血液透析患者肾性贫血的维持性补铁方式研究

吴艳萍 王小琴

·论著·

血液透析患者肾性贫血的维持性补铁方式研究

吴艳萍 王小琴

目的 比较不同方式补铁治疗对血液透析患者在肾性贫血得以纠正达标后长期维持治疗期间的疗效和安全性，从而选择更佳的维持性治疗方式。方法 选择2014年9月至2016年3月在湖北省中医院血液净化中心行维持性血液透析的患者40例，经规范治疗肾性贫血相关指标达标后，随机分为静脉组和口服组，每组20例。静脉组患者每周第一次透析时给予静脉注射蔗糖铁100 mg，口服组患者口服多糖铁复合物胶囊150 mg，每日一次。2组患者均合并使用促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)治疗，剂量为10 000 U/10d。观察12周后2组患者红细胞数量(red blood cell，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、红细胞比容(hematocrit，Hct)、血清铁蛋白(serum ferritin，SF)、转铁蛋白饱和度(transferin saturation，TSAT)、C反应蛋白(C reaction protein，CRP)等指标的变化及不良反应。结果 治疗前静脉组和口服组患者在Hb、RBC、SF、TSAT和Hct等方面无明显差异(P>0.05)。2组患者分别经过12周治疗后，Hb、RBC、SF等水平有下降趋势，口服组患者下降幅度更为明显。静脉组患者无明显不良反应。结论 血液透析患者在肾性贫血得以纠正达标后仍维持性补充铁剂是有必要的。维持性静脉注射蔗糖铁与口服多糖铁复合物胶囊联合EPO治疗都能用于稳定大多数患者相关铁参数和Hb水平，但静脉注射蔗糖铁更为安全、有效，且依从性更高。

补铁；血液透析；肾性贫血

肾性贫血是血液透析患者常见并发症之一。虽然目前促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)已广泛应用于临床治疗肾性贫血，仍有50%以上的患者达不到血红蛋白(hemoglobin，Hb)目标值。铁缺乏是对EPO治疗反应差的主要原因之一[1]。美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导和欧洲最佳血液透析实践指南提倡对铁营养状态的检测和铁缺乏的治疗必须是持续的，铁缺乏的维持性血液透析患者在接受铁负荷治疗后，仍需进行维持性铁补充治疗。目前在临床上常用的补铁途径可分为口服补铁及静脉补铁两种。国内外多个研究表明，对于铁缺乏的肾性贫血患者，静脉补铁能短期内迅速纠正患者的缺铁状态，改善铁指标，增加铁储备，补铁疗效优于口服途径[2-5]。但当血液透析患者肾性贫血及铁缺乏得以纠正后，如何制订合适的补铁方案既能维持疗效又能防止铁的过量沉积而导致组织细胞过氧化损伤仍需进一步研究探讨。本研究旨在比较静脉注射蔗糖铁与口服多糖铁复合物胶囊对血液透析患者在肾性贫血得以纠正达标后长期维持治疗期间的疗效与安全性，以寻找到更为有效、安全、方便的维持性补铁方式。

资料与方法

一、研究对象与分组

选择2014年9月至2016年3月在我院血液净化中心行维持性血液透析患者40例。入选标准：血液透析6个月以上，且病情稳定，透析频率每周2～3次，每次透析时间不少于4 h；有或没有应用EPO和铁剂治疗后贫血指标达到：110 g/L≤Hb≤130 g/L，200 μg/L≤血清铁蛋白(serum ferritin, SF)≤500 μg/L或转铁蛋白饱和度(transferin saturation，TSAT)≥25%；C反应蛋白(C reaction protein，CRP)<20 mg/L。无铁剂过敏史；无继发性甲状旁腺功能亢进、严重肝病、急慢性血液系统疾病、哮喘、肿瘤、活动性溃疡。排除标准：有铁剂过敏者；CRP>20 mg/L；4周内有输血史；严重营养不良，血白蛋白<25 g/L；严重心、肝功能不全或患有下列疾病之一者：活动性溃疡病、急慢性感染、哮喘、血液系统疾病、恶性肿瘤、急慢性失血者。将研究对象随机分为2组，即静脉组和口服组，每组20例。静脉组患者男12例，女8例，年龄范围在26～74岁，平均年龄(48.3±13.9)岁；口服组患者男9例，女11例，年龄范围在30～76岁，平均年龄(50.1±12.7)岁。2组患者分别记录年龄、性别、透析时间、体质量、透析通路种类。观察前静脉组与口服组在男、女性别比例，年龄，透析时间，体质量，透析通路种类等方面均无显著性差异(P>0.05)。(表1)

表1 2组病例一般资料比较

二、方法

1.药品

(1)蔗糖铁：①规格：每支100 mg；②批号：H20055756，成都天台山制药有限公司。

(2)重组人促红细胞注射液(rHuEPO，商品名：益比奥)：①规格：每支10 000 U；②批号：S20010001，沈阳三生制药有限责任公司。

(3)多糖铁复合物胶囊(商品名：力蜚能)：①规格：每粒150 mg；②批号：J20100156，美国Kremers Urban Pharmaceuticals Inc。

2.用药方法

(1)静脉组：将100 mg蔗糖铁稀释于20 ml生理盐水中，于透析开始后2 h，通过透析器的静脉端点缓慢泵入(至少30 min)，每周1次。

(2)口服组：患者口服多糖铁复合物胶囊 150 mg/次，每日一次。

2组患者都合并使用EPO治疗，剂量为10 000 U/10d。患者仍可继续使用常规药物，包括不含铁剂的多种维生素，尤其是含叶酸制剂，但研究期间药物剂量保持不变。

3.疗效评价 2组患者各观察12周，分别于观察期前、后测红细胞数量(red blood cell，RBC)、Hb、红细胞比容(hematocrit，Hct)、血清铁蛋白(serum ferritin，SF)、TSAT、CRP等指标。通过比较各指标变化情况来评价疗效及安全性。

三、统计学处理

采用SPSS16.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，治疗前、后比较采用配对设计t检验，组间比较采用成组设计两样本均数的t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、2组治疗前、后各项指标的变化

治疗前静脉组和口服组在Hb、RBC、SF、TSAT和Hct等方面均无明显差异(P>0.05)。2组患者分别经过12周治疗后，Hb、RBC、SF等水平有下降趋势，口服组患者下降幅度更为明显(P>0.05)。结果表明静脉补铁与口服补铁联合EPO治疗能有效维持血液透析患者在肾性贫血达标后的疗效，保持相关铁参数和Hb的稳定性。(表2)

治疗前、后静脉组和口服组患者CRP值结果提示研究期间血液透析患者无系统性炎症和感染。(表3)

表2 2组治疗前、后各项指标的变化比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05

表3 2组病例治疗前、后CRP水平

注：与静脉组比较，aP<0.05

二、不良反应

静脉组在治疗过程中未发现明显不良反应。口服组有5例患者(25%)出现轻微消化道反应，其中恶心、胃嘈杂感、便秘、食欲下降分别为2例、2例、3例、4例。各组未见胃肠道外的不良反应。2组患者不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

铁缺乏是慢性肾衰竭患者尤其是血液透析患者普遍存在的问题。目前关于治疗肾性贫血的文献报道有很多，大多将研究对象定为存在铁缺乏的肾性贫血患者，很多透析中心在只有铁缺乏比较明显时才使用静脉铁治疗，并且按铁负荷剂量治疗数周至数月后就中断治疗[6-7]。但血透相关的不断失血、频繁抽血化验和食欲减退、营养不良、饮食中摄入铁减少以及胃肠功能低下而造成的铁吸收减少等都可造成血液透析患者有持续性低剂量的血液和铁丢失，从而造成患者Hb水平波动较大，需要不断调整EPO的剂量。因此，即使铁储备充分的血液透析患者也需要进行维持性的补铁治疗[8-9]。研究表明，对肾性贫血患者，在铁参数达标后，继续维持性补铁较停用铁剂可使Hb进一步增加，并保持机体铁参数稳定性[10]。本研究通过静脉注射蔗糖铁和口服多糖铁复合物胶囊两种方式对肾性贫血治疗达标的血液透析患者进行维持性铁剂补充。治疗前、后静脉组和口服组在Hb、RBC、SF、TSAT和Hct等方面均无明显差异(P>0.05)。2组病例分别经过12周治疗后，各项指标在治疗前、后无统计学差异(P>0.05)。这一结果与谢础能等[11]的研究结果相类似，故可认为血液透析患者在肾性贫血纠正达标后可通过静脉注射蔗糖铁或口服多糖铁复合物胶囊维持性补铁治疗，同时本研究结果显示在观察12周后，口服组患者与静脉组患者Hb、RBC、SF等指标都有不同程度的降低，口服组下降幅度更为明显，不排除延长观察时间后2组患者在补铁效果上会存在统计学差异的可能。分析原因可能与透析患者胃肠道对铁吸收较差，其网状内皮系统存在铁释放障碍有关。静脉补铁利用度较高，能避免网状内皮系统的铁释放障碍，静脉补铁可节省rHuEPO的用量及增加(或许有独立的作用)rHuEPO的效应。刘慧玲等[12]研究结果表明，血液透析患者进行周期性联合维持性静脉补铁方案治疗肾性贫血能更好的实现短时间内提升SF及转铁蛋白饱和度，维持更高的铁储存及可用铁，促使Hb及Hct升高，是更为合理的治疗方案。所有形式的静脉铁剂都可能出现急性药物不良反应，包括急性过敏反应甚至是过敏性休克。与其他静脉铁剂产品相比，蔗糖铁引起超敏反应的风险最低[8，13-14]。在本研究中，静脉注射蔗糖铁未引起严重药物不良反应，而口服组有25%的患者出现胃肠道症状。选择合适的剂量维持性静脉补铁治疗可防止发生铁负荷过多，避免铁在脏器的沉积、氧化损伤等。有研究结果推荐铁充足血液透析患者的静脉铁剂维持剂量为每周25～150 mg[2，15]。本研究中静脉组患者每周静脉注射蔗糖铁100 mg，维持12周，在治疗前、后CRP水平都在正常范围内，提示研究期间血液透析患者无系统性炎症和感染，也再次证明了处方100 mg/周蔗糖铁静脉维持治疗是安全的。从临床可操作性分析，口服铁剂依从性较差，患者常常存在漏服或因胃肠道不良反应而拒服的情况；静脉铁剂则由医护人员在每周透析期间静脉注射，操作方便，依从性高。当然静脉补铁也有局限性，不适于明显细菌感染或炎症状态患者[16]。因此，维持性补充铁剂治疗血液透析患者肾性贫血是有必要的。维持性静脉注射蔗糖铁与口服多糖铁复合物胶囊联合EPO治疗都能用于稳定大多数患者相关铁参数和Hb水平，但静脉注射蔗糖铁更为安全、有效，且依从性更高。

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Different modes of maintenance iron supplementation in dialysis patients with renal anemia: a clinical study

WUYan-ping,WANGXiao-qin.

HubeiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Wuhan430061,China

Objective To compare the efficacy and safety of different modes of maintenance iron supplementation in dialysis patients whose renal anemia were combated, in order to find a better strategy of maintenance iron supplementation. Methods Forty hemodialysis patients whose renal anemia were combated in our Hemodialysis Center from September 2014 to March 2016 were divided into two groups randomly and treated with intravenous iron sucrose and oral polysaccharide iron complex respectively. Intravenous iron sucrose group (intravenous group) was given intravenous iron sucrose (100 mg, once a weak), and oral medication group (oral group)

poly saccharide iron complex (150 mg, once daily for 12 weeks). The count of red blood cells (RBC), Hb, Hct, SF, TSAT and CRP were examined before and 12 weeks after treatment. Results The Hb, RBC, SF, TSAT and Hct between the two groups had no significant difference before and after treatment (P>0.05). As compared with those before treatment, the levels of Hb, RBC, SF of all patients at 12th week were reduced, especially in the oral group. No adverse event was found in intravenous group. Conclusions Maintenance iron supplementation is essential for dialysis patients even though their renal anemia was mended. Both of intravenous iron sucrose and oral polysaccharide iron complex associated with EPO could be chosen to stabilize the parameters about iron and the level of Hb, but the mode of intravenous iron sucrose is safer and more efficacious, and easier to carry out.

Iron supplementation; Hemodialysis; Renal anemia

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.08.007

430061 武汉，湖北中医药大学第一临床学院(吴艳萍)；湖北省中医院肾内科(吴艳萍，王小琴)

2016-12-08

2017-07-11)

基金名称：武汉市科技局科技攻关项目(No.201552199592)