急重症颅脑损伤患者抢救时紧急人工气道的建立及其管理

姚 远，方政晗，于长久

·论 著·

急重症颅脑损伤患者抢救时紧急人工气道的建立及其管理

姚 远，方政晗，于长久

目的 研究急重症颅脑损伤患者抢救时紧急人工气道的建立及其管理。方法 2016年7月-2017年3月，深圳市南山区人民医院急诊科收治90例急重症颅脑损伤患者。其中男性49例，女性41例；年龄20～82岁，平均51.27岁。以数字法随机划分为研究组(45例)和对照组(45例)，人工气道的建立依据实际情况，选择操作便捷与迅速，且能确保最理想的气道通畅方法为主，对照组患者给予常规气管内行插管术通气方式加管理，观察组患者给予综合4类通气方式加管理。对比观察两组患者抢救中的插管时间，插管平均次数及成功率和并发症，脱离ICU时间，机械通气时间，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，30d病死率和吸入性肺炎等。结果 人工气道建立时间均存在差异；除A类气管内行插管术一次成功率相对较低，其他均一次性成功，且复苏成功率不具统计学意义；观察组通过给予综合管理治疗后其ARDS、围插管期并发症、吸入性肺炎发病率与死亡率均显著低于对照组；治疗后观察组机械通气时间(5.72±1.84)d，ICU住院时间(13.78±1.62)d,均显著低于对照组[(7.41±2.13)d，(17.58±2.67)d]，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 急重症颅脑损伤患者抢救时紧急人工气道的建立及管理中，人工气道的建立需因地、因人及因时制宜选择不同的建道方法，确保患者通气顺畅，有效保持肺功能。采用综合管理能有效降低死亡率，缩短机械通气及ICU时间，能有效改善预后，值得临床参考。

颅脑损伤；人工气道；管理

颅脑损伤通常是指头部遭受道路交通事故或其他外力严重创伤作用所引发的脑挫裂伤、脑震荡及脑水肿或颅内血肿等[1]。急重症颅脑损伤病情变化非常快，且伴有多种并发症，死亡率高[2]。有报道称，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是多数患者在72h后最为重要的致死因素[3]。在对患者进行紧急抢救时快速建立人工气道，确保患者呼吸道畅通是急救的首要措施[4]。深圳市南山区人民医院对急重症颅脑损伤患者抢救时紧急人工气道的建立及其管理方面，取得一些成果，报道如下。

资料和方法

1 一般资料

2016年7月-2017年3月，深圳市南山区人民医院急诊科收治90例急重症颅脑损伤患者。其中男性49例，女性41例；年龄20～82岁，平均51.27岁。入选标准：(1)依据格拉斯哥昏迷评分(GCS)标准，3～15分、GCS评分≤8分患者需控制气道；(2)家属知情且同意参与研究并签字。排除标准：(1)合并其他脏器损伤；(2)家属不同意参与研究。同时本研究经深圳市南山区人民医院伦理委员会审核并批准通过。以数字法随机划分为研究组(45例)和对照组(45例)，人工气道的建立依据实际情况进行，选择操作便捷与迅速，且能确保气道最理想的通气方法为主，对照组患者给予常规治疗加管理，观察组患者给予综合治疗加管理。以人工气道建立方式不同将两组患者分别分为：A类，气管内行插管术；B类，喉罩盲插通气；C类，导管联合气管食管插管(esophageal tracheal combitube,ETC)；D类，气管切开插管术。观察组A类9例,B类13例,C类12例,D类11例；对照组A类10例,B类12例,C类11例,D类12例。两组患者年龄、性别无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

2 治疗方法

2.1 建立紧急人工气道依据 (1)患者有气道梗阻特征，如吸气困难、通气不畅等；(2)有呼吸衰竭特征，配合机械通气；(3)有明显缺氧特征，表现为口唇发绀及血氧饱和度过低；(4)意识出现障碍。以上症状均会随时发生，同时还会出现窒息及呕吐和误吸的症状。

2.2 人工气道的建立方法与抢救治疗 预判患者需采取紧急建立人工气道，以最快且行之有效的速度构建人工气道。A类：气管内行插管术通气，导管选取6～9号常规带气囊气管，导管经口腔插入，待导管位置确定后加以固定，如第一次插管失败，应拔出导管采取其他插管方式。B类：喉罩盲插通气，首先对喉罩进行漏气检查，确认不漏气后，排空气囊内气，用润滑剂(水溶性)在喉罩后面进行涂擦，管腔面与舌面同向位将导管沿口腔插入，进入咽喉处时需避开会厌。注入足量空气到套囊，将通气管向外移动1.5cm，转动导管使丛向管腔杆黑色标线与上唇正中线对齐后，通气并加以固定。C类：ETC术通气，是具备两个套囊来通气的组合双腔管，采用盲插管术避免声门暴露。当导管伸至黑线位(导管上)与上下齿(患者)重合，先充气咽部近端蓝色套囊(85～100mL)，其次充气咽部远端白色套囊(12～15mL)。当食道置入导管时，通气用蓝色导管，气体从导管侧孔流入气管；当气道置入导管时，通气改换为白色导管。D类：气管切开插管术通气，经气管颈部位置软骨环处以手术方式切开插管建立人工气道，便于吸痰且对咽喉部无刺激。

2.3 人工气道的管理与对急重症颅脑损伤患者的抢救措施 对照组施以常规人工气道管理治疗：重症患者建立好人工气道后，一方面要加强避免意外发生，如气管出现脱落等，另一方面要加强湿化气道及分泌物清除，确保肺部通气能力。观察组给予综合治疗及人工气道管理：在对照组的基础上，ICU医护工作者对抢救治疗及护理工作必须做到精准到位；包括消毒工作务必自觉做好；真实准确记录病情变化及各种数据，并及时移交主治医师，同时多记录处理措施；熟悉抢救药物剂量及用法和明确注意事项，处理好平衡酸碱及分析血气；详细记录每个患者的姓名，建立人工气道时间、插管型号、建管方式、术中患者耐受度、气囊充气时间、充气量与机械通气时间等。插管完成后，首先需清楚掌握外露导管长度，每8h测量1次，并在导管上做好标志，以确保导管位置准确；对机械通气时间较长的患者，要确保气囊压力<2.47kPa(18.5mmHg)，避免气管内壁坏死，每4～6h进行一次放气。对气囊放气之前必须对滞留物进行彻底清除，以防由于误吸导致窒息。对人工气道的监管，避免发生感染，人工气道是患者机械呼吸口，一方面要保证机械通气正常，另一方面还需保持气道畅通，便于吸痰等口腔卫生的清洁，避免口腔产生感染。确保口腔清洁，每日清洁2～3次。避免肺部吸入干冷气体，诱发痰液滞留及感染，保持气道湿化的同时气温维持在33～37℃。湿化办法有雾化加湿、蒸汽加温加湿等。气管切口管理：气管切口插管操作中必须严格按照无菌化管理，每天2次对切口包扎用纱布进行定时更换，确保切口干燥清洁，并检查其切口周围是否有感染及湿疹等，早发现早处理。如导管为金属材质，需将内套管行每天2次的消毒清洁。

3 疗效评价

成功插管标准[5]：对人工气道采用不同方法建立后并对导管位置确定后,加以人工通气,表现为良好者胸部起伏,双肺对称呼吸,表明插管成功,否则表明插管失败。评定复苏成功标准[6]：经抢救后患者自主心律能恢复，血压维持有效与2h以上自主呼吸,与此同时血氧饱和度(SpO2)超出90%者表明复苏成功，否则表明复苏无效。比较两组患者4类不同人工气道建立时间及平均插管次数；比较一次成功率及复苏成功率；比较ARDS、并发症及吸入性肺炎与死亡率；比较治疗后机械通气及ICU住院时间。

4 统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者4类不同人工气道建立时间及平均插管次数比较

依据抢救实际情况建立人工气道，原则是择取操作便捷与迅速的方法，且能确保最理想的气道通畅方法为主。人工气道建立时间均存在差异，见表1。

表1 两组患者4类不同人工气道建立时间及平均插管次数比较

2 两组患者4类不同人工气道建立时一次成功率及复苏成功率比较

除A类气管内行插管术一次成功率相对较低，其他均一次成功，且复苏成功率差异不具统计学意义，见表2。

表2 两组患者4类不同人工气道建立时一次成功率及复苏成功率比较[n(%)]

3 两组患者给予治疗后ARDS、并发症及吸入性肺炎与死亡率比较

观察组通过给予综合管理治疗后其ARDS、并发症及吸入性肺炎与死亡率均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者给予治疗后ARDS、并发症及吸入性肺炎与死亡率比较[n(%)]

4 两组患者给予治疗后机械通气及ICU住院时间对比

治疗后观察组机械通气及ICU住院时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者给予治疗后机械通气及ICU住院时间对比

讨 论

建立人工气道通常是经气管切开与气管插管以确保呼吸道受阻患者保持气道畅通[7]，能有效控制患者高碳素和低氧血症，保证肺泡有效通气功效，为急重症患者赢得抢救时间，进而确保治疗的完整性和连续性，使并发症有效降低，提高对患者的成功抢救概率[8]。对气管有较多内分泌物、深度昏迷及吸烟史等患者，需要对人工气管的建立及其管理更加重视，以确保有效改善缺氧状况，缓解脑水肿，促进对血脑屏障的改变使其保持通透性，提高患者的预后及生存质量[9]。

本文通过探究急重症颅脑损伤患者抢救时紧急人工气道的建立及其管理，结果发现，用不同方式建立人工气道时，所消耗的时间也明显不同。A、B、C、D四类方式所用时间分别为(17.31±4.53)、(28.02±9.08)、(80.97±17.05)、(141±15.11)s。从时间分析来判断，四者间存在差异性，但急重症颅脑损伤患者抢救时的原则为择取操作便捷与迅速的方法，且能确保最理想的气道通畅方法为主，为此差异不具有统计学意义。同时从平均插管、一次插管成功率及复苏率方面来比较，用时最快的同样伴随成功率下降，增加插管次数，但复苏率差异不明显。与原宇宙等[10]研究观点一致，表明人工气道的建立措施没有统一的标准，需医疗工作者依据实际情况来进行不同方式的建立措施。原则是有效、快速且便捷，因为急重症颅脑损伤抢救是与时间在赛跑，分秒必争。A类建立人工气道，通常是由于施救环境空间不足，医师需要精通插管术，就地快速建立人工气道保证患者有效通气，降低因ARDS导致死亡的发生。转运中面罩易脱落移位，通常在转移中进行二次建道通气，以确保患者通气顺畅。B类喉罩较面罩对呼吸道产生的刺激及对心血管产生的影响等均小，安全性更高；C类ETC，操作便捷，成功率高，同时对环境和经验要求很低。D类需要借助喉镜，在其他方法无法操作的情况下选择，虽然时间较长，且安全性及成功率较高[11-13]。此外研究还发现，观察组通过给予综合管理治疗后其ARDS、并发症及吸入性肺炎与死亡率均显著低于对照组；治疗后观察组机械通气及ICU住院时间均显著低于对照组，与周艳霞[14]的报道相一致。这表明人工气道建立成功后对患者给予综合管理，不仅降低了ARDS、并发症及吸入性肺炎与死亡率等，还有效缩短了患者的机械通气及ICU住院时间。这是由于综合管理中，对病患精心的护理干预及细致的病情管理，避免很多并发症可能产生的原发性因素，同时增加了机械通气的有效性[15]。

综上所述，急重症颅脑损伤患者抢救时紧急人工气道的建立及管理，人工气道的建立需因地、因人及因时制宜选择不同的建道方法，目的确保患者通气顺畅，有效保持肺功能，采用综合管理能有效降低死亡率，缩短机械通气及ICU时间，能有效改善预后，值得临床参考。

[1] 钟运露.护理风险管理在重型颅脑损伤患者高压氧治疗中的应用[J].上海护理,2016,16(2):74-76.

[2] 朱岩.急性颅脑损伤临床麻醉处理分析[J].临床研究,2017,25(3):116-117.

[3] 翟红燕,张启田,梁青,等.重症颅脑损伤患者发生肺部感染的危险因素及防治[J].中国感染控制杂志,2017,16(2):182-185.

[4] 连春鸯,陈玉珍,郑弄瓦,等.颅脑损伤长期卧床患者早期预防足下垂的护理策略[J].西南国防医药,2017,27(1):87-89.

[5] 陆皓,徐寅凯,马笑宇,等.颅脑外伤合并腹部闭合伤的临床分析[J].浙江临床医学,2016,18(7):1311-1312.

[6] 张欣,赵子平,郑俊青,等.重组人促红细胞生成素与纳洛酮联合治疗重型颅脑损伤昏迷患者的临床效果分析[J].中国医药,2015,10(3):349-351.

[7] 韩鹏达,付研,高丁,等.重度颅脑损伤急救模式的研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志, 2016,11(8):779-783.

[8] 鲁林,戴新娟,杨敏,等.不同角度头高位对重型颅脑损伤患者颅内压及脑灌注压的影响[J].中国实用护理杂志,2016,32(35):2742-2745.

[9] 申华.探讨颅脑损伤脑疝合并失血性休克患者急诊治疗措施以及影响因素[J].数理医药学杂志,2016,29(7):1002-1003.

[10] 原宇宙,郝永莲,王旭升，等. 喉罩和气管插管在重度颅脑损伤昏迷患者院前急救中的应用对比研究[J].中国药物与临床,2017,17(2):261-263.

[11] 黄焜云,唐伟泰,莫洁伟,等.重型颅脑损伤早期救治的临床研究[J].临床医学,2016,36(3):36-37.

[12] 夏威. 合生元制剂联合早期肠内营养治疗老年重型颅脑损伤后感染的疗效分析[J].浙江临床医学,2015,17(12):2160-2161.

[13] 张鹏,吕新文,宋建荣,等.监控中心静脉压对治疗重型颅脑损伤的作用研究[J].中华神经外科疾病研究杂志,2015,14(6):550-551.

[14] 周艳霞.快捷护理路径在重型颅脑损伤患者抢救及重症监护阶段效果分析[J].山西医药杂志,2017,46(2):230-233.

[15] 庄君灿,黄奇花,吕伟垣,等.急诊绿色通道对颅脑外伤患者临床疗效的影响[J].实用医学杂志,2015,31(3):433-436.

(本文编辑：黄小英)

Establishment and management of emergency artificial airway in patients with severe craniocerebral injury

YAOYuan1,FANGZheng-han2,YUChang-jiu1

(1.Department of Emergency,Nanshan People’s Hospital,Shenzhen，Guangdong 518052，China; 2.Operating Room,Guangming New District People’s Hospital,Shenzhen，Guangdong 518106,China)

Objective To explore the establishment and management of emergency artificial airway in patients with severe craniocerebral injury. Methods There were 90 acute severe brain injury patients diagnosed in our hospital emergency department from Jul. 2016 to Mar.2017. They were divided into the study group (45 cases) and control group (45 cases), according to the emergency management of artificial airway in different ways. The artificial airway was established on the basis of the actual situation, convenient operation and quick selection, and the smooth method of the ideal airway was ensured. The control group was given routine endotracheal intubation, ventilation and management, and the observation group was given comprehensive management. The emergency intubation time, the average number and success rate of intubation, ICU stay, mechanical ventilation time, ARDS and 30d mortality with aspiration pneumonia between the two groups were compared. Results Establishment of artificial airway time was different; in addition to a relatively low success rate of tracheal intubation, all the other did successfully, and the success rate of recovery was not significantly different. The observation group

comprehensive management by ARDS after treatment, and the complications of aspiration pneumonia and mortality were significantly lower than those of the control group. After treatment the observation group’s mechanical ventilation and ICU stay were significantly lower than those of the control group, and the differences were statistically significant [(5.72±1.84)dvs. (13.78±1.62)d, (7.41±2.13)dvs.(17.58±2.67)d,P<0.05]. Conclusion During the establishment of artificial airway for patients with severe craniocerebral injury, it is necessary to choose different construction methods, to ensure the smooth ventilation and to effectively maintain lung function. The comprehensive management can not only reduce the mortality effectively, shorten the mechanical ventilation time and ICU stay, but also can improve the prognosis effectively. It is worthy of clinical reference.

brain injury; artificial airway; management

1009-4237(2017)08-0570-04

深圳市南山区科技计划区属事业单位研发项目(2016024)

518052 广东，深圳市南山区人民医院急诊科(姚远，于长久)；518106 广东，深圳市光明新区人民医院手术室(方政晗)

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.003

2017-05-19；

2017-05-28)