镍钛记忆合金环抱式接骨器内固定在胸部骨折中的治疗作用

胡寿祥+谢汉清+黄梅霜+陈春燕

【摘要】 目的 评价镍钛记忆合金环抱式接骨器内固定在胸部骨折中的治疗作用。方法 78例肋骨骨折患者， 按治疗方法不同分为观察组和对照组， 各39例。观察组采用镍钛记忆合金环抱式接骨器手术内固定治疗， 对照组采用保守治疗， 比较两组患者下地时间、止痛剂治疗次数、住院时间、并发症发生情况。结果 观察组下地时间（2.1±0.4）d、止痛剂治疗次数（0.06±0.01）次、住院时间（7.2±2.3）d、肺部感染1例、肺不张0例， 均明显优于对照组的（7.7±2.9）d、（3.24±2.16）次、（15.8±4.2）d、8例、10例， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 镍钛记忆合金环抱式接骨器内固定应用在胸部骨折治疗中有助于患者快速康复， 减少住院并发症。新材料的应用可以减少手术创伤。

【关键词】 肋骨骨折；胸部外伤；内固定术；镍钛记忆合金环抱式接骨器

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.015

【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of internal fixation with Ni - Ti shape memory alloy embracing fixator in thoracic fracture. Methods A total of 78 rib fracture patients were divided by different treatment methods into observation group and control group， with 39 cases in each group. The observation group received internal fixation with Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator， and the control group received conservative treatment. Comparison were made on off-bed time， times of analgesic treatment， hospitalization time and occurrence of complications in two groups. Results The observation group had off-bed time as （2.1±0.4） d， times of analgesic treatment as （0.06±0.01） times， hospitalization time as （7.2±2.3） d， 1 pulmonary infection case and 0 atelectasis case， which were all obviously better than （7.7±2.9） d， （3.24±2.16） times， （15.8±4.2） d， 8 cases and 10 cases in the control group， and their difference was statistical significant （P<0.05）. Conclusion Internal fixation with Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator can help the patients recover rapidly and reduce the hospital complications for the treatment of thoracic fracture. The application of new materials can reduce surgical trauma.

【Key words】 Rib fracture； Thoracic injury； Internal fixation； Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator

交通車祸、高处坠落往往造成胸部损伤， 导致肋骨骨折、胸骨骨折。多根多处肋骨骨折的连枷胸由于胸壁的软化和浮动， 造成反常呼吸， 容易导致呼吸循环的功能障碍， 因而多主张积极进行手术内固定， 并且取得很好的效果[1]。而对于其他骨折， 因为多数可以自行愈合， 所以采取保守治疗。但疼痛明显、活动受限， 卧床时间长、易出现并发症等弊端也促使部分患者选择了肋骨内固定术。下面通过总结这部分患者的临床资料， 探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2010年2月～2016年7月在本科住院的肋骨骨折患者78例， 纳入标准：肋骨骨折数≥3根；除胸骨骨折外， 无其他骨折；无严重肺挫伤；无内脏损伤。按治疗方法不同分成观察组和对照组， 各39例。所有患者均经CT及三维重建确诊。观察组男25例、女14例；年龄30～72岁， 平均年龄（48.3±8.6）岁；均为闭合性骨折， 单侧肋骨骨折26例、双侧肋骨骨折13例；肋骨骨折数3～10根， 平均肋骨骨折数（5.2±1.8）根；合并胸骨骨折2例、血气胸31例。对照组男28 例、女11例；年龄27～71岁， 平均年龄（45.6±8.5）岁；均为闭合性骨折， 单侧肋骨骨折28例、双侧肋骨骨折11例；肋骨骨折数3～12根， 平均肋骨骨折数（5.8±2.1）根；合并胸骨骨折1例、血气胸28例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 采用保守治疗：包括胸带固定， 吸氧、镇痛、止血、抗感染， 血气胸患者给予胸腔闭式引流。endprint

1. 2. 2 观察组 采用镍钛记忆合金环抱式接骨器手术内固定治疗：静脉复合全身麻醉， 气管插管， 根据需要手术固定的部位采用合适的体位， 切开皮肤， 皮下组织， 牵拉肌层， 暴露骨折端；将肋骨骨折处稍微剥离骨膜， 用巾钳给予解剖复位， 剥离拟固定肋骨位置上下缘肌肉。取相应型号的镍钛记忆合金环抱式（肋骨）接骨器（兰州西脉记忆合金有限公司， 下同）浸泡在冰盐水中撑开爪臂后， 置于肋骨断端， 用温热盐水纱布热敷， 环抱器记忆塑形固定骨折。胸骨骨折在复位后， 钝性分离骨折上下肋胸骨旁肋间肌， 放置镍钛记忆合金环抱式（胸骨）接骨器。

1. 3 观察指标 观察两组患者治疗效果， 以及观察组手术情况。记录两组患者的下地时间， 止痛治疗次数， 住院时间以及并发症（肺部感染、肺不张）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利出院。观察组手术时间0.8～2.5 h， 平均手术时间（1.5±0.8）h， 出血20～100 ml， 固定骨折肋骨3～10根， 平均固定骨折肋骨4.6根， 患者未发生切口感染、液化、血肿、延迟愈合， 且无移位、脱落的情况。与对照组比较， 观察组下地时间早、止痛剂治疗次数少、住院时间短、肺部感染和肺不张发生少， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

胸廓是维持呼吸运动的骨性构造。肋骨、胸骨骨折使胸廓的稳定性破坏， 加之疼痛， 咳嗽和呼吸受到影响， 分泌物不能排出， 很容易出现肺不张、肺部感染[2]。传统治疗， 如胸带固定， 并不能取得好的效果， 不能减轻疼痛， 加压后加重胸廓畸形；呼吸机内固定时间长， 并发症多[3]。认识到这些方法的缺陷， 手术内固定受到重视[4]。从本研究两组结果对比可以看出， 胸廓固定后， 迅速缓解了疼痛， 缩短了卧床时间， 早下地活动， 明显减少肺部感染、肺不张等并发症， 从而住院时间显著缩短。未固定的胸廓， 因为呼吸运动， 肋骨断端的移动摩擦， 临床上常见到迟发性血气胸的出现， 而固定术后胸腔引流量很快减少[5]。近期手术的效果显而易见， 远期来看也是有益的， 因为在未行解剖复位的患者， 64%有后遗症， 比如慢性疼痛、胸廓的畸形、呼吸困难等[6]， 疼痛可能是骨折断端对肋间神经卡压未得到解除有关， 这些后遗症无疑影响以后的生活质量以及工作负荷能力下降。

因为手术本身要带来手术切口， 给手术的进行带来顾虑， 客观上要求尽量小的手术切口， 尽可能小的创伤。切口的选择既要符合就近的原则， 也要兼顾美观的需求[7]。临床上作者经常坚持下列原则：①手术隐蔽化， 比如腋下切口， 女性的乳房下缘皱襞；但是胸骨骨折要单独的正中切口。②小切口， 减少创伤。不切断主要肌肉， 如胸大肌、斜方肌、前锯肌、背阔肌、竖脊肌等， 这些肌肉都可在适当游离皮瓣的情况下顺肌纤维钝性分离牵拉开获得良好暴露。腋下切口是常用的选择， 一般可沿肋骨走行方向的横切口， 拉开胸大肌和背阔肌， 可以对锁骨中线及腋后线之间的骨折进行暴露固定。而经“听三角”切口可在直视下完成第4～8肋骨腋中线至肩胛线范围内的骨折内固定， 肌肉损伤少[8]。在胸腔镜辅助下可以通过观察肋骨骨折的位置、数目， 选择手术切口， 缩小手术切口、减小创伤[9]。本组病例用胸腔镜探查的患者有8例， 而未用胸腔镜的患者， 一般在拟固定的中心区域， 首先小切口， 通过手指探查， 逐步延长切口的方法来控制切口长度。一般来说， 切口不会>10 cm， 如果需要固定肋骨的区域确实大， 也可以采取2个小切口。

本文中内固定使用材料是镍钛记忆合金环抱式接骨器， 这是一种对温度变化敏感的新型材料制成， 在低温时变软可以随意塑形， 温度升高， 达到体温状态时即可自动恢复原状， 而且坚固耐用。具有良好的组织相容性。具体操作方法是在4℃的冰盐水中塑形， 置于骨折断处后， 40～50℃温水热敷， 接骨器即可牢靠固定骨折。手术矫正不满意， 还可以冰敷后方便地取出， 重新固定。应用这种固定材料有比较多的优势， 表现在：①镍钛记忆合金抗腐蚀性强， 组织相容性好， 患者术后无明显排斥反应， 符合人体对植入材料的要求。应用核磁共振或CT检查时无影响。②镍钛记忆合金持续而恒定的抱合力， 有利骨折愈合， 也不易发生松动， 不易旋转移位[10， 11]。

③操作简便， 无需特殊手术器械， 对手术切口要求不高， 对肩胛骨下的骨折也可以进行固定[12]。而接骨板内固定手术需要钻孔上螺丝， 切口大， 创伤大， 出血多[13]。④一般不需要取出， 可避免实施二次手术[14]。

肋骨骨折数及年龄与死亡率和肺炎发生率相关， 因而对于多发肋骨骨折， 尤其老年人， 应积极考虑内固定治疗[15]。胸廓内固定手术的目的是缓解疼痛、矫正畸形、恢复近期和远期的肺功能， 所以作者对于骨折数>3根、疼痛明显、骨折移位致胸廓畸形者等非传统手术适应证患者都积极建议采用镍钛记忆合金环抱式接骨器内固定手术， 因为采用镍钛记忆合金环抱式接骨器内固定术后可以迅速减轻患者痛苦， 也可以为远期的生活工作带来益处。由于临床上部分新材料的应用可使手术创伤明显减小， 且现代社会人们追求高质量生活需求， 所以对于肋骨骨折内固定适用证可以适当放宽。

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[收稿日期：2017-03-17]endprint