2012—2017年医保患者住院结算费用支付情况结构分析

王小琴

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南洛阳 471000

2012—2017年医保患者住院结算费用支付情况结构分析

王小琴

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南洛阳 471000

目的 通过分析医保患者费用支付情况的结构变动度和结构变动贡献率，探讨费用支出情况变动原因，为控制不合理变动提出控制要求。方法对结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率等指标进行分析。结果2012—2017年1月结算人次总体呈逐年上升趋势，结算费用构成出现较大变动，总变动度的值为22.15%。自费费用结构变动贡献率最大，为50.00%。结论新医保政策的实施使得2017年1月医保患者的费用支付结构与往年相比略有改善，实际补偿比略有提高，个人自付比例略有降低。自费费用为以后工作中的重点监督项目。

医保患者；住院费用支付；结构变动度

2016年是河南省加快医疗卫生体制改革步伐的一年，出台了一系列医改政策[1]：取消药品加成，实行药品零差价；整合城乡居民基本医疗保险，将新型农村合作医疗保险纳入城乡居民医保保险；调整“三个目录”，实行统一分类、统一编码、统一管理，为省级统筹乃至全国统筹做准备。在“三个目录”的调整中《药品目录》的调整依据“有扩有控，适度从宽”原则，实现职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录在全省范围内统一。2017年是深化医疗卫生体制改革攻坚克难之年，作为一项惠民工程，政策如何执行，执行力度如何，执行效果如何直接关系到医改政策的实施结果。该文通过某三级甲等专科医院2012—2017年1月医保患者住院结算费用支付情况结构分析，计算结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率等指标，找出存在的问题，探讨原因，提出意见建议，为医院今后的医疗改革提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于河南省洛阳市某三级甲等专科医院2012—2017年1月洛阳市医疗保险普通住院结算明细报表，保留住院总费用和统筹支付费用，收集患者的医保结算支付情况如自费费用、起付标准、统筹分段自付等指标，删除记录不全的数据，共筛选有效数据1 232例。

1.2 分析方法

用Excel建立数据库，计算结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率等指标[2-5]，分析医院2012—2017年1月医保患者住院结算费用支付情况。各个指标具体计算公式如下：

①结构变动值=Xi1-Xi0，i:费用项目序列号；0：期初；1：期末；Xi0：期初第 i项费用占总费用构成比；Xi1：期末第i项费用占总费用构成比。结构变动值有正负符号，正值说明期末第i项费用占总费用构成比较期初增加，反之则较期初减少。

②结构变动度=∑│Xi1-Xi0│，i=1，2，3……。 表示费用总额在该时期的变化情况，构变动度的值在0%～100%之间波动，波动值越大说明该期间结构变动程度越大。

③结构变动贡献率=│Xi1-Xi0│/结构变动度×100%（i=1，2，3……），表示第i项费用的变化对整体费用结构变动影响大小。

2 结果

2.1 2012—2017年1月医保患者住院结算费用支出总体情况

2012—2016年1月医保患者结算人次逐年增加，2017年1月结算人次降低；2015年1月医疗费用总额最高，较2014年上涨13.47%；2016年1月统筹支付最高，较2015年同期上涨2.94%。次均住院费用自2013年以来逐年降低；次均个人自付2017年最低，较2015年同期降低28.19%。

表1 2012—2017年1月医保患者费用支出总体情况（元）

2.2 2012—2017年1月医保患者住院结算费用支付情况结构变动度

将2012—2017年1月划分为5个时间区间，计算各区间医保患者住院结算费用支付情况结构变动度（表2），可以看出2012—2017年1月期间医保患者住院结算费用构成出现较大变动，总变动度的值为22.15%。2016—2017年1月期间变动度得值为15.05，为5区间的最高值，医疗费用总额结构变动较大；2013—2014年1月期间变动度的值为1.31，为最低值，医疗费用总额结构变动较小。在医保患者住院结算费用支付情况结构中，统筹支付2014—2015年1月结构变动值为负值，其他区间均为正值，总体来说统筹支付占医疗费用总额比例逐年上涨；自费费用2012—2017年1月期间结构变动度为负值，自费费用占医疗费用总额比例降低；起付标准和统筹分段自付基本为正值，两类费用占医疗费用总额比例呈上升趋势。

表2 2012—2017年1月医保患者费用支付情况结构变动值及变动度（%）

2.3 2012—2017年1月医保患者住院结算费用支付情况结构变动贡献率

2012—2013年1月、2013—2014年1月、2016—2017年1月、2012—2017年1月结构变动贡献率最大的项目是自费费用；2014—2015年1月结构变动贡献率最大的项目是统筹支付；2015—2016年1月结构变动贡献率最大的项目是统筹分段自付。由此可以看出自费费用在医保患者住院结算费用中的变动较为活跃。

表3 2012—2017年1月医保患者费用支付情况结构变动贡献率（%）

3 讨论与分析

3.1 医保患者医疗费总额交替变化

2012—2017年1月医保患者医疗费总额交替变化，无明显规律增加或减少；次均住院费用、次均统筹、次均个人自付等指标整体来说呈逐年下降趋势。

3.2 2017年新医保政策对医保患者的费用影响

根据支付情况的分析结果可以看出：2017年1月次均统筹较2016年同期有所增加，而次均个人自付较2016年同期都有所下降；费用支付结构变动较大，自费费用占总费用的结构比与2016年同期相比有所降低，而统筹支付、起付标准、统筹分段自付等指标占总费用的结构比与2016年同期相比有所增加。其原因为2017年实行新的医保政策：取消药品加成，实行药品零差价；整合城乡居民基本医疗保险，统一全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准，对目录的调整有扩有控，适度从宽；对城乡居民起付标准和报销比例进行调整，起付标准上调，报销比例实行分段报销等政策的实施。新医保政策的实施使得2017年医保患者的费用支付结构与往年相比略有改善，实际补偿比略有提高，个人自付比例略有降低。

3.3 自费费用监控难度大，为以后工作中的重点监督项目

自费费用在3个时间区间中结构变动贡献率接近一半，对整体费用结构变动影响最大。但在自费费用的监管中存在困难，原因在于在自费费用的结构中诊疗项目自费比例高于药品自费比例，这与医院的性质有关。该院是一所中医骨伤专科医院，中成药和中草药使用频繁，自费药品费用较少。若住院的医保患者受伤者多与自然疾病患者，或者选择手术治疗的人次多于传统治疗，因手术中低值易耗品、自费诊疗项目、骨科耗材（有自付比例）所占费用较高，使得自费费用增加。因此，对自费费用结构变化影响因素的不可控使得医院在医保费用监控中增加了难度。

4 建议

4.1 重视医保工作，规范医保管理制度

在全民医保的大形势下医保住院患者人次呈上升趋势，占总住院人次的比例逐年上升，医保患者的住院费用占总费用的比例上升，这是必然趋势[6-7]。在这样的医疗参保环境下，医院作为医保政策的执行者，应重视医院的医保工作，规范医疗服务行为，全面提升服务质量和服务水平，规范医保管理制度。

4.2 完善信息系统，做好医保数据统计和分析工作

医保付费方式主要是总额预付制，要求医院在日常监管中合理分配额度，额度的使用进度责任到临床一线科室，数据的统计、公布、反馈需有相应的信息系统做支撑；做好医保定期工作总结，做到每月有报表，每季度有分析和医保专题会议；做好医保患者住院费用支付情况分析，及时掌握医保患者的结算情况，如统筹支付和个人自付等指标的变化及影响因素；做好医保拒付款的分析，避免违规事件的发生。分析结果在信息系统公布，权限授权到每一位人员。

4.3 加强医保政策培训力度，做好病历监督工作

定期制定培训计划，做到定期培训与重点专项培训相结合，使医护人员熟练掌握医保政策，使医保政策得到更好的贯彻执行。每季度进行1次全员培训。成立病历质控室，对住院病历进行审核，要求病历记录清晰、真实、准确、完整，主要用药和治疗必须在病程记录中有说明、有依据，做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单“六吻合”。

4.4 以次均费用控制为抓手，抑制医疗费用不合理增长

依据报表，控制次均费用，抑制医疗费用不合理增长，重点控制自费项目和医保审核拒付项目的使用[8-9]。自费项目占比较高的是骨科耗材和低值易耗品，在手术治疗中要因病情需要使用，不可过度使用。医保拒付项目中占比较高的是限制类西药，实行限制类药品使用审核制度，控制限制类药品的使用。

[1]国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知[S].国发办中发〔2016〕26号）.

[2]宋燕，卞鹰．住院医保患者的医疗费用结构分析[J].中国卫生政策研究，2010，3(12)：24-27.

[3]邓彤博．2015-2012年医保患者住院医疗费用结构分析[J]．中国卫生产业，2013(18)：1-2,4.

[4]耿素梅．结构变动度在医疗费用结构分析中的应用[J]．管理观察，2015(18)：156-157,160.

[5]梁晚福，马庆红，沙卫芹．结构变动度在医保住院患者医疗费用结构分析中的应用[J]．现代医院，2010，10(5)：134-136.[6]江海林，张贵江．某三级医院基本医保住院病人结构、费用与个人负担分析[J]．中国卫生统计，2007，24(1)：43-44.

[7]管兴亮，温小霓．医保患者住院总费用与统筹支付费用的相关性分析[J]．中国医院管理，2007，27(6)：30-32.

[8]赵秀贞，赵一林．结构变动度在脑血管病患者医疗费用结构分析中的应用[J]．中国卫生统计，2014，31(3)：503-504.

[9]刘沛，王辉，熊林平，等．基于城乡一体化的参合农民住院费用结构分析[J]．中国卫生经济，2013，32(10)：41-43.

Analysis on the Expenditure Structure of Patients with Medical Insurance from 2012 to 2017

WANG Xiao-qin
Luoyang Orthopedics Hospital(Henan Province Orthopedics Hospital),Luoyang,Henan Province,471000 China

ObjectiveBy analyzing the expenditure structural change and its contribution rate of the patients with medical insurance,the reasons of the expenditure change are to be discussed,and requirements are to be put forward to control the unreasonable changes.MethodsThe structural change value,structural change degree,structural change contribution rate and other indicators were calculated and analyzed.ResultsFrom 2012 to January 2017,the total number of people who settled the accounts was increasing year by year,and the expenditure composition underwent large changes,with the total change degree of 22.15%.The contribution rate of expenditure structure of the self expense was the biggest one of 50.00%.ConclusionThe implementation of the new health insurance policy improves the expenditure structure of the patients with medical insurance in January 2017 compared with previous years,the actual compensation ratio is slightly increased,and the proportion of individual pays is slightly decreased.Self-supporting expenditure will be the key supervision project in the future work.

Patients with medical insurance;Hospitalized expenditure;Degree of structure change

R19

A

1672-5654（2017）08（a）-0100-03

2017-05-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.100

王小琴（1983-），女，山西长子人，硕士，科员，主要从事医院管理工作。