老年脑卒中患者的康复特点

尹 昱 范莎莎 吕艳玲 贾子善 赵振彪 槐雅萍 闫彦宁 黄明威

(河北省人民医院康复科，河北 石家庄 050051)

老年脑卒中患者的康复特点

尹 昱 范莎莎1吕艳玲 贾子善2赵振彪 槐雅萍 闫彦宁 黄明威

(河北省人民医院康复科，河北 石家庄 050051)

目的通过比较老年与非老年脑卒中患者在日常活动、康复治疗过程及康复疗效上的差异，分析老年脑卒中患者的康复特点。方法选取80例脑卒中患者，根据年龄分为老年组(n=40)和非老年组(n=40)。所有患者均进行常规康复治疗，1次/d，每次40 min，每周治疗5 d，连续治疗4 w。在治疗前及治疗4 w后采用Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)、Barthel指数(BI)及基本动作评定量表(ABMS)对两组患者进行功能评估。在治疗期间通过自制的患者日常活动调查表对各患者进行日常活动情况的调查。结果与非老年组相比，老年组患者每日总活动时间及主动活动时间明显缩短(P<0.05)；被动+主动辅助活动时间显著延长(P<0.05)；康复积极性及配合度明显降低(P<0.05)；家属对患者康复的期望值也明显低于非老年组(P<0.05)。治疗前，两组患者FMA及BI评分均无显著差异(P>0.05)，ABMS评分非老年组明显高于老年组(P<0.05)；治疗4 w后，两组患者各项指标得分均较治疗前有显著提高(P<0.05)，而老年组BI和ABMS得分均显著低于非老年组(P<0.05)，但FMA评分两组比较无统计学差异(P>0.05)。结论老年脑卒中患者每日总活动时间少、主动活动时间少、被动及主动辅助活动时间长、康复积极性及配合度不高、家属对老年患者的康复期望值较低，可能是影响老年脑卒中患者康复疗效的主要原因。

脑卒中；康复特点

循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法〔1〕。但从整体来看，与年轻患者相比，老年脑卒中患者的预后较差，而且即使调整了脑卒中危险因素及并发症等基线因素，这种差异仍然存在〔2〕。高龄、脑卒中严重程度、脑卒中病史、文化程度、认知功能及病前功能状况等为目前较肯定的影响老年脑卒中患者功能预后的因素，但从治疗角度来探讨影响其功能预后的报道并不多见。本文着重从康复治疗过程及住院期间患者日常活动情况方面，分析影响老年脑卒中患者功能恢复的因素，并总结老年脑卒中患者的康复特点，进而寻找出更加适合老年脑卒中患者且能够提高其康复效果的新的治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年3月至2013年1月在河北省人民医院康复科进行康复治疗，且符合上述标准的脑卒中患者80例，按年龄分为老年组40例，非老年组40例。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊；②初发前循环脑卒中，病程在≤2个月以内；③生命体征平稳，格拉斯哥昏迷量表评分>8分；④有肢体运动功能障碍，Fugl-Meyer运动功能积分<85分；⑤日常活动能力(ADL)不能完全自理，Barthel指数(BI)评分≤60分。排除标准：①心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能障碍；②严重的肌肉骨关节及感觉功能障碍；③重度精神、心理、视觉及听理解障碍；④既往痴呆病史。两组患者性别、病程、病变侧别及神经功能缺损程度无显著差异(P>0.05)，发病类型、简易精神状态检查量表(MMSE)得分及受教育年限有统计学差异(P<0.05)，见表1。

1.2治疗方法 两组患者康复治疗主要采用以神经生理学疗法(如Bobath技术、Brunnstrom技术及PNF技术等)为主的常规康复治疗技术。具体内容包括：①正确的体位摆放；②床上由仰卧位到侧卧位的翻身训练、屈髋屈膝训练、下肢伸展刺激股四头肌收缩训练、桥式运动及髋内收内旋骨盆前倾(夹腿运动)训练；③患侧肢体各关节的被动活动以及痉挛肌肉的牵伸训练；④卧位起坐训练、坐位平衡、患侧上肢负重及轮椅与床之间的转移训练；⑤坐-站转换、站位平衡、患侧下肢负重及重心转移训练；⑥行走、上下楼梯及改善步态训练。⑦日常生活活动能力和上肢精细活动功能训练：包括进餐、穿脱衣服等，手的灵活性、协调性和精细动作练习。康复治疗师每日以一对一方式训练1次，每次40 min，5次/w，连续治疗4 w。此外，根据患者情况给予低、中频脉冲电治疗、起立平台、机器人辅助训练疗法、有氧训练、减重支持系统训练、电子生物反馈、虚拟现实等辅助训练，所有患者均给予针灸疗法。

表1 两组患者一般资料比较(±s,n=40)

与非老年组比较:1)P<0.05

1.3评估方法 两组患者均于入组时及治疗4 w后进行功能评定，采用盲法，由专人评定。运动功能采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)进行评定，ADL采用BI进行评定，基本动作采用基本动作评定量表(ABMS)进行评定。采用自制的患者日常活动调查表对各患者进行日常活动情况的调查。该调查表内容包括患者在治疗期间的训练时间、项目及方式，在非治疗期间自主练习的时间、项目和方式，患者的积极性及配合度，家属对患者康复的期望值等。其中患者在治疗过程中所表现的积极性和配合度，由治疗师根据自己的感受，对其进行评分；家属对患者康复的期望值进行评分，满分10分，0分表示最差，10分表示最好。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组患者日活动时间比较 老年组患者每日总活动时间、在治疗室总活动时间、在治疗室主动活动时间以及在治疗室外自主活动时间均明显短于非老年组(P<0.05)；而被动及主动辅助活动时间显著长于非老年组(P<0.05)，见表2。

表2 两组日活动时间比较(±s,n=40)

与非老年组比较：1)P<0.05，下表同

2.2两组治疗积极性、配合度及家属的期望值比较 老年组康复积极性及配合度明显低于非老年组(P<0.05)，老年组家属对患者康复的期望值也明显低于非老年组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗积极性、配合度及家属对患者

2.3两组治疗前后FMA运动功能评分比较 两组患者治疗前FMA运动功能评分无显著差异(P>0.05)；治疗4 w后的评分均显著高于各组治疗前(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4两组治疗前后BI评分比较 两组患者治疗前BI评分无明显差别；治疗4 w后，两组BI评分较各组治疗前均有明显改善(P<0.05)，且非老年组BI评分明显高于老年组(P<0.05)，见表4。

2.5两组治疗前后ABMS评分比较 治疗前，非老年组患者ABMS得分明显高于老年组(P<0.05)；治疗4 w后，两组患者ABMS积分较各组治疗前均有明显改善(P<0.05)，但老年组得分仍显著低于非老年组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前、后FMA、BI及ABMS

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与非老年组同期比较：2)P<0.05

3 讨 论

康复干预可以明显改善脑卒中患者的功能状况，对于减轻患者的残疾程度，预防并发症和提高其生存质量起到了积极的作用〔3〕。本研究中，经过4 w系统的康复治疗，两组脑卒中患者运动功能以及日常生活活动能力均较治疗前显著提高，但老年组日常生活活动能力却明显低于较年轻患者。其原因可能源于多方面的影响，其中老年组患者MMSE评分及受教育年限均较非老年组低，而高龄、认知功能及文化程度是目前已知的影响卒中患者功能预后的较肯定的因素。除此之外，通过观察分析，在康复过程及日常生活中我们还发现了其他一些影响老年患者恢复的不良因素。

首先，在不使用扶手等辅助器具的情况下，从仰卧位翻身到侧卧位、从卧位坐起、坐位保持及坐站转换等基本动作，需要躯干及肢体具有一定的力量及平衡能力，尤其对于非受损一侧的功能代偿能力要求较高。而肌力在20岁之后即随年龄的增大逐渐下降，年龄越大下降速度会越快，且随着卧床时间的延长，废用性肌肉萎缩程度的加重，老年患者健侧代偿能力将会更差。Hashimoto等〔4〕研究已经证实早期患者基本动作的完成情况是预测脑卒中后患者功能恢复的一个重要因素，其早期ABMS得分与康复4 w后的日常生活活动能力呈明显正相关。本研究也显示，治疗前基本动作情况较差的老年组患者，在治疗4 w后，其BI评分也明显低于非老年患者。

其次，通过对患者日常活动情况的调查统计，我们发现老年患者在康复治疗的过程中，能够独立完成的活动非常有限，多数情况下要在治疗师的引导及帮助下完成。在日常生活中，由于家属的过度照顾及患者的依赖心理，使得患者本能够通过自己的努力完成的动作也交由了照顾者全权负责。而非老年组患者，由于恢复的愿望较强烈，对自己及以后的生活质量有较高的期望，所以无论是在康复过程中还是在日常生活中更愿意尽自己最大的努力尝试自己独立完成各项活动，其主动活动占主要地位。有研究显示与被动运动相比，患肢主动运动能产生更为丰富的离心及向心冲动，对活跃局部新陈代谢、维持肢体的正常解剖结构、促进神经恢复有更大的作用〔5〕。严翎等〔6〕通过研究表明，主动训练的程度越高，患者生活质量的提高和患肢感觉运动功能的恢复越好。

第三，Kwakkel等〔7〕通过一项Meta分析表明，增加康复治疗时间可以明显提高患者的ADL能力。本研究中，通过观察计算我们发现，与非老年组患者相比，老年组患者在治疗室的治疗时间较短，治疗结束后患者普遍有疲劳感，表现为继续活动的不配合及厌倦感，且体力恢复较慢，除治疗时间外，大部分时间均处于休息状态，自主活动较少。而非老年组患者大多数会相互交流康复经验，取长补短，听取不同治疗师的意见，并且在家属或护工的监护下，积极主动的进行自我康复锻炼，总活动时间明显多于非老年组。

再者，由于老年患者认知及执行能力不同程度的下降，在康复治疗过程中，治疗师向其沟通解释的时间较长，老年组患者做动作的速度较慢、重复的次数较少。所做辅助器械中，老年患者以偏被动的低、中频脉冲电治疗、起立平台、下肢机器人及电子生物反馈疗法为主，而较年轻患者则以减重支持系统训练、有氧训练及虚拟现实等偏主动的项目为主。这说明与非老年患者相比，老年患者的治疗强度明显偏低。目前虽没有统一的有关康复强度或持续时间的准则，但Chen等〔8〕通过分析大量相关文献表明，康复治疗的强度与患者功能的恢复呈正相关，而与患者的死亡率呈负相关。Kwakkel等〔9〕通过临床随机对照研究也表明，在增加康复治疗的强度后，下肢的行走能力明显好转。2011版中国脑卒中康复治疗指南〔1〕中也推荐，在考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况下，在条件许可的情况下，适当增加训练强度对患者的功能恢复是有益的。因此，我们应在老年患者体力能够耐受的情况下，尽量为其设计些简单易完成的活动，增加主动训练的时间，提高治疗的强度。

最后，从评定方法上来讲，Fugl-Meyer评价法是瑞典学者Fugl-Meyer 根据Brunnstrom的观点设计的定量化的评价法，其运动功能部分(Fugl-Meyer运动功能评分法)是目前评定脑卒中偏瘫患者运动功能时使用最多的方法。其评估重点在协同运动和分离运动〔10〕，对于肌肉力量、耐力等方面涉及的很少。所以即使Fugl-Meyer运动功能得分有明显的进步，Brunnstrom级别有了显著提高，但其对于实际的应用程度仍是未知的。这也提示过度强调运动模式及恢复级别的神经生理学疗法可能对于老年患者并不是很适用。另一方面BI评定的是患者整体功能，综合运用能力的提高，其涉及运动控制、感觉整合、健侧代偿、认知判断等多方面〔11〕，故其分值的提高比单纯FMA运动功能评分的提高难度要大。而随着年龄的增长无论是感觉认知，还是肌力耐力等均会下降，所以对于老年患者综合能力的提升更加困难。因此，老年患者肢体功能的部分提高并不一定会伴随着相应程度的能力的提高。

综上所述，与非老年脑卒中患者相比，老年患者日常生活活动能力恢复普遍较差。虽然我们从老年患者自身生理条件、康复治疗过程、日常生活活动和心理情绪上找到了许多的影响其功能恢复的因素。但本研究尚存在许多不足之处，如许多项目的评分依赖于治疗师的主观感受，并无明确的评分标准；许多活动中患者自己完成比例，主动用力程度无法量化。所以，我们会进一步改进目前的调查方法，争取能够留下患者治疗时的视频材料，以便反复比对、分析，找到更加详细的影响老年患者康复的因素，对因施治，以便达到更好的康复效果。

1张 通.中国脑卒中康复治疗指南〔J〕.中国康复理论与实践，2012；1(4)：301-18.

2Pinter M，Brainin M.Rehabilitation after stroke in older people〔J〕.Maturitas，2012；71(2)：104-8.

3倪朝民.脑卒中的康复研究〔J〕.中国康复医学杂志，2005；20(1)：3.

4Hashimoto K，Higuchi K，Nakayama Y，etal.Ability for basic movement as an early predictor of functioning related to activities of daily living in stroke patients〔J〕.Neurorehabil Neural Repair，2007；21(1)：353-7.

5杨 坚，乔 蕾，朱 琪，等.个体化主动康复对脑卒中偏瘫患者运动功能和日常生活活动能力的影响〔J〕.中国康复医学杂志，2007；22(6)：514-7.

6严 翎，梁月香，步红兵.脑卒中患者主动训练程度对康复效果的影响〔J〕.现代医药卫生，2005；21(24)：3379.

7Kwakkel G，van Peppen R，Wagenaar R，etal.Effects of augmented exercise therapy time after stroke：a meta-analysis〔J〕.Stroke，2004；35(11)：2529-39.

8Chen CC，Heinemann AW.Functional gains and therapy intensity during subacute rehabilitation：a study of 20 facilities〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2002；83(11)：1514-23.

9Kwakkel G，Wagenaar RC.Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke：a randomized trial〔J〕.Lancet，1999；354(9174)：191-6.

10Gladstone DJ，Danells CJ.The Fugl-Meyer assessment of motor re-covery after stroke：a critical review of its measurement properties〔J〕.Neurorehabil Neural Repair，2002；16(3)：232-40.

11邹 智，张 英.镜像治疗结合任务导向性训练对脑卒中患者上肢功能的影响〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2011；33(9)：693-6.

〔2015-09-01修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

河北省卫生厅重点科技研究计划项目(No.20120008)

贾子善(1963-)，男，博士，教授，主要从事脑卒中康复、老年康复研究。

尹 昱(1976-)，女，博士，副主任医师，主要从事脑卒中康复、老年康复、认知康复研究。

R493；R743.3

A

1005-9202(2017)16-3981-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.033

1 山西大医院康复科 2 中国人民解放军总医院