复杂型肝内胆管结石外科治疗的临床研究

谷化剑,徐刚,齐维立,罗俊,赵睿,喻超,潘耀振,孙诚谊

(1.贵州医科大学附属医院 肝胆外科,贵州 贵阳 550025; 2.贵州省德江县中医院 普外科,贵州 德江 565200; 3.贵州医科大学附属肿瘤医院 肝胆外科,贵州 贵阳 550025)

复杂型肝内胆管结石外科治疗的临床研究

谷化剑1,徐刚2,齐维立3,罗俊1,赵睿1,喻超1,潘耀振1,孙诚谊1

(1.贵州医科大学附属医院 肝胆外科,贵州 贵阳 550025; 2.贵州省德江县中医院 普外科,贵州 德江 565200; 3.贵州医科大学附属肿瘤医院 肝胆外科,贵州 贵阳 550025)

目的：探讨复杂型肝内胆管结石外科治疗的术式选择及疗效评价。方法：对107例复杂型肝内胆管结石患者行胆道探查、胆道镜联合激光碎石，其中行胆道探查+T管引流术77例，规则性肝叶切除术16例，胆总管空肠吻合术9例，肝4b段切除+肝门部胆管整形空肠盆式吻合术5例；术后经T管窦道胆道镜取石、激光碎石、球囊扩张62例。结果：首次手术结石取净率为38.32%，肝叶切除术组(75.00%)优于胆道探查术组(27.27%)；残余结石患者二期经窦道取石62例，取净结石53例，取净率为85.48%。107例患者取净结石94例，取净率为87.85%。围手术期胆总管空肠吻合术组和肝门胆管空肠盆式吻合术组严重并发症发生率高；远期疗效优良率胆总管探查术组为94.37%，肝叶切除术组为93.75%。结论：胆道探查取石术是治疗肝内胆管结石的首选术式，肝叶切除术适用于局部肝实质萎缩，胆肠吻合术适用于胆管口括约肌功能障碍患者。术后经窦道胆道镜取石是解决肝内胆管残余结石的重要手段，疗效显著。对复杂型肝内胆管结石治疗应提倡个体化、精准化及器官保护。

肝内胆管结石； 胆道探查术； 肝叶切除术； 胆管空肠吻合术； 激光碎石术

现今，复杂型肝内胆管结石患者残留和复发结石的比例仍在增加，其病情复杂。复杂型肝内胆管结石尤其弥漫型(Ⅱ型)肝内胆管结石，由于病灶弥散、病程晚、病情重、治疗困难，常常使肝胆外科医师陷入非常被动的境地[1]。国内报道肝内胆管结石复发率达4.2%～40.0%，再次手术率为37.1%～74.4%[2]，胆管炎反复发作或者因结石的慢性刺激导致胆管癌发生率逐年增加，长期随访中可达10%[3]，影响无数患者的生命和健康。复杂型肝内胆管结石无十分明确的定义，修典荣等[4]认为,肝内胆管多发结石，位于2个肝段以上，或弥漫性肝内胆管结石，合并胆管狭窄或结石嵌顿、残余结石或者复发结石、合并肝硬化或者胆管细胞癌等情况属于复杂型胆道结石的范畴。肝内胆管结石依旧是肝胆外科领域一个亟待攻破的医学难题。目前其治疗方法有规则性肝叶切除术、胆肠吻合术、胆道探查术、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)、经皮经肝胆道镜术(PTCS)、胆道镜、激光碎石等。我们在黄志强院士提出的治疗原则“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”基础上[5]，对107例复杂型肝内胆管结石患者采用外科手术及术后经T管窦道取石、激光碎石等治疗，分析肝内胆管结石外科治疗的术式选择与疗效评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2013年12月至2016年12月107例复杂型肝内胆管结石患者中男47例，女60例；年龄19～78岁，平均(42.38±18.40)岁；病程1个月～24年。入院时表现为不同程度腹痛，伴或不伴黄疸、发热；有既往胆系手术史者1次6例，2次2例，3次3例，4次1例，治疗以行胆囊切除或(和)胆道探查术、胆肠吻合术、肝左外叶切除术为主；术前影像资料明确为复杂型肝内胆管结石，肝功能Child- Pugh- A级92例，Child- Pugh- B级15例。

1.1.1 纳入标准 (1)符合复杂型肝内胆管结石特点;(2)术前肝功能Child A- B级，无明显肝硬化;(3)术前无急性胆管炎、急性胰腺炎的表现;(4)患者愿意接受手术及术后经窦道取石治疗，依从性良好。

1.1.2 排除标准 (1)肝功能Child C级或严重胆汁淤积性肝硬化;(2)年老体弱、心肺功能严重障碍，不能耐受手术或多次经窦道取石术;(3)伴急性胆管炎或急诊行胆管探查术;(4)伴原发性肝癌;(5)患者依从性差。

1.1.3 肝胆管结石病分型 分为区域型(Ⅰ型)和弥漫型(Ⅱ型)两个主要类型;根据是否合并肝外胆管结石，分为附加型(E型)[1]。Ⅰ型：结石沿肝内胆管树局限性分布于1个或相邻几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。Ⅱ型：结石呈弥漫型分布，分为Ⅱ a型(无明显肝实质纤维化和萎缩)、Ⅱb型(伴区域性肝实质纤维化和萎缩)、Ⅱc型(伴肝实质广泛性纤维化甚至胆汁性肝硬化、门脉高压症)3种亚型。E型：同时合并肝外胆管结石。根据胆管口括约肌功能状态，分为Ea(正常)、Eb(松弛)、Ec(狭窄)3个亚型。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器设备 奥林巴斯电子胆道镜CHF- V(直径4.9 mm)，高弹力螺旋网篮，U100PLUS激光碎石机，球囊扩张器，一次性使用冲洗器。

1.2.2 术式选择 对107例患者均采取择期全麻下开腹手术，其中胆道探查+T管引流术77例，规则性肝叶切除术16例，胆总管空肠吻合术9例，肝4b段切除+肝门部胆管整形空肠盆式吻合术5例。探查肝实质及肝内胆管状况，了解结石分布情况、大致数量、性状、坚硬程度等。用取石钳取出漂浮移动的结石，再配合胆道镜下网篮取石。对难治性结石，如结石巨大、嵌顿等，在胆道镜直视下，反复激光碎石，用冲洗器冲洗出大部分结石及碎屑，再用网篮取出漂浮的结石。遇有胆管开口明显狭窄，用胆道球囊器渐进法扩张，结石未能取净则置入20F- T管。对有明显萎缩的肝实质伴胆管结石行规则性肝叶切除，同时经肝断面胆管取石；对肝实质无明显异常，即使结石位于一叶或肝段，均未选择肝叶切除术式。肝门部胆管明显狭窄，尤其是医源性胆道损伤或经多次胆道手术后，暴露肝门困难，降低肝门板，切除肝4b段，显露Ⅰ级肝管的肝内部分，整形后与空肠行盆式Roux- en- Y吻合，对部分残余结石患者，置入20F- T型管经空肠游离肠袢引出，以待二期经肠袢窦道取石。胆道镜直视下，对有胆管口括约肌功能障碍患者则行胆总管空肠Roux- en- Y吻合，对残余结石患者胆管内置入20F- T型管经空肠游离肠袢引出。术后4～8周，经T管窦道或肠袢窦道胆道镜、激光碎石取石、球囊再次渐进扩张，每次取石过程控制在90 min以内。

1.3 术后疗效评定指标

近期疗效：(1)术后结石取净率；(2)围术期手术严重并发症发生率；(3)术后死亡率。远期疗效：参照肝内胆管结石术后疗效评定方法[5]，分为优、良、差。优：术后症状完全消失，恢复正常工作与生活；良：偶有上腹部不适，但不影响生活与工作；差：术后仍有腹痛、寒战、发热等不适，需住院治疗。

1.4 随访

107例患者中有98例按嘱托定期门诊复诊与电话随访，到目前随访了1～3年，平均18个月；随访中了解患者有无黄疸、发热、腹痛及影响生活的其它临床表现，监测其肝功能与腹部B超或CT变化。

1.5 统计学处理

运用SPSS 17.0软件分析，计数资料组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝内胆管结石术中及术后经窦道取石近期疗效

首次手术后结石取净率为38.32%，其中肝叶切除术组75.00%,胆道探查术组27.27%,前者优于后者(P<0.05)。62例残余结石患者术后经窦道取石，再次取净结石53例，取净率为85.48%。胆总管空肠吻合术组与肝门胆管盆式吻合术组发生3例残余结石，经肠袢窦道胆道镜取石后，取净结石2例。107例患者取净结石94例，取净率为87.85%。见表1。

表1 肝内胆管结石经术中及术后治疗疗效比较

组 别术中术后结石取净/例残余结石/例结石取净率/%经窦道治疗/例经窦道取净结石/例结石取净率/%胆总管探查术组215627．27554785．45肝叶切除术组12475．0044100胆总管空肠吻合术组5455．562150肝门胆管空肠盆式吻合术组3260．0011100合计416638．32625385．48

2.2 术后严重并发症发生率与死亡率

术后严重并发症主要为肝功能不全或衰竭、肺部感染、胆漏、腹腔感染、胆道出血、MODS等，见表2。各组间比较，胆肠吻合术组与肝门胆管空肠盆式吻合术组发生率比胆道探查组与肝叶切除术组高(P<0.05)，胆肠吻合术组1例患者因胆漏致腹腔感染、多器官功能衰竭而死亡。术后经窦道取石治疗过程中，未出现严重并发症。

2.3 远期疗效评价

术后98例患者得到随访(表3)，疗效优良率为89.79%，胆总管探查术组与肝叶切除术组优良率分别为94.37%、93.75%,两组间差异无统计学意义(P>0.05),两组远期疗效却优于胆总管空肠吻合术组和肝门胆管空肠盆式吻合术组(均P<0.05)。

表2 肝内胆管结石术后并发症发生率及死亡率 例

表3 肝内胆管结石术式选择的远期疗效

组 别n随访优良差胆总管探查术组777128394肝叶切除术组16161051胆总管空肠吻合术组96123肝门胆管空肠盆式吻合术组55032合计10798394910

3 讨 论

肝内胆管结石呈区域性分布,多合并胆管狭窄、肝脏萎缩肥大综合征，甚至萎缩的肝脏可发生胆管癌变，故肝胆管结石治疗的基本原则之一是“祛除病灶”，即部分肝叶切除术，切除病变肝段或相邻肝段，最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，达到完整祛除病灶的目的[5]。2013年，我国腹腔镜治疗肝胆管结石病专家共识也指出，Ⅰ型和部分Ⅱa型肝胆管结石病是腹腔镜肝部分切除的适应证[6]。但是肝内胆管结石行肝叶切除术祛除病灶这一治疗手段的适应证有限，对于广泛双侧肝内胆管结石或弥漫性肝内胆管结石，规则性肝切除这一治疗手段受到限制。多肝段联合切除术对治疗肝内胆管结石的术后残余结石率为31.3%～91.7%[7]。即使手术完全切除了已存在的肝内胆管结石及胆管病变，但远期随访仍有肝内胆管结石复发者，原因在于目前对肝内胆管的发病机制不明确，故手术切除肝叶后结石复发问题未能解决。因此，肝叶或者肝段切除的方法并不能解决肝内胆管结石的所有问题。术中我们发现，部分肝内胆管结石并胆管狭窄、未萎缩肝段的胆管扩张，是因为结石巨大或嵌顿出现了相对于远端扩张胆管的近端胆管非器质性狭窄，而非病理性狭窄，此部分患者只要能取出胆管结石，即使不行肝段切除，也能达到治愈的疗效。本组16例患者术中证实结石大部分位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ段，且伴有明显肝实质萎缩，为防止癌变，采取规则性肝切除术与胆道探查术，仍有4例残余胆管结石，术后残石率为25%，因而肝部分切除治疗复杂型肝内胆管结石指征的把握是困难的。我中心对术中肝实质无明显纤维化或萎缩的，即使结石位于一叶或肝段，均未选择肝叶切除术式，即使首次手术无法取净结石，可二期经T管窦胆道镜联合激光碎石或PTCS等。有报道，PTCS治疗肝内胆管结石的结石取净率可达76.8%～98.5%[8]。

行肝4b段切除+肝门部胆管空肠盆式胆肠吻合术+胆道探查术的患者往往有过1次或多次胆道手术史，肝门部胆道严重高位狭窄，或原有高位胆肠吻合口明显狭窄；为解决胆汁引流通畅、祛除狭窄病变的胆管而无奈、被动选择该术式[9]。因为胆肠吻合口必须高于胆管狭窄部位，常常吻入到Ⅰ级肝管的肝内部分，甚至Ⅱ级肝管，所以要切除部分肝4b段，胆管整形呈鱼嘴形或盆形。此手术复杂、难度大、术中出血多、局部条件不理想，术后发生胆漏、腹腔感染等并发症的发生率高。本组病例中有5例行此手术方式，均为医源性胆道损伤后的患者。1例发生胆漏、腹腔感染进而发生MODS。2例术中无法取净结石中1例残余结石位于4级以下末稍胆管，未放置T管;1例因结石仍位于Ⅲ级胆管，在胆管内放置T管经空肠袢引出，二期经胆道镜取石。肝门部胆管空肠盆式吻合术的手术风险大，术后残石率仍较高，围手术期并发症发生率高，远期疗效不理想，选择时应慎重。

胆肠吻合术也是治疗肝内胆管结石的方法之一，曾被广泛应用于肝内胆管结石的治疗，望肝内残余结石能“自动”排人肠道。长期随访发现，胆肠吻合术后肝内胆管残余结石不会自动排入肠道，胆管空肠吻合术的主要目的是使胆汁引流通畅，并不能通过胆肠吻合达到排出肝内结石目的[10]。如果残余肝内胆管结石有残留，胆管狭窄又未解决时，废除胆管口括约肌后会引起更严重的胆管炎，给患者带来新的问题[11]。既往胆肠吻合术病史和肝萎缩是肝内胆管结石并发胆管细胞癌的危险因素[11]。如今，胆管口括约肌功能越来越受到胆道外科专家的重视，越来越少的专家采用胆肠吻合方法治疗肝内胆管结石。根据“肝胆管结石病诊断治疗指南”，胆管口括约肌狭窄或松弛是行胆肠吻合术的指征[1]；有学者为了保留括约肌功能，又尽可能减少肝内胆管结石残余，采用皮下通道型肝胆管狭窄成形术[12]。本组9例患者，因胆管口括约肌功能障碍和胆总管囊性扩张而行胆肠吻合术，结石残余率为44.44%，围手术期并发生症发生率也较高，故应严格把握手术适应证。

本组行胆道探查术77例，结石残余率为72.73%，首次手术结石取净率低，但经术后胆道镜联合激光碎石取石后，结石取净率为88.31%，在其余治疗组残余结石患者用同样方法也获得良好的取石效果。本结果显示，术中或术后胆道镜联合激光碎石治疗复杂型肝胆管结石疗效显著，术后经窦道取石是治疗肝内胆管残余结石的重要手段。肝胆外科专家多次在学术会议交流中倡导术中爱护器官、保护组织的理念，我们将这一理念用于复杂型肝内胆管的治疗。术中我们发现肝质地良好、无肝明显纤维化、萎缩等，选择反复多次取石最大限度地保护患者肝组织，了解肝内胆管有无器质性狭窄、结石分布、数量、形状和大小，激光精准击碎结石，对胆管、肝实质无明显损伤，网篮反复取石；利用渐进法球囊扩张胆管相对狭窄部位；术后经T管窦道或肠袢窦道胆道镜联合激光碎石，获得良好效果，体现了“精准治疗肝内胆管结石”的理念。

本组术后取石操作最多为5次，要求操作时间在90 min以内，以防过多操作致胆道撕裂、出血等，不提倡一次性将结石取净，操作时需要有足够耐性与责任心，将之当成是“结石持久战”。Ⅳ级以下胆管残余结石及小于90°的狭窄胆管，胆道镜无法到达结石部位，球囊扩张与取石困难。末梢胆管内的小结石，就目前的技术条件，也未必能取净，Ⅳ级以下胆管残余结石，在随访期限内，对患者肝功能无明显影响，生活质量优良[2]。

复杂型肝胆管结石的治疗仍然任重道远，目前微创手术、胆道镜、ERCP、PTCS、激光碎石、精准治疗理念等治疗肝内胆管结石方法的出现，在一定程度上是对“黄志强院士治疗肝胆管结石基本原则”的完善，是对这一原则进一步的纵深发展；术式选择未必严格按照胆管结石分布类型来决定，主要是根据术中肝实质病变程度，结石分布、硬度、数量、性状，胆道局部条件等多因素来决定，严格把握手术适应证；对每个患者的治疗有所区别，倡导个体化、精准化及器官保护理念；术后窦道取石是解决残余结石的重要手段，有明显疗效，但还需要大宗病例的综合分析。

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Clinical research of surgical treatments for refractory hepatolithiasis

GU Hua- jian1,XU Gang2,QI Wei- li3，LUO Jun1,ZHAO Rui1,YU Chao1, PAN Yao- zhen1，SUN Cheng- yi1

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalCollege,Guiyang550025,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,DejiangCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guiyang565200,China; 3.DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedTumorHospitalofGuizhouMedicalCollege,Guiyang550025,China)

Objective: To investigate the therapeutic effects of various surgical procedures for the treatments of refractory hepatolithiasis. Methods: 107 cases who had attained a definite diagnosis of hepatolithiasis underwent bile duct explorations and partial hepatectomy.There were 77 cases been performed bile duct exploration and T- tube drainage,16 anatomical hepatectomy,9 cholangiojejunostomy and 5 liver resection in 4b combined with hepaticojejunostomy. Post- operation residual bile duct stones were taken out for many times by laser lithotripsy and balloon dilatation under choledochoscope through sinus tracts in 62 cases. Results: The stone free rate was 38.32%.75.00% in hepalobectomy groups were better than bile duct exploration groups(27.27%).The residual stone rate in 62 cases were taken out most times through sinus tracts,and the stones were completely cleared in 53 cases, The free rate 85.48%.There were 94 patients been removed completely in 107 cases,and the free rate 87.85%.In perioperative period, the incidence of complications was higher in cholangiojejunostomy and hepaticojejunostomy. The rate of satisfactory clinical results was 94.37% in bile duct exploration groups and 93.75% in hepalobectomy groups. Conclusion: Bile duct exploration is the most effective procedure for the treatments of hepatolithiasis. Hepalobectomy is appropriate for those with obvious hepatatrophia, and cholangiojejunostomy for those with dysfunction of oddi s sphincter.Laser lithotripsy under choledochoscope is effective for taking residual stones out. Individualized and precise treatment and organ protection are advocated in treating refractory hepatolithiasis.

hepatolithiasis; bile duct exploration; partial hepatectomy; cholangiojejunostomy; laser lithotripsy

2017- 02- 06

2017- 05- 04

贵州医科大学附属医院博士科研启动基金项目(20140430)

谷化剑(1979-)，男，贵州贵阳人，副教授、副主任医师,医学博士。E- mail:342575734@qq.com

孙诚谊 E- mail:Guhuajian_wh@163.com

谷化剑,徐刚,齐维立,等.复杂型肝内胆管结石外科治疗的临床研究[J].东南大学学报：医学版，2017，36(4)：594- 598.

R657.42

A

1671- 6264(2017)04- 0594- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.020