继发性甲状旁腺功能亢进患者围手术期护理效果观察

穆娟

摘要：目的 回顾总结继发性甲状旁腺功能亢进患者围手术期的临床特点和护理对策。方法 回顾性分析2014年9月～2017年2月，共计41例患者于我院接受甲状旁腺切除治疗前后症状变化，生化指标变化，手术并发症等临床特点，总结有效的护理对策。结果 术后骨痛、瘙痒症状、失眠、不宁腿综合征均有不同程度缓解，均无血肿，无声音嘶哑，术后血磷、血钙及甲状旁腺激素均明显下降。结论 通过围手术期对患者进行有效护理干预，有助患者手术顺利完成及术后康复，是保证手术成功的重要因素。

关键词：继发性甲状旁腺功能亢进；围手术期；手术；并发症

中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）17-0144-03 Observation of Perioperative Nursing Care in Patients with Secondary Hyperparathyroidism

MU Juan

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China）

Abstract：Objective To review and summarize the clinical features and effective nursing measures of the patients with secondary hyperparathyroidism during the perioperative period.Methods Retrospective analysis of September 2014 to February 2017，a total of 41 patients in our hospital underwent parathyroidectomy changes of symptoms before and after treatment，the changes of biochemical indexes and clinical features of complications， summarize the effective nursing measures.Results Postoperative pain，itching，insomnia，restless legs syndrome were relieved and no hematoma，no hoarseness，postoperative serum phosphorus，serum calcium and parathyroid hormone were significantly decreased.Conclusion Through effective perioperative nursing intervention，it can help patients complete the operation successfully and recover after operation，which is an important factor to ensure the success of the operation.

Key words：Secondary hyperparathyroidism；Perioperative period；Operation；Complication

持續血液透析患者长期钙磷代谢障碍，导致继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT），选择保守治疗疗效不佳后，手术治疗SHPT越来越受到重视，甲状旁腺切除加自体移植术是一种有效的治疗手段[1]。SHPT主要表现为血钙、血磷、血液甲状旁腺激素（PTH）水平升高，皮肤瘙痒、全身性骨痛、骨质疏松、不宁腿综合征[2-3]、失眠、骨骼畸形、骨骼萎缩等，手术治疗能有效改善症状，提高患者生活质量，围手术期对手术患者有针对性的护理干预能巩固手术效果，利于患者康复。

1资料与方法

1.1一般资料

我院自2014年9月～2017年2月共收治SHPT患者共41例，男性20例，女性21例，年龄30～75岁，其中35例均有不同程度骨关节疼痛，30例有皮肤瘙痒，22例有失眠，10例有不宁腿综合征。结合术前影像资料及实验室检查，41例患者均符合SHPT临床诊断。

1.2方法

41例患者均符合美国肾脏病协会2009年K/DOQI 指南的手术指征：药物治疗无效的严重继发性甲状旁腺功能亢进，血清iPTH 持续>800 ng/L，建议行手术治疗[4]；同时也符合日本透析医学会发布的《透析病人继发性甲状旁腺功能亢进治疗指南（2012 版）》强调改善生存质量作为手术适应证之一[5]。均在静吸复合麻醉下行甲状旁腺切除加自体移植术，术后常规监测血钙、血磷、血iPTH。对围手术期患者进行有针对性的护理干预，观察患者的术后恢复情况。

1.3统计学分析

采用SPSS16.0进行统计分析，定量资料采用（x±s）表示；统计方法采用配对t 检验，以P<0.05，差异有统计学意义。

2结果

2.1手术前后检验结果对比

手术前后检测血钙、血磷、PTH，发现术后检测明显下降

2.2手术前后症状改善情况

41例患者其中28例术前有皮肤瘙痒， 35例患者术前骨关节疼痛，21例患者术前失眠，10例患者术前有不宁腿综合征，术后1～3 d症状消失或明显缓解，说明甲状旁腺切除在短期内显著改善SHPT患者的骨关节痛、皮肤瘙痒、肌无力、失眠等临床症状，同时缓解高钙，高磷血症，此结论与左江乐等[6]的分析不谋而合endprint

3临床特点及护理对策分析

3.1术前护理

3.1.1术前症状护理 对不同症状的患者采取有针对性的护理对策，能让患者术前保持良好的身心状态。对于骨痛患者，做好安全防护，嘱其多卧床休息，减少活动，尤其是不要剧烈活动，外出检查应使用轮椅，由家属或护工陪同，不可手提重物，上下床及轮椅时动作要轻、慢，在病房行走时要防止滑倒、跌倒，否则长期骨骼脱钙导致骨骼脆弱，易发生骨折；在搬动需要协助翻身的患者时动作要轻柔，不可用力拖、拉、拽患者。

皮肤瘙痒患者皮肤湿热时痒感会加重，嘱其根据室温适当增减衣服和被褥；嘱患者清水沐浴，水温控制在35～37 ℃，避免使用碱性强的浴液，如肥皂，可以使用中性护肤浴皂或浴液，不可用力搓擦皮肤，沐浴时间10～15 min为宜；衣服宜宽大，松软，内衣选用棉质品或丝织品，勤更换内衣；尽量避免搔抓皮肤患处，可用手掌轻拍或按摩患处，为患者修剪指甲，以免抓伤皮肤发生皮肤感染；遵医嘱适当使用外用激素类药物抑制皮肤搔痒的程度，缓解患者情绪[7]。

为失眠患者营造安静舒适的病房环境，夜间遵医嘱予镇静安眠药物帮助患者睡眠，夜间巡视和交班时动作及声音要轻柔。

3.1.2术前饮食指导 患者术前血钙、血磷较高，因此要限制钙磷的摄入。避免食用含磷高的食物，如蛋黄、全麦面包、猪肝、红小豆、黄豆、绿豆、花生、开心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪和巧克力等。几乎所有食物都含磷，因此要对食物进行焯水加工，以减少磷的摄入[8]。对于高钙血症患者，给予含钙低的食物，如鸡、鸭、萝卜、大葱和马铃薯等。合并糖尿病的患者要控制血糖水平，一般要求患者空腹血糖不高于8.0 mmol/L，餐后2 h血糖不高于11 mmol/L。

3.1.3心理护理[9-10] 本组患者均为长期患有慢性肾病需要血液透析的患者，由于长期承受着疾病带来的痛苦和困扰，患者常常表现出对医护人员极度不信任、焦虑、绝望、难以沟通等心理状态，这成为建立良好护患关系的巨大障碍，因此，对这类患者心理护理显得尤为重要。在与患者接触的过程中应充分掌握患者的病情并了解患者当前的心理状况，有针对地对患者进行心理疏导，了解患者需求，站在患者的角度考虑问题，充分关心、体贴患者。向患者讲解手术的方式、疗效，讲述手术成功的案例，并向他们介绍术后恢复良好的患者，让患者间互相沟通，从而打消患者顾虑，提高依从性。

3.2术前准备

术前1 d按外科手术常规对手术区域备皮、患者沐浴更衣；为防止术中出血，手术前1 d行无肝素血液透析一次；术前晚可遵医嘱予安眠药物帮助患者睡眠。

3.3术后护理

3.3.1术后常规护理 全麻术后清醒前，予患者去枕平卧位，头偏向一侧，患者清醒后垫枕抬高头部，缓解患者术中体位引起的颈部不适。床旁常規备气管切开包。常规心电监测6 h，低流量鼻导管吸氧，密切观察生命体征，如发现变化及时通知医生。观察伤口敷料、闭式引流管的情况，保持引流管通畅固定。每日记录引流量，当引流量<10 ml/h可以拔除患者的引流管。限制液体入量。本组患者均为尿毒症患者，入液量过多而手术当日又不能安排透析，容易引发患者术后心力衰竭、低血压。要求患者术中术后补液量<500 ml。由于术后不能大量补液，因此鼓励患者术后6 h完全清醒后尽早进食，维持体液平衡，保证能量供给。建议术后进食温凉流食、半流食，并且调整为高钙、低磷、优质高蛋白饮食。及时安排术后血液透析。术后第一日即可安排透析，一般做小量肝素血液透析，但在透析过程中要密切观察透析情况及伤口情况，防止发生出血、低血压等情况，如有发现及时通知医生作相应处理。注意保护患者动静脉内瘘。内瘘侧禁止输液、测血压、抽血等操作，睡觉时尽量避免压迫内瘘侧。

3.3.2术后急性并发症的护理

3.3.2.1高钾血症 当血钾水平>5.5 mmol/L 时，即诊断为高钾血症[11]。患者术前禁食水，手术应激使患者处于高分解代谢状态。手术创面血性液体的吸收，加之患者自身疾病导致难以排除体内血钾，患者术后处于水电解质酸碱平衡紊乱状态。本组41例患者均在术后第1 d行小量肝素血液透析，均未出现高钾血症。因此，术后行血液透析是防止高血钾出现的主要方法。

3.3.2.2低钙血症 术后由于移植甲状旁腺尚未发挥应有作用，体内甲状旁腺素下降，体内处于缺钙状态，骨骼大量吸收血钙，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时可出现喉、支气管痉挛，发生窒息。术后1～3 d患者血钙均有不同程度下降，根据患者血钙及细胞外液钙的水平，当血钙低于1.7 mmol/L，则可出现肌肉抽搐、口唇麻木，甚至心功能减退等并发症。术后随时了解患者有无手足口唇麻木、肢体抽搐、全身乏力等症状，并监测血钙变化，若出现上诉症状，根据患者血钙及细胞外液钙的水平，应立即遵医嘱给予0.9%生理盐水100 ml静脉滴注，加10%葡萄糖酸钙20 ml静脉注射，嘱患者卧床休息，防止跌倒；并根据血钙变化术后常规静脉补钙，10%葡萄糖酸钙20 ml静脉注射，tid或q8 h，透析当天应在透析结束后输注，防止药物透出，透析液选择1.75 mmol/L的高钙透析液，使血钙维持在1.8～2.5 mmol/L。血钙稳定后（1～3 w）改为口服钙治疗[13]。

3.3.3其他并发症的护理

3.3.3.1伤口出血 长期规律血液透析使用肝素抗凝，导致术后易引发伤口出血。因此，术后24 h内要密切观察患者伤口敷料及引流管内出血情况，正常引流液为暗红色，24 h量不多于100 ml，减少颈部活动，防止活动性出血。并观察患者有无呼吸困难，床旁常规备气管切开包。如发现引流液颜色鲜红，短时间引出大量血液，血压下降、呼吸困难、颈部创口肿胀、敷料被血液渗透等应及时通知医生处理。

3.3.3.2神经损伤 术中极易损伤喉返神经和喉上神经。术后要重点观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳等。本组患者中9例术后声音嘶哑，术后1月复查时恢复；1例术后第4 d进食时误吸导致死亡。因此，指导患者尤其是老年患者术后进食要缓慢、少量多餐、少吃带颗粒或粉状、块状食物，多吃流食或半流食。endprint

3.3.3.3伤口感染 甲状旁腺切除术属于手术一类清洁伤口，因此，手术前后不再预防性使用抗生素。但是，这类患者大多抵抗力下降，容易发生感染，因此严格无菌操作，成为预防伤口感染的关键。术中、术后要严格无菌操作，术后及时更换敷料，保持伤口引流管通畅。发现伤口轻微发红时可以予半导体激光、氦氖激光照射伤口，抗菌敷料外喷伤口。本组患者中2例发生伤口脂肪液化坏死，经上述处理后达到甲级愈合，其余29例患者伤口均为甲级愈合。

4讨论

手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进是一种行之有效的治疗方法，术后1～3 d，本组41例患者骨痛、瘙痒、不宁腿综合征、失眠均明显好转，术后1月随访，前三项达到100%改善，失眠改善率达到98%，这可能与失眠症状不完全是甲状旁腺功能亢进造成的有关；术后血钙、血清PTH明显下降，患者术后生存质量明显提高。通过对本组患者的观察，体会到手术治疗是治疗的关键，但围手术期对患者有针对性的护理干预保障和提高了手术治疗的效果，有利于患者顺利康复。术前充分的准备和心理护理尤为重要，充分的术前准备有利于手术顺利进行，有效的心理护理能帮助建立良好的医患、护患关系，增加患者信任感，从而得到患者更好的配合，有针对性的护理对策也能帮助患者保持良好的身心状态去面对手术应激；术后通过对于患者生命体征、伤口情况、并发症的细心观察和对血钙、PTH的监测，能帮助医生及时了解患者的术后病情变化，并作出相应处理，对于患者术后饮食，也不能掉以轻心，本组患者均为尿毒症患者，既要限制入量，又要保证营养供给，尤其对于老年患者，术后恢复相较年轻患者要慢，术后饮食应从流食逐渐过渡到正常饮食，少量多餐，细嚼慢咽，切不可吞咽过急。通过对本组41例行甲状旁腺切除加自体移植术的患者的护理对策分析得出：围手术期有效的护理干预能保证患者手术顺利进行和促进患者康复，也是保证手术治疗成功的重要因素。

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