护理干预在预防下肢动脉粥样硬化性闭塞症介入后对比剂肾病中的应用

母海蕾, 王智文, 朱东林, 刘 阳, 杨亚丽

(河北省秦皇岛市第一医院, 1. 心外科; 2. 妇产科; 3. 护理部; 4. 神经外科; 5. 心内科, 河北 秦皇岛, 066000)

护理干预在预防下肢动脉粥样硬化性闭塞症介入后对比剂肾病中的应用

母海蕾1, 王智文2, 朱东林3, 刘 阳4, 杨亚丽5

(河北省秦皇岛市第一医院, 1. 心外科; 2. 妇产科; 3. 护理部; 4. 神经外科; 5. 心内科, 河北 秦皇岛, 066000)

目的 探讨护理干预对下肢动脉粥样硬化性闭塞症介入后对比剂肾病的预防效果。方法 选取100例行介入治疗的下肢动脉粥样硬化性闭塞症患者为研究对象，随机均分为2组。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上采用护理手段预防对比剂肾病，比较2组患者的肾功能变化以及对比剂肾病发生情况。结果 观察组术后血清尿素氮与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术后血浆胱抑素、血清肌酐、尿蛋白低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05); 观察组术后对比剂肾病的发生率低于对照组(P<0.05)。结论 预防性护理能够减轻下肢动脉粥样硬化性闭塞症介入治疗的肾功能损害，减少对比剂肾病的发生。

预防护理; 下肢动脉粥样硬化性闭塞症; 介入治疗; 对比剂肾病

下肢动脉硬化闭塞症属于中老年人较常见的下肢病变，主要由于下肢动脉粥样硬化板块形成所致，常见于糖尿病、高血压、高血脂等患者。下肢动脉硬化闭塞症可导致患者出现溃疡、坏疽甚至截肢，因此一旦发现需及时治疗。介入治疗是近年来下肢动脉硬化闭塞症的一种比较常用的治疗方法，可使药物直接作用于病灶，创伤小、疗效好。但介入治疗需注入很大剂量的对比剂，容易对肾功能造成损害，导致对比剂肾病(CIN)的发生。对比剂肾病的病死率>20%，对患者身体可造成严重损伤[1]，因此，预防下肢动脉硬化闭塞症对比剂肾病的发生是介入治疗围术期护理的重要内容。本研究对下肢动脉硬化闭塞症介入治疗患者应用预防性护理，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月—2016年6月在本院进行介入治疗的下肢动脉粥样硬化性闭塞症患者100例，纳入标准: ① 同意治疗方案并签署知情同意书; ②符合下肢动脉粥样硬化的诊断标准; ③ 无肝肾功能不全; ④ 不伴有严重感染; ⑤ 术前1周未行介入治疗; ⑥ 意识清楚，有一定阅读能力; ⑦能配合且愿意配合本研究者。排除标准: ① 对比剂过敏患者; ② 水肿者; ③ 严重肺动脉高压患者; ④ 造血系统疾病; ⑤ 甲状腺疾病、自身免疫性疾病; ⑥心肺功能极差者、急性心肌梗死、严重窦性心动过缓或严重心律失常者; ⑦ 合并精神病或不愿意合作者。将所有患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。对照组中，男28例，女22例，年龄45～82岁，平均(61.91±16.25)岁，受教育年限5～18年，平均(9.51±4.53)年。观察组中，男27例，女23例，年龄42～79岁，平均(59.47±15.28)岁，受教育年限5～19年，平均(9.21±4.75)年。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均由同一组医护人员配合进行介入手术治疗，对照组采用常规护理，观察组在对照组基础上采用护理手段预防对比剂肾病，护理措施具体如下: ① 加强对比剂肾病风险因素的评估。参照《对比剂肾病中国专家共识》中的对比剂肾病危险因素，主要内容为肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)、合并使用肾毒性药物、年龄≥70岁、脱水、使用对比剂次数过多、继发性糖尿病肾病等，筛选出高危患者，由护理人员与医生共同向患者及家属讲解对比剂输注过程、注意事项、配合事项以及可能出现的不良反应[2], 取得患者的信任与配合。制定风险预警制度，加强对此类患者的观察。② 改良水化方法。对照组采用常规水化方法，于术前6 h和术后12 h静脉滴注生理盐水1 mL/(kg·h)进行水化。同时嘱患者尽量多饮水，但饮水量和饮水时间不做具体要求。观察组采用标准化口服水化方式，注射对比剂后，要求患者立即饮用白开水, 200 mL/h(可适当根据患者身体功能以及对比剂使用情况进行调整)，总量为2 500 mL。若患者术后血肌酐较术前升高，但未达到对比剂肾病的诊断标准，可将水化时间延长至24 h。③ 对比剂使用的改良。对于高危患者，选择低渗或等渗非离子型对比剂，以减少对比剂肾病的发生。对比剂用量<2 mL/kg时，相对比较安全[3]。详细了解患者用药史，在介入治疗前停用所有对肾脏有损害的药物，如解热镇痛药、抗生素等。④ 心理护理。责任护士实施图文并茂的健康教育，加强患者对介入治疗过程的认识，增进对介入治疗并发症特别是对比剂肾病的了解，减轻紧张、恐惧情绪，提高防范能力。采用一对一心理疏导方式，对患者的相关疑问给予正面的科学解答，针对患者不良情绪进行干预，指导患者采用听音乐、意向肌肉放松法、冥想法等减轻疾病及治疗带来的压力，尽量保持平稳心态。⑤ 加强尿量观察。除常规观察尿量、尿色和患者排尿时的反应、准确记录24 h尿量外，对术后尿潴留情况加强观察，一旦发现，及时通知医生给予导尿。如患者出现多尿症状，可适当增加盐的摄入。

1.3 观察指标

比较2组患者的肾功能情况以及对比剂肾病的发生情况。① 肾功能: 于患者入院第1天及术后3 d对肾功能相关指标进行监测，包括血清尿素氮(BUN)、血浆胱抑素(Cys C)、血清肌酐(Scr)、尿蛋白。BUN、Cys C与Scr的检测方法为取患者外周静脉血2～3 mL。尿蛋白的检测方法是取患者晨尿中段进行检测。以上指标均于本院检验科测定，严格按照实验室操作规范，统一质控标准。② 对比剂肾病: 参照相关文献，均于CT检查后的第3天进行肾功能检测，当患者血清肌酐值上升程度>25%或>44.2 μmol/L即可判定。

2 结 果

2.1 术前、术后肾功能相关指标

术前, 2组患者肾功能相关指标差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3 d, 2组BUN无明显变化, Scr、Cys C、尿蛋白有所升高。术后，观察组的BUN与对照组差异无统计学意义(P>0.05), 但观察组Cys C、Scr、尿蛋白低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术前、术后的肾功能相关指标比较±s)

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 术后对比剂肾病发生情况

观察组术后发生对比剂肾病2例(发生率为4.0%), 对照组发生9例(发生率为18.0%)。观察组术后对比剂肾病发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

近年来，介入治疗方法在临床得到普遍应用，已逐渐成为治疗下肢动脉粥样硬化性闭塞症的主要手段。对比剂肾病是介入治疗比较常见的并发症，是导致医源性肾衰竭的一个重要原因[4]。下肢动脉硬化闭塞症患者一般年龄较大，肾单位存在进行性减少，表皮生长因子EGFR也逐渐降低，导致肾代偿功能以及储备功能下降。介入治疗需注射大量对比剂，受患者肾功能下降、围术期血流动力学不稳以及高龄等因素影响，发生对比剂肾病的风险升高。对比剂肾病的出现，不仅会延长患者住院时间，影响治疗效果，而且会增高病死率，影响生存及预后[5]。随着影像学技术的发展，采用介入治疗的下肢动脉硬化闭塞症患者逐渐增多，但治疗所带来的肾毒性也日益受到关注，目前临床对于对比剂肾病尚缺乏特效治疗方法，因此积极预防是确保治疗效果和术后康复的关键。

本研究对下肢动脉硬化闭塞症介入治疗患者采用预防性护理，对常规护理措施进行改良，包括加强CIN风险评估、改良水化方案、对比剂使用方案等，结果显示，与常规护理相比，预防性护理手段减轻了患者术后的肾功能损害(Scr、Cys C、尿蛋白水平低)，减少了CIN的发生，差异有统计学意义(P<0.05), 由此提示预防性护理手段的干预是切实有效的。对高危患者实施预防性护理是降低CIN风险的重要措施，研究[6]显示，对高龄、糖尿病、肾功能不全等高危患者进行早期预防具有重要意义。本研究首先进行风险因素筛查，参照《对比剂肾病中国专家共识》评估对比剂肾病危险因素，对高风险患者讲解对比剂相关知识，提高其对比剂肾病认知水平和防范、处置能力，避免不良后果发生。水化是预防CIN发生的重要方法，口服水化和静脉滴注水化都能增加水分摄入，其中口服水化是最方便、最容易被患者接受的方法。有研究[7]显示，标准化口服方式可降低肾功能正常患者对比剂肾病的发生率。本研究在注射对比剂后水化，相对于注射对比剂前水化更能减轻对比剂引起的渗透性利尿，提高对比剂在体内时的有效血容量，加速对比剂排出，减轻对比剂对肾功能的损害。对比剂的黏滞度用量、渗透压以及给药途径都是影响CIN发生的重要因素[8]。本研究采用低渗或等渗非离子型对比剂，对于预防CIN具有积极意义。但也有研究[9]显示，只要经过充分水化，等渗对比剂和低渗对比剂对肾功能的影响和CIN的发生无明显区别。CIN预防措施的顺利实施与患者的主动配合密切相关[10]，因此，在预防性护理措施中应加强对患者的健康教育和心理护理，尽可能改善患者的遵医行为，在护患合作下有效规避CIN的发生。

综上所述，预防性护理能够减轻下肢动脉粥样硬化性闭塞症介入治疗后肾功能损害，减少对比剂肾病的发生。

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[5] 张颖, 赵红丽, 刘炜. 对比剂肾病高危患者冠状动脉介入治疗的护理[J]. 护理学杂志, 2014, 29(9): 45-46.

[6] 许小蓉. 针对性对比剂肾病风险管理在门诊CT增强扫描患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2015, 21(23): 80-81.

[7] 唐陆秀, 汤一君, 钱华英, 等. 水化疗法对预防慢性肾病患者造影剂肾病的护理[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(4): 9-11.

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Effect of nursing intervention on prevention of contrast-induced nephropathy in lower extremity atherosclerotic occlusive disease patients treated by interventional therapy

MU Hai Lei1, WANG Zhiwen2, ZHU Donglin3, LIU Yang4, YANG Yali5

(1.DepartmentofCardiosurgery; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology; 3.DepartmentofNursing; 4.NeurosurgeryDepartment; 5.DepartmentofCardiology,Qinhuangdao,Hebei, 066000)

Objective To investigate the prevention effect of nursing intervention on contrast-induced nephropathy in lower extremity atherosclerotic occlusive disease patients treated by interventional therapy. Methods A total of 100 lower extremity atherosclerotic occlusive disease patients treated by interventional therapy were randomly divided into two groups. The control group (n=50) was given routine nursing care, while the observation group (n=50)

preventive nursing to reduce contrast-induced nephropathy on the basis of the control group. The changes of renal function and the incidence of contrast-induced nephropathy were compared between the two groups. Results There was no significant difference in BUN between the observation group and the control group (P>0.05). However, the level of plasma cystatin (CysC) in the observation group was higher, and levels of serum creatinine (Scr) and urinary protein were lower than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Incidence of contrast-induced nephropathy in the observation group was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Preventive nursing can reduce renal damage in the interventional therapy of low arteriosclerosis, reduce the incidence of contrast-induced nephropathy.

preventive nursing; lower extremity atherosclerotic occlusive disease; interventional therapy; contrast-induced nephropathy

2017-03-17

河北省秦皇岛市科学技术研究与发展计划项目(201602A200)

R 473.6

A

1672-2353(2017)16-072-03

10.7619/jcmp.201716023