七氟醚全麻联合超声引导TAP阻滞对卵巢癌根治术患者MACBAR、拔管时间及苏醒期躁动的影响

林诗发，桂茶华

(海南省海口市第三人民医院，海南 海口 571100)

七氟醚全麻联合超声引导TAP阻滞对卵巢癌根治术患者MACBAR、拔管时间及苏醒期躁动的影响

林诗发，桂茶华

(海南省海口市第三人民医院，海南 海口 571100)

目的研究七氟醚全麻联合超声引导腹横肌平面(TAP)阻滞对卵巢癌根治术患者抑制肾上腺素能反应呼气末肺泡内最低有效浓度、拔管时间及苏醒期躁动的影响。方法选取海南省海口市第三人民医院90例行卵巢癌根治术患者，分为研究组和观察组，每组各45例，研究组行七氟醚全麻联合超声引导腹横肌平面阻滞，观察组行七氟醚全麻而不进行阻滞。对比两组麻醉诱导前、切皮前3min的平均动脉压与心率情况；对比两组七氟醚浓度、抑制肾上腺素能反应呼气末肺泡内最低有效浓度、拔管时间及苏醒期躁动发生情况。结果研究组平均七氟醚MACBAR为(1.73±0.24)%，观察组为(4.83±0.38)%，研究组显著低于观察组(t=-2.96，P<0.05)。研究组平均拔管时间为(3.14±0.96)min，观察组为(7.86±1.43)min，研究组显著低于观察组(t=-3.86，P<0.05)，且苏醒期躁动发生率(11.11%)亦显著低于观察组(62.22%)，χ2=7.04，P<0.05。结论七氟醚全麻联合超声引导腹横肌平面阻滞可以减少卵巢癌根治术患者抑制肾上腺素能反应呼气末肺泡内最低有效浓度及拔管时间，且能够降低苏醒期躁动发生率。

七氟醚；腹横肌平面；卵巢癌根治术；神经阻滞

腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞是麻醉先进技术之一，于21世纪初期首次由国外学者提出[1]。研究指出，及时合适的TAP阻滞手段能够明显降低术中麻醉药物的用量，并因有效抑制切皮反应而逐渐发展成全麻及术后镇痛的重要方法，特别是针对不宜进行椎管内麻醉的开腹手术者[2]。抑制肾上腺素能反应呼气末肺泡内最低有效浓度(adrenergic blockade minimal alveolar concentration，MACBAR)是因刺激如抑制切皮等引起的心血管反射的吸入麻醉药物的呼气末浓度，可作为患者吸入麻醉药物的深度的评估指标。因此，现就海南省海口市第三人民医院90例行卵巢癌根治术患者进行探讨，分析七氟醚全麻联合超声引导TAP阻滞对卵巢癌根治术患者MACBAR、拔管时间及苏醒期躁动的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

利用随机选取法选取海南省海口市第三人民医院2013年1月至2016年12月90例行卵巢癌根治术患者，分为观察组及研究组各45例。其中，观察组年龄为38～50岁，平均41.17±4.53岁，体质量为45～68kg，平均57.03±4.93 kg；研究组年龄为35～53岁，平均42.24±4.39岁，体质量为44～65，平均56.31±4.46kg。两组患者年龄及体质量比较均无显著性差异(均P>0.05)，具有比较性。本次研究内容已通过我院医学伦理委员会，且两组患者均自愿签署知情通知书。

1.2病例排除标准

存在心律失常或房室传导阻滞者；伴有严重心血管疾病者；肝肾功能不全者；高血压者；对麻醉药物过敏者；腹壁皮肤受损或感染者；伴有严重精神性疾病，无法进行有效沟通者。

1.3麻醉方法

两组治疗前均进行常规禁饮禁食6h，保持清醒状态进入手术室，均对两组血压、心电图及脉搏血氧饱和度等进行常规检测，并使其静脉通道充分开放。术前通过顺苯阿曲库铵0.15mg/kg、丙泊酚(得普利麻)2.5mg/kg及舒芬太尼0.25μg/kg进行全身麻醉诱导。观察两组失去意识且肌松良好后采取气管插管，利用麻醉机做辅助呼吸处理，并用七氟醚进行维持麻醉情况。同时，采用麻醉气体监测仪对两组呼气末二氧化碳浓度及呼气末七氟醚浓度进行监测，且术中调整呼气末二氧化碳浓度为35～45mmHg。其中，研究组于苏醒状态下采用超声引导下进行TAP阻滞操作，选择腋前线进行入路操作。取其仰卧位，并通过LOGIQ-BOOK系统彩色超声诊断仪[购自通用电气医疗系统(中国)有限公司，型号LOGIQ Book XP PRO]对其肋缘与髂嵴下连线中点腋中线水平进行扫描，并对其腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌进行识别后获得TAP超声影像。之后对其穿刺与周围皮肤进行常规消毒处理，于超声引导下从其平面内进行插针至TAP位置，接着观察针尖在腹横肌平面下方后在其每侧将0.5%罗哌卡因10mL注入，观察组不进行TAP阻滞操作。研究组于阻滞完成后25min进行麻醉诱导处理，所有患者均于气管插管后至手术切皮前稳定呼气末七氟醚浓度不低于25min。并且，两组开腹前无需使用其他镇痛药物。

1.4观察指标

对比两组麻醉诱导前、切皮前3min的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)的变化情况，对比两组七氟醚MACBAR情况，同时比较两组患者平均拔管时间及苏醒期躁动发生率情况。

1.5 MACBAR检测方法

通过序贯法评估两组患者七氟醚MACBAR的变化情况，切皮前3min对两组MAP、HR进行检测3次后均值视为研究的基础值，且患者七氟醚呼出浓度采取4%的浓度。切皮期间若患者出现MAP、HR上升值低于20%时，应降低下一个受试者的呼气末七氟醚浓度0.4%；若高于20%时，应提高下一个受试者的呼气末七氟醚浓度0.4%，直至连续的上下波形形成。并以波形的最后一个浓度值作为研究的平衡点，并于此基础上降低0.1%，按照上述步骤观察下一个受试者，对两组患者每次的呼气末七氟醚的浓度情况进行记录。按照序贯法，依照顺序检测超过5个阳性、阴性反应交替的波形时，视为操作完成。接着按照平衡点后阳性、阴性结果的中点的均数，对其平均呼气末七氟醚浓度进行计算，视为该组的MACBAR值。

1.6统计学方法

2结果

2.1两组麻醉诱导前、切皮前3min的MAP、HR情况对比

两组麻醉诱导前、切皮前3min的MAP、HR对比均无明显差异(均P>0.05)，见表1。

组别 例数(n) 麻醉诱导前 切皮前3min MAP(mmHg)HR(次/min)MAP(mmHg)HR(次/min)观察组4582.04±12.7479.89±8.9373.91±9.4372.91±9.73研究组4580.54±10.9477.66±9.4171.69±5.0370.89±8.03t-0.98-0.83-1.12-1.07P 0.29 0.34 0.12 0.15

2.2两组七氟醚MACBAR情况对比

研究组平均七氟醚MACBAR为(1.73±0.24)%，观察组为(4.83±0.38)%，研究组显著低于观察组(t=-2.96，P<0.05)。

2.3两组平均拔管时间及苏醒期躁动发生率情况对比

研究组平均拔管时间为(3.14±0.96)min，观察组为(7.86±1.43)min，研究组显著低于观察组(P<0.05)，且苏醒期躁动发生率(11.11%)亦显著低于观察组(62.22%)(P<0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of average extubation time and incidence rate of agitation between two groups[±S, n(%)]

3讨论

3.1疼痛应激反应的特点及影响

疼痛应激促使机体肾上腺素皮质激素释放大量的激素分泌物，引起机体MAP提高，HR上升，最终引起心脏后负荷提高。虽然应激反应具有一定的保护性及防御性，然而若此类反应维持过长时间或程度较为强烈时，容易引起术中患者出现耗氧量提高、出血量异常增多等情况，最终会提高患者出现心脑血管不良事件的可能性[3-4]。并且，应激反应会促使机体释放较多的炎性介质，在某种程度上会影响患者术后恢复及预后能力。所以，如何有效抑制术中伤害性刺激造成的不良事件是麻醉医师者不得不面临的问题之一。

3.2 TAP操作的特点分析

TAP阻滞作为一项先进的神经阻滞技术，能够在切皮反应中发挥显著的抑制作用。本次研究旨在评估TAP阻滞过程对七氟醚浓度的影响情况，由于TAP奏效通常不低于30min，所以，研究组患者均于TAP阻滞后不低于20min后才进行全身麻醉诱导操作，同时对气体的检测判断七氟醚呼气末浓度至某一水平后要求保持至少25min方能进行切皮处理。尽管术前未对TAP阻滞的扩散范围进行检测，然而已有研究认为，麻醉药物注入约25min后会形成感觉阻滞平面，可见TAP阻滞后35min已能够发挥良好的镇痛作用[5]。TAP阻滞的操作方法是将麻醉药物进行局部麻醉，即将麻醉药物自患者侧腹部推注至腹横肌与腹内斜肌之间，用于抑制其脊神经前支的影响，对T7～L1节段进行阻断，同时阻断其剑突至趾骨结节部位的皮肤感觉。一般而言，前腹壁感觉于TAP阻滞后约90min奏效最为迅速，而在3h后效果逐渐减退，且在24h后彻底消退。本研究通过超声实时引导的方法，能够获得较为清晰的卵巢解剖结构，能够动态监测手术操作情况，同时能够直观显示患者肌肉、血管、卵巢脏器及神经等部位的情况。其次，超声实时引导技术能够确保麻醉药物进行局部麻醉时能够更为准确地推注至患者TAP处，进而有助于促进TAP阻滞安全性与成功率的提高[6]。

3.3 TAP阻滞后的局部变化

由于卵巢癌根治术的切口较长、手术创伤较严重，术中不免会引起患者的剧烈疼痛感，且其疼痛主要出自肌肉的切口疼痛、腹壁皮肤及腹腔内处理引起的疼痛感。在卵巢癌根治术中进行良好的TAP阻滞处理可以对患者腹壁前侧的感觉神经进行有效抑制。外周神经阻滞旨在抑制手术过程中对机体刺激伤害的传导，进而能够防止中枢神经敏感化的发生，避免感觉异常与痛觉过敏等情况的出现。本次实验操作于超声引导下进行TAP阻滞处理，研究结果发现，两组麻醉诱导前、切皮前3min的MAP、HR对比均无明显差异(P>0.05)；研究组MACBAR明显低于观察组(P<0.05)；研究组平均拔管时间(3.14±0.96)min明显低于观察组(7.86±1.43)min(P<0.05)，且其苏醒期躁动发生率(11.11%)亦显著低于观察组(62.22%)(P<0.05)，提示良好的TAP阻滞操作能够对患者的应激反应进行有效抑制，且能够取得显著的镇痛效果，明显缩短拔管时间，亦能够降低苏醒期躁动情况的发生率。

综上所述，七氟醚全麻联合超声引导TAP阻滞可以减少卵巢癌根治术患者的MACBAR及拔管时间，且能够降低苏醒期躁动发生率。

[1]Dessai S B,Patil V M,Chakraborty S,etal.An audit of cytoreductive surgeries in ovarian cancer from a rural based cancer center[J].Indian J Cancer,2016,53(2):284-287.

[2]Turnbull H L,Akrivos N,Wemyss-Holden S,etal.The impact of ultra-radical surgery in the management of patients with stage IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancer[J].Arch Gynecol Obstet,2017,295(3):681-687.

[3]Bentivegna E,Gouy S,Maulard A,etal.Fertility-sparing surgery in epithelial ovarian cancer: a systematic review of oncological issues[J].Ann Oncol,2016,27(11):1994-2004.

[4]Bachmann C,Bachmann R,Fend F,etal.Incidence and impact of lymph node metastases in advanced ovarian cancer: implications for surgical treatment[J].J Cancer,2016,7(15):2241-2246.

[5]Wilbur M B,Mannschreck D B,Angarita A M,etal.Unplanned 30-day hospital readmission as a quality measure in gynecologic oncology[J].Gynecol Oncol,2016,143(3):604-610.

[6]王琳,徐铭军.超声引导腹横肌平面阻滞对妇科腹腔镜手术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(11):1057-1060.

[专业责任编辑：陈 宁]

Effect of sevoflurane anesthesia combined with ultrasound-guided TAP block on MACBAR, extubation time and postoperative agitation in ovarian cancer radical surgery

LIN Shi-fa，GUI Cha-hua

(TheNo.3PeopleHospitalofHaikouCity,HainanHaikou571100,China)

ObjectiveTo study the effect of sevoflurane anesthesia combined with ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP ) block on minimum alveolar effective concentration to block adrenergic response (MACBAR), extubation time and postoperative agitation in ovarian cancer radical surgery.MethodsNinety patients receiving ovarian cancer radical surgery in No.3 People Hospital of Haikou City were selected and divided into study group and observation group with 45 cases in each group. Patients in study group underwent general anesthesia with sevoflurane and ultrasound-guided TAP block, and patients in observation group

sevoflurane anesthesia without block. Mean arterial pressure and heart rate were compared between two groups before anesthesia induction and at 3 minutes before skin incision. Sevoflurane concentrations, MACBAR, extubation time and postoperative agitation were also compared between two groups.ResultsMean sevoflurane MACBAR was 1.73±0.24% in study group and 4.83±0.38% in observation group, and that in study group was significantly lower than in observation group (t=-2.96,P<0.05). Average extubation time was 3.14±0.96 min in study group, which was significantly shorter than that (7.86±1.43min) in observation group (t=-3.86,P<0.05). Incidence of agitation in study group (11.11%) was significantly lower than that in observation group (62.22%) (χ2=7.04,P<0.05).ConclusionSevoflurane anesthesia combined with ultrasound-guided TAP block can reduce MACBAR, extubation time and incidence of agitation at recovery stage in ovarian cancer radical surgery.

sevoflurane; transversus abdominis plane (TAP); ovarian cancer radical surgery; nerve block

2017-05-25

林诗发(1981—)，男，主治医师，主要从事临床麻醉工作。

桂茶华，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.040

R737.3

A

1673-5293(2017)09-1159-03