超声指导下腔静脉塌陷指数在重症脓毒症患者液体复苏中的应用价值

邓 超 李景辉

(中南大学湘雅医学院附属海口医院重症医学科，海南 海口 570208)

超声指导下腔静脉塌陷指数在重症脓毒症患者液体复苏中的应用价值

邓 超 李景辉

(中南大学湘雅医学院附属海口医院重症医学科，海南 海口 570208)

目的探讨超声指导下腔静脉塌陷指数在重症脓毒症患者液体复苏中的应用价值。方法320例在重症脓毒症患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组160例，对照组采取常规治疗，观察组采取超声指导治疗，观察对比两组患者的心率(HR)、呼吸频率(RR)、乳酸值(LAC)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、液体量、住院时间、住重症监护病房(ICU)时间及机械通气时间。结果治疗后两组HR、RR和 LAC均低于治疗前，SpO2、CVP和ScvO2均高于治疗前(P<0.05)。治疗后24 h和48 h内观察组液体输入量、输出量和正平衡量均低于对照组(P<0.05)。两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组住 ICU 时间、机械通气时间、7 d死亡率及28 d死亡率差异有统计学意义(P<0.05)。结论超声指导治疗可减少重症脓毒症患者液体复苏的液体量，缩短ICU 时间和机械通气时间，对指导重症脓毒症患者液体复苏具有重要价值。

重症脓毒症；液体复苏；下腔静脉塌陷指数

脓毒症是严重创伤、外科大手术等感染引起的全身炎症反应综合征，可导致肾脏等多器官功能损害，器官功能严重障碍患者可形成重症脓毒症，发病率高，病情凶险，是重症监护病房(ICU)患者死亡的重要原因〔1〕。重症脓毒症患者早期及时采取抗生素、感染源的控制及血管活性药物及液体复苏等是其常见的治疗方式，而液体复苏可增加心输出量，使组织灌注充足，在治疗中起关键性作用〔2〕。容量状态的正确评估是合理体复苏的前提，超声评估容量反应性，可优化液体复苏〔3〕。本研究旨在探讨超声指导下腔静脉塌陷指数在重症脓毒症患者液体复苏中的应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2014年1月至2016年2月在中南大学湘雅医学院附属海口医院接受治疗的320例重症脓毒症患者，纳入标准：患者均符合2012年严重脓毒症的诊断标准〔4〕；脓毒症诱发的低血压；超过2 h的尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，急性肺损伤的氧合指数(PaO2/FiO2)<200，肌酸酐>2.0 mg/dl，胆红素>2 mg/dl，血小板计数<10万/μl，凝血功能障碍患者。排除标准：合并急性心肌梗死或慢性心功能不全者，急性脑梗死或脑出血者，严重心律失常者，拒绝签署知情同意书者。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组160例。其中对照组男106例，女54例，平均年龄(57.23±8.31)岁，体重(68.51±10.24)kg，急性生理和慢性健康评分(APACHE)Ⅱ为(15.63±6.12)分，序贯器官衰竭评分(SOFA)为(7.31±3.67)分，肺部感染86例，腹部感染62例，其他感染12例。观察组男108例，女52例，平均年龄(57.46±8.53)岁，体重(69.02±10.7)kg，APACHEⅡ为(15.84±6.83)分，SOFA为(7.45±3.86)分，肺部感染87例，腹部感染63例，其他感染10例。两组性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审批并经患者或患者家属签字同意。

1.2治疗方法 所有患者颈内静脉或锁骨下静脉置管，连接心电监护仪器，监测心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及中心静脉压(CVP)，按照2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗的国际指南6 h内完成早期目标导向治疗(EGDT)。对照组患者由临床医师决定治疗，经胸超声检查，距离右心房3 cm位置测量下腔静脉直径最大值和最小值和容量负荷试验，直到液体补充完毕，再次测量下腔静脉直径，根据超声下产生的时间-运动成像确定下腔静脉塌陷指数，下腔静脉塌陷指数=(下腔静脉直径最大值-下腔静脉直径最小值×最大值) ×100%。观察液体复苏前，行容量负荷试验，根据下腔静脉塌陷指数补液，容量反应定义为补液试验后下腔静脉塌陷指数增加≥15%。

1.3观察指标 分别于治疗前和治疗后24 h，采用MP-9000心电监护仪器检测(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)患者的HR、RR、乳酸值(LAC)、SpO2、CVP和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)。分别于治疗后24 h和48 h检测患者的液体量。详细记录患者住院时间、住 ICU 时间及机械通气时间、7 d死亡率及28 d死亡率。

1.4统计学方法 应用SPSS19.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组生理指标比较 治疗前两组HR、RR和 LAC比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后24 h HR、RR和 LAC均低于治疗前(P<0.05)；但观察组和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组检查指标比较 治疗前后两组SpO2、CVP和ScvO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。但治疗后24 h SpO2、CVP和ScvO2均高于治疗前(P<0.05)。见表2。

2.3两组液体量比较 治疗后24 h和48 h内观察组的液体输入量、输出量和正平衡量均低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4两组住院、住 ICU和机械通气时间比较 两组住院时间比较差异无统计学意义〔对照组(24.36±7.42)d，观察组(23.59±8.14)d，P>0.05〕；但观察组住 ICU 时间〔(153.29±23.67)h〕、机械通气时间〔(23.46±5.67)h〕、7 d死亡率〔2例(1.25%)〕及28 d死亡率〔11例(6.88%)〕明显低于对照组〔(243.76±38.17)h,(35.19±6.78)h，13例(8.13%)，25例(15.62%)，P<0.05〕。

表1 两组HR、RR和LAC比较

与同组治疗前比较：1)P<0.05；表2同

表2 两组SpO2、CVP和ScvO2比较

表3 两组24、48 h液体量比较

与对照组比较:2)P<0.05

3 讨 论

重症脓毒症是全身性炎症综合征，患者因应激状态使中枢神经和自主神经系统功能容易受损，引发应激性心肌病，具有极高的病死率，已经引起临床的高度重视。影像技术对优化重症脓毒症患者的诊断及治疗必不可少，影像学检查主要有肺部计算机断层扫描、心脏影像学检查、胸片等〔5〕。近年来心肺超声检查为重症医生提供了诊断及治疗准确信息，重症超声在重症脓毒症患者的诊疗中逐步得到应用，肺部超声检查不仅可节省时间，还可提供及时可靠的信息〔6〕。超声心动图以往主要用于检测急性心肌梗死和心源性休克及并发症，上世纪末研究发现食管心动超声可为围术期患者循环衰竭进行诊断，随着超声技术在ICU的应用，重症超声可检测创伤患者的心功能，和血流动力学监测〔7〕。液体治疗对于重症脓毒症患者的治疗至关重要，液体治疗可降低发病率和死亡率，容量评价是其动态指标，可反应扩容后效果，是心功能状态的综合评价指标〔8〕。超声心动图可能提供主动脉峰流速变异度、心室容量的变化、下腔静脉塌陷指数、上腔静脉塌陷指数等参数确定重症脓毒症前负荷，动态反应患者是否存在容量反应性，且操作方便、快捷、准确，受到重症医生的青睐。患者呼吸变化、腹内压及胸腔内压力均可影响患者的心室容量，对于下腔静脉塌陷指数评价需谨慎，接受机械通气患者要充分镇静，超声技术检测下腔静脉变化值不受自主呼吸的影响，容量反应性较准确，对检测静脉变异度具有敏感性和特异性〔9〕。对机械通气患者，容量反应定义为补液试验后下腔静脉塌陷指数增加≥15%。应用超声心动图检测具有一定局限性，与超声心动图测量血流方向，患者有心律失常或腹内压及潮气量设置有关，但下腔静脉塌陷指数随呼吸变化评价容量反应性是目前大家普遍接受的方法〔10〕。本研究说明超声指导治疗可减少重症脓毒症患者液体复苏的液体量，缩短ICU 时间和机械通气时间。这是因为超声心动图测量主动脉峰流速评价容量反应性是动态检测，比静态检测有较高的预测价值，可实现快速补液，避免液量过大引起的肺水肿等不良后果。

1王 妍，顾 勤，唐 健，等.重症脓毒症患者高乳酸血症时间对预后的评价作用〔J〕.实用医学杂志，2013；29(3)：425-6.

2吕先念，刘 辉，周飞虎，等.连续性血液净化治疗重症脓毒症疗效分析〔J〕.解放军医学院学报，2014；35(11)：1090-2，1100.

3May CN，Calzavacca P，Ishikawa K，etal.Novel targets for sepsis-induced kidney injury：the glomerular arterioles and the sympathetic nervous system〔J〕.Exp Physiol，2012；97(11)：1168-77.

4马朋林.认识与挑战：脓毒症流行病学变化的启示〔J〕.解放军医学杂志，2012；37(11)：1015-8.

5王 军，蒋炳林，朱海龙，等.重症脓毒症和脓毒症休克患者心脏损伤指标的临床价值〔J〕.医学综述，2015；21(19)：3594-6.

6陶永康，张国强，王海峰，等.超声测量下腔静脉在脓毒症休克中的应用〔J〕.中华急诊医学杂志，2013；22(11)：1252-5.

7Darbandsar-Mazandarani P，Heydari K，Hatamabadi H，etal.Acute physiology and chronic health evaluation(APACHE) Ⅲ score compared to trauma-injury severity score(TRISS) in predicting mortality of trauma patients〔J〕.Emerg (Tehran)，2016；4(2)：88-91.

8赵永祯，李春盛.生物标志物组合对急诊脓毒症和重度脓毒症患者的诊断价值〔J〕.中华危重病急救医学，2014；26(3)：153-8.

9Gupta S，Mishra M.Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score of≥15：a risk factor for sepsis-induced critical illness polyneuropathy〔J〕.Neurol India，2016；64(4)：640-5.

10王 益，艾常华，吴 刚，等.超声引导下经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎急性胰周液体积聚的临床疗效〔J〕.现代生物医学进展，2015；15(11)：2079-82.

〔2016-11-13修回〕

(编辑 袁左鸣)

李景辉(1966-)，男，主任医师，主要从事麻醉及危重病医学研究。

邓 超(1980-)，男，主治医师，主要从事重症医学科研究。

R2

A

1005-9202(2017)17-4369-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.098