氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀联合首剂负荷量治疗老年急性脑梗死的效果

许春奇 尚亚东 程仁力 孙德永 王子春 吕秀英

(安徽医科大学附属宿州医院 宿州市立医院急诊内科，安徽 宿州 234000)

氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀联合首剂负荷量治疗老年急性脑梗死的效果

许春奇 尚亚东 程仁力 孙德永 王子春 吕秀英

(安徽医科大学附属宿州医院 宿州市立医院急诊内科，安徽 宿州 234000)

目的探讨氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀联合首剂负荷量治疗老年急性脑梗死的疗效。方法根据84例患者入院顺序随机分为治疗组和对照组，治疗组患者入院时予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg和辛伐他汀40 mg顿服后，予氯吡格雷75 mg口服，每晚1次，阿司匹林100 mg口服，每晚1次，辛伐他汀20 mg口服，每晚1次，予长春西汀、血栓通、奥拉西坦静脉常规治疗，同时调整血压和血糖；对照组只予上述常规治疗，2 w后均停用静脉用药。分别于用药前和用药后第2、4周应用美国国立卫生院神经功能缺损程度评分标准(NIHSS)进行神经功能缺损评分、日常生活能力量表(ADL)检测日常生活自理能力，同时检测血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平、C反应蛋白(CRP)浓度及临床疗效评定。结果两组治疗后NIHSS和ADL评分、CRP浓度、TC、TG、LDL-C均逐渐下降，HDL-C水平逐渐升高，治疗组优于对照组(P<0.05)，且第4周更加显著(P<0.01)；治疗组进展性脑梗死发生率明显少于对照组(P<0.05)；治疗组有效率较高但与对照组无统计学差异(P>0.05)，且不增加药物副作用。结论氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀联合首剂负荷量治疗老年急性脑梗死能明显改善患者神经功能缺损症状、提高患者生活自理能力、降低CRP浓度、调整血脂、降低进展性脑梗死发生率，临床疗效较好，且不增加药物的副作用。

氯吡格雷；阿司匹林；辛伐他汀；急性脑梗死

急性脑梗死的发病率、致残率和致死率逐渐升高，并且逐渐年轻化〔1〕，但是治疗上仍无特效的治疗方法。到目前为止，溶栓仍是其最有效的治疗方法，但是受到4.5 h的溶栓时间窗、经济等原因使大部分脑梗死患者得不到最有效的治疗〔2〕，这就使广大临床工作者在积极地研究更有效的治疗方法。研究表明氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀合用治疗急性脑梗死疗效较好〔3，4〕，但关于三者联合首剂负荷量治疗老年急性脑梗死的疗效如何少见报道，本文对此进行观察。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年3月至2015年4月在宿州市立医院急诊内科住院的急性脑梗死患者84例，男46例，女38例，年龄61～86岁。治疗组42例，男24例，女18例，年龄61～83岁，病情程度：轻度22例，重度17例，极重度3例；对照组42例，男22例，女20例，年龄61～86岁，病情程度：轻度23例，重度17例，极重度2例。两组患者性别、年龄、病情程度无显著差异(P>0.05)，均具有齐同性。纳入标准：①均有神经系统症状和体征，均经过头颅CT或者MRI确诊，并符合2010年全国脑血管疾病防治指南中的相关诊断标准；②发病时间均≤24 h，并且持续时间超过60 min；③均为首次发病，年龄>60岁；④无溶栓指征或者患者及家人拒绝溶栓者，同时经过患者及家人同意此项实验者。排除标准：①既往有脑梗死、脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑血管畸形、消化性溃疡、血液病及遗传和免疫系统疾病所致的神经系统的症状和体征；②房颤所致脑梗死患者；③昏迷和大面积脑梗死患者；④有精神障碍和代谢性脑病病史；⑤存在干扰药物评价的其他疾病或其他药物使用者；⑥严重高血压患者，收缩压>180 mmHg，舒张压>110 mmHg；⑦既往应用过氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀，或者对此三种药物过敏者及血栓弹力图检测提示血小板功能异常者。病情轻重分组按美国国立卫生院神经功能缺损程度评分标准(NIHSS)：轻度0～9分，重度10～20分，极重度21～30分。

1.2方法 根据患者入院先后顺序随机分为治疗组和对照组，治疗组患者入院时予氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司生产)300 mg、阿司匹林(长春普华制药股份有限公司生产)300 mg和辛伐他汀(哈尔滨一洲制药股份有限公司生产)40 mg顿服后，予氯吡格雷75 mg口服，每晚1次，阿司匹林100 mg口服，每晚1次，辛伐他汀20 mg口服，每晚1次，予长春西汀、血栓通、奥拉西坦静脉常规治疗，同时调整血压和血糖；对照组只予上述常规治疗。2 w后两组患者均停用静脉用药，只予口服药物治疗。

1.3疗效观察 分别于用药前和用药后第2、4周应用NIHSS进行神经功能缺损评分、生活能力量表(ADL)检测患者的日常生活自理能力，入院后24 h内、第2、4周早晨抽空腹静脉血查血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平以及血清C反应蛋白(CRP)浓度(患者第2周出院后均门诊随访和检查)(仪器由美国贝克曼公司提供的全自动生化仪BECKMAN5400)，同时进行临床疗效评定。临床疗效评定标准：治愈：患者意识恢复，肌力达5级，失语、记忆、计算、情感障碍恢复正常，生活自理；显效：肌力提高2级以上，失语、记忆、计算、情感障碍基本恢复，生活基本自理；好转：肌力提高1～2级，失语、记忆、计算、情感障碍有所恢复，生活不能自理；无效：治疗后无明显变化或者病情恶化。有效率=治愈率+显效率+好转率。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行方差分析、q检验与秩和检验。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后NIHSS评分比较 治疗前治疗组与对照组NIHSS评分无统计学差异(P>0.05)。治疗后治疗组第2周和第4周NIHSS评分分别与对照组第2周和第4周差异显著(P<0.01)。治疗组及对照组治疗前分别与治疗后第2、4周比较，NIHSS评分均逐渐下降(P<0.01)。并且治疗组第4周NIHSS评分较对照组下降更加显著(P<0.01)。见表1。

2.2两组患者治疗前后ADL评分比较 治疗前治疗组与对照组ADL评分无统计学差异(P>0.05)；治疗后治疗组第2周和第4周分别与对照组第2周和第4周ADL评分差异显著(P<0.01)。治疗组及对照组治疗前分别与治疗后第2、4周比较，ADL评分均逐渐下降(P<0.01)。且治疗组第4周ADL评分较对照组下降明显(P<0.01)。见表1。

2.3两组患者治疗前后血脂水平比较 治疗前治疗组血脂水平与对照组无统计学差异(P>0.05)；治疗后TC、TG、LDL-C均逐渐下降，HDL-C逐渐升高，并且治疗组第2周和第4周LDL-C、HDL-C水平分别与对照组第2周和第4周差异显著(P<0.05)；治疗组第4周TC、TG水平与对照组差异显著(P均<0.05)。见表2。

2.4两组患者治疗前后CRP浓度比较 治疗前治疗组与对照组无统计学差异(P>0.05)；治疗后第2周及第4周治疗组CRP水平均低于对照组(P<0.01，P<0.05)，且两组均较治疗前明显下降(P均<0.05)且治疗组第4周CRP浓度下降较对照组明显(P<0.05)。见表3。

表1 治疗组与对照组治疗前后NIHSS及ADL评分比较分,n=42)

与本组治疗前比较：1)P<0.01；表3同

表2 治疗组与对照组治疗前后血脂水平比较

表3 治疗组与对照组治疗前后CRP浓度比较

2.5两组患者治疗前后临床疗效比较 治疗组与对照组患者在组内治疗后第2周与第4周总有效率比较差异无统计学意义(Z=-1.608，Z=-1.149，均P>0.05)；在组间，治疗组第2、4周总有效率分别与对照组比较无统计学差异(Z=-1.409，Z=-1.564，均P>0.05)。见表4。

表4 治疗组与对照组治疗前后疗效比较(n,n=42)

2.6两组患者治疗后进展性脑梗死发生率比较 治疗组患者治疗后进展性脑梗死发生率较对照组明显减少(11.86% vs 30.95%,χ2=4.52,P<0.05)。

2.7两组患者治疗后安全性比较 治疗期间，治疗组出现胃肠道反应4例，上消化道出血0例，肝功能轻度异常2例，皮疹2例，皮肤瘀点1例，轻度牙龈出血1例，脑出血0例；对照组出现胃肠道反应3例，上消化道出血0例，肝功能轻度异常1例，皮疹3例，皮肤瘀点2例，轻度牙龈出血1例，脑出血0例，两组均未停药，予对症治疗后症状好转，同时监测血小板功能、血小板计数、APTT均无明显变化，两组不良反应发生情况差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨 论

血小板聚集在急性脑梗死的发生中起到了关键的作用〔5〕，当然，氯吡格雷和阿司匹林从不同的环节抗血小板聚集也是治疗急性脑梗死的关键环节〔3，6〕；又因辛伐他汀不仅有调脂作用，而且对抗感染、改善血管内皮功能、稳定动脉斑块、缓解动脉硬化、减少和预防脑梗死的发生具有重要作用〔7〕，故氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀合用能进一步减少脑血管事件的发生率、致残率和致死率，改善患者的预后。

在急性脑梗死形成中，因为血小板聚集是多途径和多因素参与的过程〔5，8〕，故在急性脑梗死治疗过程中，抗血小板聚集也要从不同的途径开始。在本研究中，阿司匹林、氯吡格雷二者合用恰好是从抑制血小板环氧化酶和抑制二磷酸腺苷(ADP)受体两个途径起到抗血小板聚集的作用〔8，9〕，具有协同性，同时具有血管内皮保护和稳定易损斑块的作用，进一步减少脑梗死复发率和进展性脑梗死发生率〔3，10，11〕，也避免了单用阿司匹林引起阿司匹林抵抗的现象。辛伐他汀在治疗急性脑梗死中，不仅具有抗感染、调整血脂、稳定动脉斑块的作用〔12〕，而且具有使循环内皮祖细胞生成，进一步参与血管生成和内皮损伤后的修复〔13〕。因此，氯吡格雷、阿司匹林、辛伐他汀联合首剂负荷量能进一步改善急性脑梗死患者的血管内皮状态、血管发生和神经功能〔14〕，减轻再灌注损伤，抑制血管痉挛，降低无复流的发生率，从而改善患者的预后，效果显著。但是，由于本实验样本量太小，同时可能存在选择偏倚，3种药物合用后，首剂负荷量多少为最佳剂量还不明确，尚需进一步研究。

1Ovbiagele B，Nguyen-Huynh MN.Stroke epidemiology：advancing our understanding of disease mechanism and therapy〔J〕.Neurotherapeutics，2011；8(3)：319-29.

2薛忠元，葛 纪，宋 洋.谷胱甘肽、阿司匹林、奥扎格雷联合治疗老年急性脑梗死的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(12)：5256-8.

3顾力华，庞永诚，陈 斌，等.阿司匹林片联合氯吡咯雷片对急性脑梗死进展的影响〔J〕.重庆医学，2013；42(10)：1146-8.

4牛晓立，李贯绯，李彦彬，等.阿司匹林联合氯吡咯雷治疗急性脑梗死50例〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(5)：2863-4.

5甄志刚，高秦玲.急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化程度及其相关因素分析〔J〕.中国现代神经疾病杂志，2011；11(1)：107-9.

6张陶莉，张春晓.氯吡格雷联合拜阿司匹林治疗老年急性脑梗死疗效观察〔J〕.神经疾病与精神卫生，2011；11(4)：359-61.

7Cay S，Cagirci G，Sen N，etal.Prevention of peri-procedural myocardial injury using a single high loading dose of rosuvastatin〔J〕.Cardiovasc Drugs Ther，2010；24(1)：41-7.

8中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014〔J〕.中华神经科杂志，2015；48(4)：258-73.

9王伊龙，孟 霞，赵性泉，等.氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群临床研究结果解读〔J〕.中国实用内科杂志，2014；34(2)：180-2.

10Wong KS，Chen C，Fu J，etal.Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis (CLAIR study)：a randomised，open-label，blinded-endpoint trial〔J〕.Lancet Neurol，2010；9(5)：489-97.

11Yusuf S，Zhao F，Mehta SR，etal.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation〔J〕.N Engl J Med，2011；345(7)：494-502.

12谢 坚，张虹桥，章成国，等.瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对急性脑梗塞死患者血脂、血清超敏C反应蛋白及颈动脉粥样硬化斑块作用的比较〔J〕.临床神经病学，2015；28(1)：37-41.

13林文果，刘 丽，何 江，等.阿托伐他汀对急性心肌梗死循环内皮祖细胞的作用以及对延迟开通冠脉时并发症的影响〔J〕.西部医学，2012；24(12)：2313-6.

14Chosh A，Roy A，Matras J，etal.Simvastatin inhibits the activation of p21ras and prevents the loss of dopaminergic neurons in a mouse model of Parkinson′s disease〔J〕.J Neurosci，2009；29(43)：13543-56.

〔2016-05-27修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

许春奇(1976-)，男，副主任医师，主要从事急性脑血管病和神经心理学研究。

R4

A

1005-9202(2017)17-4247-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.037