HHHFNC治疗新生儿Ⅰ型呼吸衰竭疗效观察

王 凤，郑晓燕，刘卫鹏，屈素清

(中国人民解放军海军总医院儿科，北京 100048)

HHHFNC治疗新生儿Ⅰ型呼吸衰竭疗效观察

王 凤，郑晓燕，刘卫鹏，屈素清

(中国人民解放军海军总医院儿科，北京 100048)

目的观察加温湿化经鼻导管高流量通气(HHHFNC)治疗新生儿Ⅰ型呼吸衰竭的疗效。方法将2014年10月至2016年5月中国人民解放军海军总医院收治的82例Ⅰ型呼吸衰竭新生儿按随机排列表法分成HHHFNC组40例和经鼻持续气道正压通气(nCPAP)组42例。比较两组通气后1h和24h血气分析指标、变更有创通气率、并发症发生率。结果HHHFNC组1h、24hPaCO2较nCPAP组低，差异均有统计学意义(t值分别为2.656、3.141，均P<0.05)。HHHFNC组患儿喂养不耐受(χ2=4.518，P=0.033)、鼻部压疮发生率明显低于nCPAP组(Fisher精确P=0.009)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。HHHFNC组患儿无气漏症病例，而nCPAP组气胸发生率为9.5%，均为足月儿，在足月儿中发生率达33.3%。结论与nCPAP相比较时，HHHFNC在治疗Ⅰ型新生儿呼吸衰竭时虽然氧合及远期并发症无统计学差异，但可减少二氧化碳潴留，对于早产儿可减少鼻部压疮及喂养不耐受的发生，可能减少足月儿气漏伤的发生。故在各类疾病导致的Ⅰ型呼吸衰竭中，HHHFNC可能成为替代nCPAP的有效无创通气方法之一。

加温湿化经鼻导管高流量通气；经鼻持续气道正压通气；呼吸衰竭；新生儿

新生儿由于肺部发育不成熟，一些围产期的病因如早产儿肺表面活性物质不足、感染、肺液吸收不完全、胎粪吸入等原因导致肺功能不全，易并发呼吸衰竭，病死率高达24.19%[1]。气管插管下的有创通气可能导致呼吸机相关性肺炎、气漏伤、慢性支气管肺发育不良、声门下肉芽肿等并发症，提供有效的通气量而减少医源性气道损伤的无创通气方式成为临床研究的方向[2-3]。经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)是最常见的无创通气方式，但存在头部装置需紧密固定，容易导致局部皮肤损伤、二氧化碳潴留及喂养不耐受等缺陷。加温湿化经鼻导管高流量通气(heated humidified high flownasal cannula，HHHFNC)是近年来国际上应用较为广泛的另一种无创呼吸支持模式[4-5]，但多应用于早产儿在呼吸暂停、轻度呼吸窘迫综合征或撤机后过渡治疗，对于足月儿或初治即使用HHHFNC的病例治疗效果评价均少有报道。本研究通过对HHHFNC和nCPAP治疗各种病因导致的新生儿Ⅰ型呼吸衰竭临床疗效的比较，探讨临床上HHHFNC治疗呼吸衰竭的效果及技术安全性，寻求一种更加理想的无创呼吸支持模式。

1资料与方法

1.1研究对象

选择中国人民解放军海军总医院新生儿监护室自2014年10月至2016年5月收治的82例诊断为Ⅰ型呼吸衰竭的新生儿。本研究通过医院医学伦理委员会论证。

纳入标准：①至少有一项呼吸困难的临床表现，如三凹征、呻吟、中心性发绀、难治性的呼吸暂停、活动减少和呼吸频率>60次/min；②动脉氧分压(PaO2)<60mmHg或经皮氧饱和度(SpO2)<80%；③动脉二氧化碳分压(PaCO2)<50mmHg；④家属签署知情同意书。

排除标准：①反复呼吸暂停(24h内>4次)；②休克；③持续肺动脉高压；④肺出血；⑤多脏器功能衰竭；⑥先天性畸形及先天遗传代谢性疾病。

引起入组患儿呼吸衰竭的病因诊断参考《实用新生儿学(第4版)》[6]，其中新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)分度则依据影像学表现：Ⅰ级两肺野普遍透亮度减低，可见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；Ⅱ级可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；Ⅲ级肺野透亮度更加降低，心缘膈缘模糊；Ⅳ级整个肺野白肺。

1.2分组方法

本次有82例入组患儿，按随机排列表法将患儿分成HHHFNC组40例和nCPAP组42例，两组患儿在性别、胎龄、分娩方式、出生体质量、疾病构成比、使用肺表面活性物质(PS)人数、使用咖啡因人数、产前使用激素人数、入组时PaO2及PaCO2水平方面比较差异均无统计学意义，见表1。

Table 1 Comparison of basic clinical data between two groups of neonates[n(%)，±S]

1.3.干预方法

HHHFNC组选用新西兰Fisher-Paykel公司的Optiflow经鼻高流量湿化氧疗系统，气源通过Fisher-Paykel RT329专用加温湿化呼吸回路及鼻导管对患儿进行HHHFNC治疗，根据患儿动态SpO2及动脉血气分析调节所需参数：氧浓度30%～100%，流量2～8L/min。

nCPAP组应用Hamilton Medical Arabella型新生儿无创CPAP呼吸机。根据患儿情况选择大小适当的鼻塞持续正压通气,根据病情逐步调整参数：氧流量初始为8～10L/min,氧浓度30%～100%，压力4～6cmH2O。

1.4观察指标

分别记录两组患儿的住院时间、通气后1h和24h血气分析指标、气管插管率、喂养不耐受发生率、有无压疮、由头颅超声或头颅核磁共振判断脑室周围-脑室内出血及脑室周围白质软化(intraventricular hemorrhage-periventricular leuko￣malacia，IVH-PVL)、胎龄达到36周时评价有无慢性支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、眼底检查明确有无早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)发生率。

无创通气失败改为气管插管、有创通气标准：①治疗过程中呼吸困难症状进行性加重或反复呼吸暂停(24h内>4次)；②心率增快、心率减慢、出现影响血压的频繁心律失常；③血气分析PaO2<50mmHg/血氧饱和度(SaO2)<88%和(或)PaCO2>60mmHg。

喂养不耐受标准包括任意一项以下因素：①严重的腹部膨胀或变色；②肠穿孔征象；③明显血便；④胃潴留量≥间隔喂养2～3次总量的25%～50%；⑤胆汁返流或呕吐；⑥严重的呼吸暂停或心动过缓；⑦严重的心肺功能不全。

鼻部压疮评估标准采用美国国家压疮协会的压疮评估准则[7]，Ⅰ期：鼻部皮肤局部充血潮红；Ⅱ期：鼻部皮肤局部瘀斑、轻度破损；Ⅲ期：皮肤破损较深形成溃疡；Ⅳ期：鼻中隔穿孔。由一位皮肤专科护士在双盲的情况下对所有入组患儿撤机时进行评估。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患儿的治疗效果

两组患儿上机1h、24h后，PaO2、PaCO2值均较上机治疗前有所改善。HHHFNC组1h、24hPaCO2较nCPAP组低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组间1h、24h的PaO2、更改有创通气率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；在重度(Ⅲ～Ⅳ级)NRDS中，HHHFNC组需改气管插管率较nCPAP组高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of therapeutic effect between two groups of neonates(±S)

注：*Ⅲ～Ⅳ级NRDS的HHHFNC组为11例，nCPAP组为12例；a为Fisher精确概率法。

2.2两组患儿的并发症情况

HHHFNC组患儿喂养不耐受、鼻部压疮发生率明显低于nCPAP组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患儿的IVH-PVL、BPD、ROP发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)；HHHFNC组患儿无气漏症病例，而nCPAP组气胸发生率为9.5%，均为足月儿，发生率达33.3%(4/12)，见表3。

表3两组患儿并发症的比较结果[n(%)]

Table 3 Comparison of complications of HHFNC group and NCPAP group[n(%)]

注：*nCPAP组足月儿为12例；a均采用Fisher精确概率法。

3讨论

3.1目前经鼻持续气道正压通气的弊端

当nCPAP被纳入新生儿呼吸窘迫综合征治疗标准方案——气管插管-肺表面活性物质-拔管使用经鼻持续气道正压通气(intubate-surfactant-extubate to CPAP，INSURE)技术中后，大批新生儿得以免去长时间的气管插管、机械通气，从而降低了呼吸机相关性肺炎及慢性支气管肺发育不良发生率[8-9]。但nCPAP都是通过密闭通气环路提供气道压力来增加通气量，此过程中易造成CO2潴留，喂养不耐受等[10]。在nCPAP的治疗过程中，需将鼻塞严密地贴合在患儿的鼻腔中。由于新生儿皮肤薄嫩且血管细小，即便定期松解鼻塞也有可能导致鼻部的皮肤及鼻腔黏膜压迫受损引起压疮，轻者皮肤瘀斑后期可能遗留色素沉着，重者可能导致鼻部皮肤及黏膜出血或坏死、鼻中隔穿孔等[11]。虽然部分型号的nCPAP设备也配备相应的鼻罩以减轻鼻部损伤并发症的发生，但由于影响密闭性及气流压力进而影响通气效果，临床应用效果不佳。

3.2加温湿化经鼻导管高流量通气的作用机制及优势

HHHFNC为经鼻导管提供2～8L/min已充分加温、湿化的气体。加温湿化的气体有利于气道黏膜纤毛的运动，利于分泌物的排除，高流量的气流通过刺激咽喉壁来刺激呼吸中枢；通过增加患儿吸气流速及通气量，减少机体呼吸做功，有利于肺泡复张[12-13]。高流量鼻导管通气产生的压力与流量呈正比，原理是应用高流量的气体产生气道正压,压力与流量有直线关系[14]。因而新生儿张口闭口对压力影响不大，不需做到密闭，仅凭高流量即可提供所需压力维持肺泡开放。

3.3加温湿化经鼻导管高流量通气效果及对机体各系统影响

既往针对HHHFNC临床应用的研究多着眼于早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征，本研究纳入病例包括足月儿及近足月的早产儿，病种扩大至宫内感染性肺炎、羊水吸入综合征、胎粪吸入综合征，结果显示在上述病种导致的新生儿呼吸衰竭治疗过程中，HHHFNC组及nCPAP组患儿经过治疗后，1h及24h的PaO2、PaCO2均较治疗前水平显著改善，提示治疗有效；而PaO2在两组间无明显差异提示二者氧合效果相似。HHHFNC组中PaCO2水平较nCPAP组低，提示其更能改善肺通气功能，减少CO2潴留。在喂养不耐受方面，HHHFNC组发病率较nCPAP组低，从而能缩短患儿静脉营养时间，减少导管相关性继发感染的可能，可尽早开奶促进消化道发育，降低新生儿胆汁淤积及肠道菌群紊乱的发生率[15]。由于HHHFNC组通气时患儿鼻部压力小，鼻部压疮的发生率较nCPAP组明显下降，保护了皮肤及黏膜的完整性，减少了院内感染及医患纠纷的风险。

本研究中HHHFNC组患儿未出现气漏伤，而nCPAP组中发生了4例气胸，其中2例为宫内感染，1例湿肺，1例胎粪吸入综合征，均发生于足月儿(33.3%)。nCPAP出现气胸的原因可能为感染、胎粪、肺液存留，导致肺表面活性物质被消耗，肺泡张力下降、顺应性减低、肺泡间充气不均，而足月儿在无创通气时可有明显人机对抗，无法监测和控制实际肺泡跨壁压力，引起肺泡破裂。HHHFNC改善了患儿通气舒适度，使人机对抗减少，弥补了无创通气时无法监测肺泡扩张程度、可能过度通气导致气漏伤的缺点。

但HHHFNC还是存在不足之处。本研究中虽更改有创通气率在两组间差异无统计学意义，但Ⅲ～Ⅳ级NRDS患儿中有创通气率较nCPAP组高，可能是样本量较少、监测结果不具备统计学意义，也可能是因为在某些情况下，如严重的肺顺应性下降时，提升流速并不能提高理想的气道压力。对于一些体重偏大的患儿，因为气道较宽，即便提高气流的速度，仍有可能达不到所需的压力。另外，高速的气流即便湿化及加温，也还有可能导致鼻腔后壁损伤的可能，同nCPAP一样，不适合于无自主呼吸患儿。如何更好地利用这种通气模式，需要未来总结更多的临床经验。

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[专业责任编辑：艾 婷]

Efficacy of heated humidified high flow nasal cannula for treatment of neonates with type I respiratory failure

WANG Feng, ZHENG Xiao-yan, LIU Wei-peng, QU Su-qing

(DepartmentofPediatric,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy of heated humidified high flow nasal cannula (HHHFNC) for the treatment of neonates with type I respiratory failure.MethodsEighty-two neonates with type I respiratory failure admitted in Navy General Hospital between October 2014 and May 2016 were randomly assigned to two groups according to random table method, HHHFNC group (n=40) and nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) group (n=42). Arterial blood gas analysis indexes at 1h and 24h after ventilation, incidence of changing to invasive ventilation and complications were compared between two groups.ResultsCompared to nCPAP group, PaCO2at 1h and 24h was significantly lower in HHHFNC group (tvalue was 2.656 and 3.141, respectively, bothP<0.05). The incidences of feeding intolerance (χ2=4.518,P=0.033) and nasal pressure sore were significantly lower in HHHFNC group than in nCPAP group (P=0.009) (bothP<0.05). There was no case of frequent hemorrhoid in HHHFNC group. But in nCPAP group the incidence was 9.5% and all of cases were full-term neonates, which occupied 33.3% of neonates.ConclusionAlthough HHHFNC is not statistically different from nCPAP in oxygenation and long-term complications in treatment of type I respiratory failure, it can reduce carbon dioxide retention and the incidence of nasal pressure sore and feeding intolerance as well as full-term frequent hemorrhoid. HHHFNC maybe a substitution of nCPAP for the treatment of neonates with type I respiratory failure induced by different sorts of neonatal disease.

heated humidified high flow nasal cannula (HHHFNC); nasal continuous positive airway pressure (nCPAP); respiratory failure; neonates

2017-01-09

王 凤(1985—)，女，主治医师，主要从事新生儿疾病的临床诊治工作。

屈素清，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.014

R725.6

A

1673-5293(2017)09-1081-03