创伤救治“黄金1h”——美国创伤系统介绍

唐华民

·讲 座·

创伤救治“黄金1h”
——美国创伤系统介绍

唐华民

本文介绍美国创伤救治核心理念“黄金1h”、创伤系统分级、救治制度、创伤预警机制以及创伤团队合作系统，并举例说明了创伤系统运行的时效性，同时结合国内情况，提出自己的一些新的见解。

创伤；救治；创伤系统；美国

笔者于2016年先后到美国两家I级创伤中心访问学习,即美国匹兹堡大学医学中心长老会医院创伤中心(UPMC Presbyterian Hospital)和马里兰大学亚当斯考利休克创伤中心(Adams Cowley Shock Trauma Center)。对美国的创伤救治的理念和制度化运行感受颇深，今写作成文，与大家交流。

1 创伤救治核心理念

“黄金1h”(golden hour)是美国创伤救治的核心理念，主要指创伤后1h是抢救生命、减少伤后残疾的关键时间段，对伤员的生存和死亡至关重要，由美国创伤外科之父心脏外科医生R.Adams Cowley提出，它不仅是时间上的概念，更重要的是让严重创伤患者伤后尽快得到确定性治疗。他率先在美实行直升机快速转运常态化(医疗领域)，将危重创伤患者转送至有救治能力的创伤中心，从而实现了创伤转送由“就近治疗”到“确定性治疗”原则的改变；另外，在他的创伤中心，最早开展创伤外科住院医师规范化培训，经过数十年发展，已成为全球顶尖的创伤中心，现任学科带头人是Thomas Scalea教授。

2 创伤系统分级救治制度

在美国，成为创伤中心需要满足美国外科医师协会(American College of Surgeons,ACS)的标准并通过评估,评估由ACS认定或各州指定或授权。美国创伤中心一般分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 级(有些地区/州还划分为Ⅳ、Ⅴ级)。Ⅰ级创伤中心为最高级别，常为大学的附属医院，1d 24h，1周7d时刻待命，学科齐全，能够紧急处理全身各部位器官的损伤，还必须能够对儿童患者提供救治；某些Ⅱ级创伤中心能够处理所有的儿童急诊，也可以被认证为Ⅰ级；Ⅰ级创伤中心同时担负着创伤研究、预防、教育培训的职责。Ⅱ级创伤中心提供综合的创伤医疗服务，24h内待命，它的专业配备不一定有I级创伤中心齐全，常与Ⅰ级创伤中心合作，与Ⅰ级创伤中心最大的区别即不承担住院医师培训的职能和创伤研究项目。Ⅲ级创伤中心不具备有治疗所有创伤的各科专家，但可以为大部分创伤患者提供急诊复苏、手术、重症监护等医疗服务，Ⅲ级医院与Ⅰ、Ⅱ级创伤中心有转诊协议。Ⅳ/Ⅴ级能够提供初步评估、稳定、诊断的能力，或许可以提供外科手术或重症监护服务，与更高级别创伤中心有转送协议[1]。因为儿童与成人的创伤救治有一定差别，美国设有专业的儿童创伤中心，如匹兹堡儿童创伤中心在匹兹堡儿童医院。创伤救治的分级制度化明确了各类医院的收治范围，在政府主导下避免无序化竞争，为患者在最短时间内得到确定性救治指明了方向，避免了转诊后再转诊的时间浪费，这就要求院前、院内各医疗单位之间达成合作与资源信息共享。

3 创伤预警机制：院前、院内救治无缝隙衔接

3.1 院前急救 由急救员和助理急救员或护士负责，分为地面救援和空中救援。在马里兰州，消防员和州警察经过短期的培训，取得资格证后即可进行地面救援。空中急救员执业资格考取比较严格，在经过2年的课程学习，取得急救员资格后，还需要在急诊、重症工作3年，掌握危重症处理相关技能，才能担任空中急救员，他们能够进行气管插管/环甲膜穿刺或切开/胸腔穿刺，心肺复苏，电除颤，静脉或骨髓穿刺建立输液通道，能够使用镇静/镇痛/肌松等药物。与UPMC合作的空中救援MedEvac公司有17个转运基地，服务半径600～700km。

3.2 院内急救

3.2.1 创伤复苏单元(trauma resuscitation care unit,TRCU) 创伤中心的灵魂即为TRCU，有些地方称之为 Trauma Bay，科学地建立TRCU，最大程度上保障了严重创伤患者抢救的快速进行。美国匹兹堡大学医学中心长老会医院创伤中心有3间独立的TRCU，每间配备有手术灯、移动抢救床、床旁X线检查设备、床旁超声(FAST)、储血冰箱、困难气道管理车、胸主动脉阻断钳(Aortic Clamp)、快速输血泵、除颤仪、负压吸引器(2台)、防辐射服、工作电脑2台。马里兰大学亚当斯考利休克创伤中心TRCU有12张复苏床位，另配备有复苏性主动脉内球囊阻断装置(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA),血栓弹力图TEG(thrombelastography)多台。

3.2.2 多学科合作的创伤团队 创伤团队包括创伤外科医师4人(实习医师或第一年住院医师，低年资住院医师，总住院医师，主诊医师)，急诊内科医师1人，麻醉师1人，护士2人，放射科技师1人，社会工作者1人，护工(运送标本)1人，安全人员1人。在紧急时刻达到各司其职而又默契配合，需要长期的培训与演练，严格的住院医师规范化培训贯穿了整个过程。创伤外科医师(trauma and acute care surgery)一般是在普外科(general surgery)进行5年住院医师规范化培训，再经过1～2年创伤外科或重症监护培训，通过美国医师执照考试并经过美国外科委员会认证，才能成为创伤外科医师。因此，创伤外科和普外科有着非常紧密的关系。

3.2.3 预警机制(ON CALL)及创伤团队启动 目击者如发现有患者受伤,立即拨打911报警,接入急诊指挥中心，指挥中心根据就近原则派出急救小组，并在急救小组到达之前指导现场人员进行抢救。急救小组到达现场，评估患者伤情，给予初步处理后即快速送至附近创伤系统医院，同时电话汇报急诊指挥中心，急诊指挥中心根据病情分类为1级或2级(表1)，并将信息发送至院内创伤团队各成员BB机(ON CALL)，创伤团队被启动，在患者到达之前5～10min集中于TRCU等候。创伤团队成员各司其职，分工明确,详细如下:4名外科医师：主诊医师站在患者足端负责指挥；实习医师(第1年住院医师)负责记录；低年资住院医师负责从头到足体格检查；总住院医师负责胸腹部FAST，如遇到困难气道，插管失败，则由总住院医师负责建立外科气道，首先环甲膜切开，之后转手术室行气管切开；内科医师负责气道管理及心肺功能评估、呼吸机调控；麻醉师负责气管插管；2名护士分工：1名负责记录，另外1名抽血化验、输液输血等；放射科技师负责床边拍片，如仰卧位胸片或骨盆平片；牧师或社会工作者负责与患者家属沟通、交流，稳定家属情绪或者安慰家属，有时还配备有多语种翻译人员；护工：送血化验或者转送患者；保安：负责保卫工作。

表1 急诊创伤患者病情分类(来自UPMC)

当患者被送入TRCU后，创伤团队一边救治一边听取急救员汇报病史，急救员被要求在20s内大声说出患者的生命体征及有无昏迷史、处置措施。由住院医生负责在2～4min完成FAST床旁超声评估，主要是腹部4个部位(肝肾隐窝、剑突下、脾肾区、膀胱后间隙)确定腹腔内是否出血及心包有无填塞。放射技师同时行X线片检查胸部或骨盆，期间不需要停止其他医生手中的工作,同时进行。一般完成初步检查需要10min。如FAST(+)，生命体征不稳定或休克患者，立即开通2条深静脉并启动大量输血方案，同时送手术室行急诊剖腹探查术(手术由主诊医生负责)；在TRCU，一般常备有“O”型红细胞(PRBC)10U/血浆4U/血小板1个剂量,如患者为失血性休克，可以立即输入抗休克，省去了常规输血中定血型及交叉备血诸多环节，极大地节省了时间,对提高低血容量休克患者存活率有着非常重要的意义。若生命体征稳定，行腹部CT+增强扫描，进一步明确诊断，CT扫描室距离TRCU(同一层楼)约20m，非常方便。对于非常少见的ERT(急诊剖胸探查术，胸内按压，胸主动脉阻断)在TRCU也可进行。创伤团队的抢救工作分工明确，有条不紊，整个过程有全程录像，如有队员做得不当之处，第2天晨会重播录像，讨论并整改，以期达到团队配合默契，提高抢救质量和效率的目的。

4 1例道路交通伤患者救治

1级创伤患者，由地面转送，大约15min到达。40岁女性，道路交通伤，开放性颅骨骨折，已插管通气，血压115/77mmHg,脉搏66次/min，窦性心律，来自Uniontown医院。发送时间：2016年10月21日上午9∶37。

创伤团队收到信息后立即启动，赶往TRCU集合，内穿黄色防辐射服，外穿一次性隔离衣。患者上午9∶50分到达TRCU，立即接受快速体格检查，腹部FAST(-),胸部X线片(-)。之后被迅速送往CT室行全身CT平扫+增强：右侧硬膜下血肿并颅骨骨折，中线向左侧偏移2cm,胸腹部(-)。通知神经外科医师到CT室会诊，患者随即被转送至42号检查室，给予术前准备工作，如甘露醇70g静脉注射降颅压；插胃管，负压引流；呼吸机控制呼吸A/C模式；之后迅速送往创伤手术室。手术室情况：上午10∶38予右侧头皮大问号型切口，10∶59去除颅骨并切开硬脑膜，高压脑脊液喷出约10cm高；继而清除血凝块，充分止血，硬脑膜悬吊，留置引流管。术毕，生命体征平稳。送CT室行头颅扫描结果：颅内血肿已清除，脑中线复位，送往创伤ICU监护。院内救治时间：从患者进入TRCU到手术室完成确定性颅内减压只用了69min。从该病例救治流程可以看出院前院内救治信息共享，真正实现了无缝隙衔接，达到严重创伤整体化救治目标。

5 对我国创伤系统建立的启示

目前，我国尚无标准的创伤救治模式，亦无专业化人才培养体系，急诊内、外科隶属于急诊科统一管理，从而导致多年来创伤救治水平一直徘徊不前，无法满足人民群众日益增长的健康需求，也是医疗纠纷的高发区。在美国，急诊内、外科分别管理，创伤患者由急诊外科(trauma and acute care surgery)处理，建立TRCU，搭建创伤救治平台，缩短创伤救治时间，使严重创伤患者在“黄金1h”内得到确定性救治，降低了严重创伤患者的死亡率和伤残率。笔者认为，科学设计的抢救流程与先进的医疗设备，配以优秀的创伤团队，使得美国的创伤救治水平遥遥领先于世界，无论在住院医师规范化培训还是在临床紧急治疗方面，均值得借鉴和学习。

[1] http://en.wikipedia.org/wiki/Trauma_center.

(本文编辑：魏巧姝)

Trauma care “golden hour”——introduction to trauma system in the United States

TANGHua-min

(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530007,China)

This paper describes the core concept of American trauma care“golden hour”,trauma center ranking system, definitive treatment system, early warning mechanism and team cooperation system.Also,it illustrates the timeliness of the trauma system operation and proposes some of its own unique insights according to Chinese domestic situation.

trauma; treatment; trauma system; America

1009-4237(2017)08-0638-03

国家自然科学基金(81660327)；2014广西科技公关计划项目(14124003-7);桂卫适宜技术(S201414-04)

530007 南宁，广西医科大学第二附属医院急诊科

R 605.97

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.026

2017-03-15)