超声引导下行刮宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的意义和临床应用价值

刘洋洋，刘会玲，王志欣,史华宁，秦诗阳，丁华杰

(1.承德医学院附属医院 超声科，河北 承德 067000; 2.承德市第三医院 放射科，河北 承德 067000)

超声引导下行刮宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的意义和临床应用价值

刘洋洋1，刘会玲1，王志欣2,史华宁1，秦诗阳1，丁华杰1

(1.承德医学院附属医院 超声科，河北 承德 067000; 2.承德市第三医院 放射科，河北 承德 067000)

目的：探索剖宫产后子宫愈合情况和刮宫术出血量对瘢痕妊娠的影响，评估瘢痕形态是否适宜再妊娠。方法：选取2010年10月至2014年10月经承德医学院附属医院诊断的术后子宫瘢痕妊娠(CSP)患者61例，在超声引导下行刮宫术治疗，治疗后半年进行复查。根据患者刮宫术后2年内怀孕成功情况分为成功组(A组)与失败组(B组)，对比分析两组患者刮宫术中出血量、尿β人绒毛膜促性腺激素(β- HCG)恢复阴性时间、复查时瘢痕处肌层增厚与否、血流是否异常以及卵泡刺激素(FSH)水平和黄体生成素(LH)水平是否异常。结果：刮宫术时出血量对CSP患者术后2年内怀孕具有一定的影响(P<0.05)，尿β- HCG恢复时间对CSP患者再妊娠成功与否影响不大(P>0.05)。瘢痕肌层增厚及瘢痕处血流异常对CSP刮宫术后2年内怀孕影响较大(P<0.05)，FSH水平和LH水平异常对CSP刮宫术后2年内怀孕影响不大(P>0.05)。结论：剖宫产时出血量大、瘢痕肌层增厚及瘢痕处血流异常对CSP患者再妊娠具有重要的影响，此类情况再妊娠时须密切关注妊娠情况。

术后子宫瘢痕妊娠； 刮宫术； 超声引导

术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一种罕见的特殊异位妊娠，多发生于剖宫产术后。近年来，随着剖宫产量的逐渐增加，CSP发生率也呈上升趋势[1]。CSP患者常常因无典型临床症状而被漏诊、误诊，且其病因亦不明确，多数学者认为其发生系前次剖宫产术切口部位愈合不良、子宫内膜修复不全及瘢痕过大所致[2]。目前，CSP没有统一的治疗指南，许多专家认为明确诊断时在超声引导下行刮宫术能够及早结束妊娠，排出妊娠产物，以保留患者生育能力[3]。本研究通过超声观察随访经承德医学院附属医院诊断CSP患者行刮宫术后预后情况及患者再怀孕情况，通过回顾性分析剖宫产后子宫愈合情况对瘢痕妊娠的影响，评估瘢痕形态是否适宜再妊娠。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月至2014年10月经承德医学院附属医院诊断的CSP患者61例，在超声引导下行刮宫术治疗，术后均未进行其他相关治疗，年龄24～39岁，前一次剖宫产术距本次妊娠时间2～5年。

1.2 仪器和方法

采用PHILIPS IU Elite、GE VOLUSON730及SIEMENS ACUSON X300彩色多普勒超声诊断仪。经腹部检查与经阴道检查相结合，经腹部探头频率为3.5 MHz，阴道探头频率为6.5 MHz。先经腹部扫查:

患者取平卧位，适度充盈膀胱，采取多切面动态扫查，观察子宫及双侧附件，重点观察子宫下段切口处异常回声及是否向膀胱凸出；再经阴道超声检查:患者取膀胱截石位，排空膀胱，在探头上放置无菌橡胶套置入阴道，仔细观察瘢痕处肌层的厚薄及血流频谱情况，瘢痕处肌层厚度超过3 mm认为肌层增厚，CDFI发现双向混杂血流认为血流异常。追踪患者声像图改变，评估治疗效果。患者刮宫术后1个月内每天清晨自行测量尿人β绒毛膜促性腺激素(β- HCG)水平，直至阴性截止。患者术后均未进行其他相关治疗，根据患者刮宫术后2年内怀孕成功情况分为成功组(A组)与失败组(B组)，对比分析两组刮宫术中出血量、患者尿β- HCG恢复阴性时间、复查时瘢痕处肌层增厚与否、血流是否异常以及卵泡刺激素(FSH)水平和黄体生成素(LH)水平是否异常。两组基本情况见表1。

表1 两组CSP患者术前基本情况

Tab 1 The two groups of CSP patients had preoperative conditions

组 别n年龄/岁体质量指数/(kg·m-2)术前尿β⁃HCG水平/(×103IU·L-1)术前包块大小/cmCSP类型/例孕囊型包块型A组2330．5±6．523．9±4．120．12±1．392．1±0．71310B组3831．7±7．324．7±5．225．37±3．562．9±0．82117P值0．320．470．130．17 0．568

1.3 CSP诊断标准及刮宫术后成功怀孕标准

患者有明确的剖宫产史和停经史，且尿β- HCG均呈阳性，超声检查子宫腔内和宫颈管未见孕囊，孕囊位于剖宫产瘢痕处；且彩色多普勒血流提示孕囊周围有大量来自子宫前壁肌层的彩色血流信号。患者行刮宫术后2年内检查怀孕且非CSP者认为怀孕成功。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，两组计数资料之间比较采用四格表卡方检验，计量资料比较进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CSP超声声像图特征

根据超声特征性表现可将本组患者大致分为孕囊型和包块型。孕囊型CSP超声声像图表现：孕囊位于子宫下段剖宫产切口瘢痕局部，瘢痕处可探及低阻的滋养层血流信号，瘢痕附近的子宫肌层存在较丰富的血流信号，部分孕囊内可见胎芽。可见前壁肌层楔形缺损，且缺损处与孕囊相连。孕囊较小者，孕囊与膀胱间子宫肌层无明显膨出改变;孕囊较大者，孕囊形态不规则。可见孕囊与膀胱之间的子宫肌层变薄且向膀胱处膨出。孕囊可大部分在宫腔内，其下端连于子宫前壁下段瘢痕处，也可位于宫腔下段，孕囊形态明显变形、拉长，呈水滴形。包块型CSP超声声像图表现:子宫下段剖宫产切口瘢痕处可见不均匀的囊实性包块，与肌层分界不清，局部肌层菲薄，包块内可见低阻型血流信号(图1)。

2.2 CSP患者刮宫术时出血量及尿β- HCG水平恢复时间

超声引导下行刮宫术后2年内成功怀孕且非CSP者共23例(A组)，剩余38例患者在随访时间内为CSP或未怀孕者(B组)。A组在刮宫术时出血量低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而尿β- HCG恢复时间在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

图1 CSP超声特征性表现

Fig 1 CSP ultrasonic characteristic performance

表2 CSP患者刮宫术时出血量及尿β- HCG水平恢复时间

Tab 2 The CSP patients were able to recover the amount of blood and urine β- HCG during the time of shaving

组 别n刮宫术时出血量/ml尿β⁃HCG恢复时间/dA组2356．4±19．325．7±5．1B组38150．7±32．533．8±6．9t值3．1421．032P值0．0090．139

2.3 CSP患者刮宫术后半年复查瘢痕、血流及激素水平

瘢痕肌层增厚及瘢痕处血流异常两组间差异具有统计学意义(P<0.05)，表明瘢痕肌层增厚及瘢痕处血流异常对CSP刮宫术后2年内怀孕是否成功影响较大。而FSH水平与LH水平异常对CSP刮宫术后2年内怀孕是否成功无影响(P>0.05)。见表3。

表3 CSP患者刮宫术后半年复查瘢痕、血流及激素水平 例

3 讨 论

目前瘢痕妊娠的形成原因尚不明确，可能与解剖关系相关。临床上剖宫产手术部位通常选择子宫峡部，由于手术过程中易损伤子宫内膜，导致愈合不良瘢痕的形成[4]。当再次妊娠时，受精卵通过瘢痕处进入子宫肌层时易在此着床，并与邻近肌层粘连，形成前置胎盘或胎盘植入，严重者甚至会穿透子宫肌层[5]。超声引导下行刮宫术的主要目的是杀死胚胎，排除孕囊，在尽量少的出血情况下保留患者的生育功能。

超声诊断依据病灶的回声情况，彩色多普勒能够有效地显示瘢痕血流情况，当瘢痕血流异常(存在持续的高速血流信号)时往往提示治疗效果较差[6- 7]。在超声引导下进行刮宫术操作简单且分辨率高，能够清晰地了解妊娠部分，快速且精确定位，能够清晰地认识妊娠周围组织毗邻关系及子宫肌层是否增厚等情况。因此，超声引导下行刮宫术具有更强的目的性和针对性，能够有效减少术后残留或者因过度治疗引起的并发症，提高手术的准确性和安全性[8]。

本研究发现，A组在刮宫术时出血量低于B组(P<0.05)，而尿β- HCG恢复时间差异无统计学意义(P>0.05)，表明刮宫术时出血量对CSP患者术后2年内怀孕情况具有一定的影响。当刮宫术导致大量出血时，瘢痕处收缩能力差，恢复时间差，纤维瘢痕组织生长较多，易引起瘢痕组织范围扩张，当CSP患者再进行妊娠时也容易形成CSP[9- 10]。本研究结果显示，尿β- HCG恢复时间对CSP患者再妊娠成功与否影响意义不大，这与文献[11- 12]报道尿β- HCG下降时间短，能够有效提示刮宫术成功，有助于提示CSP患者再妊娠具有更高的成功率不一致，究其原因可能系本研究组中尿β- HCG水平测量方法不够准确所致。

瘢痕肌层增厚及瘢痕处血流异常两组差异具有统计学意义(P<0.05)，表明瘢痕肌层增厚及瘢痕处血流异常对CSP刮宫术后2年内怀孕是否成功影响较大。子宫峡部肌层较薄弱，当剖宫产时在此切开，切口处瘢痕收缩力不足，且易发生胎盘植入，在进行刮宫时胎盘不易剥离，甚至部分断裂血管因瘢痕收缩力差而预后不良[13- 14]。当剖宫产损伤子宫内膜基底层时，子宫肌层与内膜连续性中断，愈合后肌层形成微小窦道，再妊娠时滋养细胞进入窦道，瘢痕肌层越厚，瘢痕妊娠发生几率越大[15]。FSH水平与LH水平异常对CSP刮宫术后2年内怀孕是否成功无影响，这与文献报道称FSH和LH对子宫剖宫术后瘢痕恢复及CSP形成没有直接关系[16]一致。

综上所述，超声引导下对 CSP患者行刮宫术操作简单且分辨率高，能够清晰地了解妊娠部分，快速且精确定位。剖宫产时出血量、瘢痕肌层增厚及瘢痕处血流异常对CSP患者再妊娠具有重要的影响，当此类患者再妊娠时须密切关注妊娠情况。

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Clinical significance and value of ultrasound- guided curettage in the treatment of scar pregnancy after cesarean section

LIU Yang- yang1,LIU Hui- ling1,WANG Zhi- xin2,SHI Hua- ning1, QIN Shi- yang1,DING Hua- jie1

(1.DepartmentofUltrasound,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde067000,China; 2.DepartmentofRadiology,theThirdHospitalofChengde,Chengde067000,China)

Objective: To explore the effects of curettage bleeding and healing of the uterus after cesarean on cesarean scar pregnancy(CSP), and assess the suitability for pregnancy. Methods: 61 CSP cases from October 2010 to October 2014 underwent ultrasound- guided curettag. They were followed up for 6 months and then were divided into effective group (group A) and failure group (group B) within 2years after the curettage. An comparison and analysis of two sets of curettage bleeding, time for urinary β- HCG resumption to negative and review of scar thickening, blood flow FSH and LH levels. Results: Curettage bleeding on the postoperative patients with CSP had some impact on pregnancy within 2 years (P<0.05), and urinary β- HCG recovery time impact had no impact on pregnancy within 2 years (P>0.05). The scar muscle thickening and abnormal blood flow to CSP curettage pregnancy within 2 years after the success had great influence (P<0.05). Abnormal levels of FSH and LH with CSP curettage pregnancy within 2 years after had little influence on success of pregnancy (P>0.05). Conclusion: Bleeding, scarring and the cesarean section muscle thickening in patients with abnormal blood flow has a significant impact on CSP pregnancy. Close attention should be paid to bleeding, thickening of muscle scar and abnormal blood flow during cesarean.

cesarean scar pregnancy; curettage; ultrasound- guided

2017- 02- 13

2017- 05- 22

河北省科技支撑计划项目(20122177)

刘洋洋(1982-)，女，河北邯郸人,主治医师,医学硕士。E- mail:liuyangyang2000@126.com

丁华杰 E- mail:403773048@qq.com

刘洋洋,刘会玲,王志欣,等.超声引导下行刮宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的意义和临床应用价值[J].东南大学学报：医学版，2017，36(4)：533- 537.

R445.1; R713.41

A

1671- 6264(2017)04- 0533- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.006