈源 李英超 时红蕾

·论著·

希特林缺陷致新生儿肝内胆汁淤积症患儿血生化及预后观察

白欣立 王小康 杨亭亭 陈源 李英超 时红蕾

目的探讨希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症(neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency,NICCD)患儿的血生化检查特点,治疗方法与预后。方法2014年6月至2016年6月确诊的3例NICCD患儿血生化检查，诊治经过及预后追踪观察至1岁。结果患儿血清天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)及丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase ,ALT)均升高,且以AST明显升高为主。患儿空腹血糖均明显降低，甲胎蛋白均明显升高。给予熊去氧胆酸，脂溶性维生素，无乳糖并中链脂肪酸奶粉,治疗效果良好，随访至1岁时肝功能均恢复正常。结论临床中发现胆汁淤积的婴儿，同时伴有血糖低，甲胎蛋白明显升高，转氨酶升高，且以AST升高为主，对早期诊断NICCD有重要意义，应行SLC25A13基因检测。NICCD经适当治疗，预后良好。

新生儿肝内胆汁淤积症；希特林缺陷；血生化；预后

Ohura等[1]在日本新生儿代谢筛查异常的肝内胆汁淤积症患儿中发现存在SLC25A13基因突变，并将其命名为Citrin缺陷致新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)，同时发现有些曾出现过NICCD症状的患儿在症状消失后的数年或数十年之后又出现严重的成年起病Ⅱ型瓜氨酸血症(CTLN2)表现。NICCD是一种以婴儿期黄疸、肝功能障碍以及肝脏脂肪变性为主要表现的常染色体隐性遗传病。临床特征包括：肝内胆汁淤积，瓜氨酸血症及半乳糖血症，易被误诊为新生儿肝炎，先天性胆道闭锁，酪氨酸血症等。NICCD患儿多在1岁左右自然缓解，而CTLN2患者发病后却呈快速进展。日本学者对75例NICCD患者研究显示：73例观察至1岁时症状缓解；2例发展成肝衰竭而于1岁前行肝移植；1例16岁时成为CTLN2[2]。因此，不是所有NICCD都预后良好。本文对治疗的3例NICCD患儿血生化，治疗过程及预后观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集河北医科大学第二医院儿科2014年6月至2016年6月收治的 NICCD患儿3例，患儿均为初治病例。本研究获得河北医科大学第二医院伦理委员会批准。患儿家属均填写知情同意书。NICCD诊断标准：通过基因SLC25A13 突变分析确诊(2例患儿均在其各自2条等位基因检测出SLC25A13基因突变)。3例患儿各种病毒(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、EBV、CMV、HSV)检查阴性;血、尿细菌培养阴性；弓形虫抗体，梅毒螺旋体抗体阴性。排除先天性胆总管囊肿及胆道闭锁所致的胆汁淤积症。

1.2 方法

1.2.1 生化指标检测:所有患儿空腹抽取静脉血，生化实验室检查在OLMPUSAU2400全自动生化检测仪上完成。检测总胆红素(TBIL)，直接胆红素(DBIL)，间接胆红素(IBIL)，丙氨酸氨基转移酶(ALT),天门冬氨酸氨基转移酶(AST),γ谷氨酰转移酶(GGT)，总胆汁酸(TBA),空腹血糖(Glu)。

1.2.2 甲胎蛋白检测：抽取静脉血，应用丰华Ⅰ型时间分辨荧光免疫分析系统及配套试剂进行时间分辨荧光免疫分析法(TRFIA)检测。

2 结果

2.1 病例1血生化检测结果 病例1，患儿女，就诊年龄3个月。发现皮肤黄染2个月，平日偶有浅白色大便。查体全身皮肤及巩膜轻度黄染，肝脏肋下2.0 cm，剑下1 cm，质地韧，脾未触及，查血甲胎蛋白>1 210 ng/ml(正常值<10.9 ng/ml)，明显低血糖。ALT、AST升高，以AST升高为主。TBIL、DBIL、GGT、TBA均明显升高。经基因检测突变分析，发现患儿在SLC25A13基因外显子11处存在两个杂合错义突变：c.1064G>A(p.Arg355Gln)及c.1157G>T (p.Gly386Val)，分别来自患儿的父亲和母亲，此外在外显子12处存在一个c.1194A>G(p.Leu398Leu)基因多态，确诊为NICCD。经过复方甘草酸酐，脂溶性维生素，熊去氧胆酸等护肝祛黄，服用无乳糖及富含中链脂肪酸奶粉治疗4周后复查肝功能明显好转，定期复查，患儿于10个月时肝功能恢复正常。见表1。

表1 病例1血生化检测结果

2.2 病例2血生化检测结果 病例2，患儿男，就诊年龄3个月。发现皮肤黄染40 d。查体全身皮肤及巩膜轻度黄染，肝脏右肋下1.0 cm可触及，质中，脾未触及，查血甲胎蛋白>1 210 ng/ml(正常值<10.9 ng/ml),明显低血糖。ALT、AST升高，并以AST升高为主。TBIL、DBIL、GGT、TBA均明显升高。经基因突变分析，发现患儿在SLC25A13基因存在杂合突变，外显子11处存在一个无义突变c.1078C>T(p.Arg360Term)，内含子4处存在一个基因多态c.IVS4+6A>G (rs6957975 )，后者与希特林蛋白缺乏症相关[3]。治疗后定期复查，患儿于10个月时肝功能恢复正常。见表2。

表2 病例2血生化检测结果

2.3 病例3血生化检测结果 病例3，患儿女，就诊年龄8个月。发现皮肤黄染7个月。查体全身皮肤及巩膜轻度黄染，肝脏右肋下3.0 cm可触及，质中，脾未触及，查血甲胎蛋白>1 210 ng/ml(正常值<10.9 ng/ml),有明显的低血糖。ALT、AST升高，并以AST升高为主。TBIL、DBIL、GGT、TBA均明显升高。经基因突变分析，发现患儿在SLC25A13基因存在杂合突变，外显子9处存在一个移码突变c.851_854delGTAT(p.Met284fs)，内含子6处存在一个突变g.IVS6+5G>A。患儿于11个月时肝功能恢复正常。但甲胎蛋白仍33 ng/ml,14个月复查甲胎蛋白为6 ng/ml，恢复正常。见表3。

表3 病例3血生化检测结果

3 讨论

NICCD是由SLC25A13基因突变引起的一种常染色体隐性遗传性疾病。 SLC25A13基因处于染色体7q21.3，编码Citrin蛋白。Citrin蛋白是位于线粒体内膜的一种钙联合性天冬/谷氨酸载体蛋白，作为肝型天冬/谷氨酸载体蛋白2(AGC2)，参与了糖的有氧代谢和核苷酸合成，尤其在尿素循环及NADH转运中发挥作用。Citrin蛋白功能缺失时，肝细胞线粒体产出的门冬氨酸不能及时转至胞质进行尿素循环，导致胞质依靠其他途径生成门冬氨酸以完成尿素循环，在此过程伴随着NADH的产生。NADH在肝细胞内不断聚集是NICCD发病的关键因素，而过量碳水化合物摄入会经糖酵解产生大量的NADH，加重病情[4]。目前的文献报道患儿主要来自日本及中国[5-7]，欧美很少报道。

NICCD发病机制推测：首先，本病苹果酸穿梭受累，NADH在胞浆大量积聚，造成以下后果：(1)乳酸等还原性物质的糖异生过程受阻，并由此导致低血糖和高乳酸血症等生化异常。(2)激活柠檬酸-苹果酸穿梭系统，柠檬酸转运出线粒体后在胞浆被其裂解酶分解产生大量乙酰辅酶A，进而合成脂肪酸和脂肪，NICCD患儿出现肝大、脂肪肝、高游离脂肪酸和高脂血症等表现。(3)抑制半乳糖代谢酶UDP-葡萄糖-4-表位酶的活性，导致血半乳糖、半乳糖醇增高，甚至白内障等半乳糖血症表现。胞浆中NADH堆积是本病发生的主要因素。同时，Citrin缺陷时，胞浆中的天冬氨酸不足，天冬氨酸是蛋白质的合成原料，并通过与瓜氨酸合成精氨酸代琥珀酸而参与尿素的合成，导致NICCD患者有低蛋白血症和瓜氨酸血症等表现[8,9]。

本研究中，3例均有明显的低血糖，甲胎蛋白明显增高。ALT、AST升高，并以AST升高为主。TBIL、DBIL、GGT、TBA均明显升高，提示肝脏有严重淤胆。支持郭红梅等[10]的结果。经过复方甘草酸酐，脂溶性维生素，熊去氧胆酸护肝祛黄，服用含中链脂肪酸奶粉治疗，3例均预后良好，11个月时肝功能均恢复正常。

NICCD的及时诊断是目前临床的一大挑战，目前本病还没有公认的生化和临床诊断规范,主要依靠基因检测确诊。本组病例提示，临床中如发现胆汁淤积的小婴儿，同时伴有血糖低，甲胎蛋白明显增高，转氨酶升高以AST为主，对早期诊断NICCD有重要意义。应进一步进行基因检测，尽早明确诊断。

NICCD发病过程的关键环节是胆汁淤积导致脂溶性维生素和脂肪酸肠道吸收不良，胆汁淤积时可口服熊去氧胆酸，有出血倾向的患者应给予维生素K1治疗。应减少饮食中的长链脂肪酸，代之以吸收不依赖胆汁的中链脂肪酸，同时注意补充脂溶性维生素。乳糖也会加重肝脏负担，应减少半乳糖摄人。碳水化合物(如葡萄糖、果糖、米饭、面包等食物)的代谢产生大量NADH，碳水化合物的过量摄人对NICCD患儿有一定危险性。低碳水化合物、高蛋白、高脂肪饮食对于患儿有益。有研究表明，不应限制或纠正其嗜食富含高脂、高蛋白而厌食谷类的饮食倾向[11]。患者在儿童期和青春期有神经性畏食、易疲劳、生活质量受损等情况，可在饮食干预后好转[12]。经恰当治疗，NICCD症状大多数在1岁内逐渐消失，但个别患儿需肝脏移植，部分患者因肝衰竭或合并严重感染而死亡，还有部分患儿在青春期或成人期发展成CTLN2。

1 Ohura T,Kobayashi K,Tazawa Y,et al.Neonatal presentation of adult-onset typeⅡcitrullinemia.Human Genet,2001,108:87-90.

2 Ohura T,Kobayashi K,Tazawa Y.Clinical pictures of 75 patients with neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency (NICCD).Journal of Inherited Metabolic Disease,2007,30:139-144.

3 Chen R,Wang XH,Fu HY,et al.Different regional distribution of SLC25A13 mutations in Chinese patients with neonatal intrahepatic cholestasis.World J Gastroenntterol,2013,19:4545-4551.

4 俞蕙,葛艳玲.Citrin缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症.中华实用儿科临床杂志，2014,22:1064-1068.

5 熊小丽,鄢素琪,丁艳,等.湖北地区 Citrin 缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症临床研究.中华实用儿科临床杂志,2015,14:1064-1068.

6 肖长雪,李中跃.Citrin缺陷致新生儿肝内胆汁淤积症29例临床分析及疗效随访.中华实用儿科临床杂志,2016,31:518-521.

7 白欣立,张亚男,王小康,等.Citrin 缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症患儿SLC25A13基因突变分析.中国儿童保健杂志,2017,25:117-120.

8 刘晶莹,苗静琨,花媛媛,等.Citrin蛋白缺乏致新生儿肝内胆汁淤积症：更新的认识.临床儿科杂志,2016,34:949-953.

9 张馨怡.Citrin缺陷致新生儿肝内胆汁淤积症的研究进展.国际儿科学杂志，2016,43：884-887.

10 郭红梅,李玫,郑必霞.6例citrin缺陷导致新生儿肝内胆汁淤积症的临床特点及基因分析.胃肠病学和肝病学杂志,2015,24:45-48.

11 Saheki T,Kobayashi K,Terashim M,et al.Reduced carbohydrate intake in Citrin-deficiency subjects.J Inherit Metab,2008,31:386-394.

12 Nagaska H,Okana Y,Tsukahara H,et al.Sustaining hypercitrullinemia,hypercholesterolemia and augmented oxidative stress in Japanese children with aspartate/glutamate carrier isoform 2-citrin-deficiency even during the silent period.Mol Genet Metab,2009,97:21-26.

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院儿科(白欣立、王小康、杨亭亭、陈源、时红蕾)，小儿外科(李英超)

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.028

R 722.15

A

1002-7386(2017)19-2980-03

2017-05-18)