压疮风险预警护理在预防重症脑梗死住院患者压疮发生中的效果观察

高 悦, 宋 宇, 鲍 春, 袁明伟

(哈尔滨医科大学附属第一医院, 1. 神经内科; 2. 重症监护室; 3. 呼吸二科, 黑龙江 哈尔滨, 150000)

压疮风险预警护理在预防重症脑梗死住院患者压疮发生中的效果观察

高 悦1, 宋 宇1, 鲍 春2, 袁明伟3

(哈尔滨医科大学附属第一医院, 1. 神经内科; 2. 重症监护室; 3. 呼吸二科, 黑龙江 哈尔滨, 150000)

目的 探讨压疮风险预警护理在预防重症脑梗死患者压疮中的应用效果。方法 选取本科收治的重症脑梗死患者100例随机分为观察组和对照组各50例，观察组给予压疮风险预警护理，对照组给予常规护理，比较2组患者压疮发生情况、家属及陪护的压疮防护知识掌握。结果 观察组的压疮发生率低于对照组，严重程度轻于对照组(P<0.05); 观察组家属及陪护在压疮的好发部位、危险因素、预防方法等健康知识的掌握方面好于对照组(P<0.05)。结论 压疮风险预警能够有效减少重症脑梗死患者的压疮发生率，减轻压疮严重程度。

风险预警; 护理; 重症脑梗死; 压疮

脑梗死是一种常见的脑血管疾病，患者可表现为偏瘫、失语等神经功能缺损，常见于中老年人群，致残率和致死率较高。重症脑梗死是指GCS评分<8分的脑梗死患者，该类患者处于昏迷状况，需要长期卧床治疗，肢体活动受限，加之受意识不清、营养失调等因素的影响，发生压疮的风险较大。压疮一旦出现不仅增加了患者的痛苦，影响了康复，增加了患者的经济负担，而且也是护患纠纷的风险因素。据相关研究[1]报道，重症患者压疮发生率为3.0%～62.5%, 且具有进展快、治愈难、易复发的特点。压疮的发生率是衡量护理质量的一项重要指标。积极预防重症脑梗死患者压疮的发生已成为临床护理工作的重点内容。本科室对重症脑梗死患者实施压疮风险预警护理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科室2015年1月—2017年1月收治的重症脑梗死患者50例为观察组，男27例，女23例，年龄52～81岁，平均(63.5±11.2岁); 梗死部位: 基底节25例，脑室旁10例，脑干5例，丘脑5例，小脑5例。体质量指数18.2～26.5 kg/m2, 平均(22.54±4.56) kg/m2。选取同期收治的50例重症脑梗死患者为对照组，男28例，女22例，年龄52～81岁，平均(63.5±11.2)岁; 梗死部位: 基底节23例，脑室旁9例，脑干6例，丘脑6例，小脑6例。体质量指数18.0～26.9 kg/m2, 平均(22.31±3.76) kg/m2。以上病例均符合脑梗死诊断标准[2]。纳入标准: 均经头颅CT及MRI确诊; GCS评分<8分; 住院时间>15 d; 发病前皮肤完整。排除标准: 合并有恶性肿瘤患者; 带入压疮者、压疮史; 合并其他重要器官严重疾病; 合并有严重的皮肤疾病、糖尿病、低蛋白血症等; 合并严重的营养不良。2组患者的一般资料经统计学检验具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

2组住院期间均给予神经内科常规治疗，除压疮护理措施不同外，其他护理措施基本相同。对照组采用常规压疮护理措施，帮助患者定时翻身，采用右侧90°卧位→仰卧位→左侧90°卧位→仰卧位循环的方式, 2 h/次。定时评估患者的皮肤情况并每班进行交接，保持床单元干净、整洁，做好皮肤护理以及加强营养支持等。观察组采用压疮风险预警护理。

1.2.1 压疮风险预警及处置: ① 建立有护士长及高年资护士(压疮护理兴趣浓厚且工作经验丰富责任护士)成立的皮肤管理小组，为重症脑梗死患者提供皮肤检测、压疮预防及护理、质量监控。采用修订版的Braden评估表(包括感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力，评分7～27分)对患者压疮的风险进行评定。每月进行一次压疮分析例会，指导责任护士进行临床压疮护理工作。② 责任护士结合患者的病因、相关生化指标、用药情况与医生共同做全面分析，制定预防措施。建立高危患者的预报告制度，在高危患者的床头挂有醒目的“预防压疮”的标识，护士站特殊记事板上及护理记录单上做明显标记。护士对该类患者加强巡视，使用护理记录单，对压疮好发部位，如两侧肩峰、髂前上棘、脚底加强观察，记录皮肤情况，作为交接班的常规内容。护士长于每天早晚交接班时，检查并落实压疮的护理措施，重点检查压疮高危患者。中度以上风险的患者(Braden评分<19分)填写压疮风险预警报告表，告知家属并签署书面知情同意书。将醒目的“预防压疮”的标识挂在该类患者的床头，护士站特殊记事板上及护理记录单上做明显标记[3]。高度风险的患者(Braden评分7～14分)申请难免压疮，评估表上报至护理部质控小组，可申请会诊。

1.2.2 家属健康教育: 家属积极的参与预防压疮的护理措施是减少压疮发生的重要因素。皮肤管理小组的高年资护士通过查房、口述以及健康教育厨房等多种形式向患者家属或其陪护讲解压疮形成、预防、处理的相关知识。向家属介绍压疮预防相关技巧，如营养干预、环境的护理、正确的翻身方法，被动活动肢体、皮肤护理方法等[3]，讲解压疮的防的注意事项、预防措施、局部皮肤清洁、预操作方法和注意事项等。之后引导家属自行发现较容易发生压疮的部位和原因。以图示法对压疮多发部位进行标注，采用示范法明确平、侧、俯卧位时正确的肢体和软枕放置方法。

1.2.3 改良减压护理措施: ① 使用软枕、水垫及气垫床等设施，对患者的骨粗隆部位，如肩胛部、尾骶部、髂部、内外踝等，使用医用高分子聚氨酯凝胶体位垫，受压局部贴凝胶敷料(美皮康等)。② 制定翻身时间表，改良翻身方法，采用良肢卧位翻身，每2 h更换1次，具体方法为: 右侧30°→45°良肢卧位→左侧30°→45°良肢卧位→仰卧位良肢卧位的循环方式。翻身时由2名以上的护理人员进行，避免局部摩擦，并将翻身情况准确写在特护记录单上。平卧时在保持膝关节功能位的基础上悬空足跟，侧卧时两腿之间放水垫或软枕给予保护。③ 当患者无特殊体位要求时，均给予摇高床头30°，以防下滑造成骶尾部的剪切力增加。④ 视患者的情况对其进行主动或都被动的全范围关节运动练习，以维持肌肉张力和关节的活动，促进肢体的血液循环[4]。

1.2.4 评估及修正: 质控小组组成员对患者的病情及护理人员的护理情况进行审核，检查预防性护理措施的有效性、全面性和针对性，给予监督，最后给予指导性意见，实现护理方案的不断修正，护理质量的持续改进。

1.3 观察指标

1.3.1 压疮的发生情况: 据压疮的评分标准按照严重程度的不同评分4级[6]，其中: ① Ⅰ级为皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，周围皮肤界限清楚，解除压力后30 min皮肤颜色仍然不能恢复; ② Ⅱ级为皮肤为紫红色，表皮有水泡形成、表浅溃疡，红肿变硬，无结痂; ③Ⅲ级为皮肤露出潮湿红润的创面，但骨、肌腱、肌肉尚未暴露，表皮水泡破溃，有黄色渗出液流出; ④ Ⅳ级为局部可有坏死组织或焦痂皮，组织发黑，有臭味脓性分泌物，并发有感染，并向周围深部组织扩展。

1.3.2 家属及陪护压疮防护知识掌握情况: 采油自行设计的健康知识调查问卷，内容包括压疮的基本知识、好发部位、危险因素、预防方法、翻身方法、营养支持6个方面，每个方面的内容都分为完全知晓、部分知晓和完全不知晓。前2项计入知晓率。该问卷的整体信度值>63.0%, Cronbach′s a系数为0.884, 具有较好的信度和效度。

2 结 果

2.1 2组患者压疮发生的情况比较

观察组的压疮发生率低于对照组，严重程度轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者的压疮形成情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者家属及陪护压疮防护知识的掌握情况

观察组家属及陪护在压疮的好发部位、危险因素、预防方法等健康知识的掌握方面好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者家属及陪护压疮防护知识的掌握情况[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

脑梗死是一种常见的脑血管疾病，常见于40～60岁的中老年人群，致残率和致死率较高[5]。近年来，随着脑梗死发病率的逐渐升高，住院接受治疗的重症脑梗死患者也越来越多。压疮又被称为压迫性溃疡，主要是指患者身体局部组织因长时间受压，导致出现血液循环障碍，造成局部组织持续缺氧、缺血、营养不良，从而引发软组织溃烂和坏死的现象[5]。压疮是重症脑梗死住院患者的常见并发症，主要是由于该类患者卧床时间较长，大小便失禁、意识障碍、肢体活动受限、不能自我调节体位，局部皮肤长期处于受压状态，影响局部血液循环，造成皮肤损组织缺血、缺氧和坏死，增加压疮的发生率[6]。

压疮风险预警护理是指以预警管理思想为指导，及时评估和发现压疮的风险因素、早期报警、早期预防和控制的一种护理模式。研究[7]报道，应用压疮预警风险护理能够有效预防心脏手术患者术中压疮的发生。本研究对重症脑梗死住院患者实施压疮风险预警护理，结果显示，与常规护理相比，该护理模式有效降低了压疮发生率，减轻了压疮的严重程度。为了保证压疮风险预警护理工作的顺利开展，由护士长和高年资护士成立了皮肤管理小组。小组成员对患者压疮发生的风险进行评估，通过应用Braden评估表评选出高危患者，这是评价患个体发生压疮风险的工具。杨利辉等[8]研究报道，应用科学合理的压疮风险评估表有助于保障患者的临床治疗效果，提高患者的生活质量。针对不同等级的压疮风险患者制定、实施个性化的预防护理对策，不仅有效降低了压疮的发生率和严重程度，而且避免了因护理资源有限不能对所有患者进行全部护理的局限性[9]。压疮风险评估表的应用通过提前预测压疮的危险人群提高了护理的预见性，发挥前瞻性护理的作用。通过评估重症脑梗死患者的压疮危险因素并量化计分，预压疮发生风险，实施有针对性的护理措施，减少预防压疮护理的盲目性和被动性。配套预警标识的使用，提高了护理人员对压疮护理及预防的责任心[10]。

患者家属对压疮知识的知晓情况以及预防能力与压疮的发生率也有一定的关系[11]。此外，实施的减压措施从使用充气床垫、改良翻身[12]、抬高床头、使用透明敷料等方面，尽量减少患者压疮好发部位的受压，预防压疮的发生。

综上所述，压疮风险预警能够有效减少重症脑梗死患者的压疮发生率，减轻压疮严重程度。

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[11] 林雪英. 集束化护理在ICU压疮患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2014, 20(15): 35-36.

[12] 林丽美, 蒋云琴. 改良压疮预防干预措施在神经外科重症患者中的应用[J]. 世界临床医学, 2016, 10(2): 198-199.

Effect of pressure ulcer risk pre-warning nursing in prevention of pressure ulcer in patients with severe cerebral infarction

GAO Yue1, SONG Yu1, BAO Chun2, YUAN Mingwei3

(1.NeurologyDepartment; 2.ICU; 3.RespiratoryDepartment,TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150000)

Objective To investigate effect of pressure ulcer risk pre-warning nursing in prevention of pressure ulcer in patients with severe cerebral infarction. Methods A total of 50 patients with severe cerebral infarction in our department were divided into observation group and control group, given pressure ulcer risk pre-warning nursing and routine nursing. The incidence of pressure ulcer, family members and accompanying pressure ulcer prevention knowledge of the two groups were compared. Results The incidence of pressure ulcer and severity in the observation group were lower than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The health knowledge mastery in the predilection site, risk factors and prevention methods of the pressure sores in the observation group were better than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Pressure ulcer risk warning nursing can effectively reduce the incidence and severity of pressure ulcers in patients with severe cerebral infarction.

risk warning; nursing; nursing; severe cerebral infarction; pressure ulcer

2017-03-15

黑龙江省自然科学基金资助项目(D200903)

R 473.5

A

1672-2353(2017)16-014-03

10.7619/jcmp.201716005