克氏针钢丝张力带联合缝扎固定治疗髌骨下极粉碎性骨折术后早期康复的前瞻性研究

王 军, 陶晓冰, 郜顺兴, 张 楠, 刘晓慧, 郭 丽

(河北省沧州中西医结合医院, 1. 骨二科; 2．口腔科; 3. 药剂科, 河北 沧州, 061000)

克氏针钢丝张力带联合缝扎固定治疗髌骨下极粉碎性骨折术后早期康复的前瞻性研究

王 军1, 陶晓冰1, 郜顺兴1, 张 楠1, 刘晓慧2, 郭 丽3

(河北省沧州中西医结合医院, 1. 骨二科; 2．口腔科; 3. 药剂科, 河北 沧州, 061000)

克氏针钢丝张力带; 缝扎固定; 髌骨下极粉碎骨折; 术后康复

髌骨下极骨折约占髌骨骨折的5%[1]。髌骨下极应力集中，也属髌腱起点，骨折块下无或有少量关节软骨面。在此型髌骨骨折中，髌骨下极多为粉碎性，其所形成的骨折块都很小，复位与固定困难。作者采用克氏针钢丝张力带联合缝扎固定治疗髌骨下极粉碎骨折[2], 既保留髌骨完整性，恢复髌骨长度，又坚强固定，达到骨-骨坚强愈合，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月—2016年10月本院骨科采用克氏针钢丝张力带联合缝扎固定治疗髌骨下极粉碎骨折的患者72例。患者入组后，根据其主观意愿分为康复组和对照组。2组性别、年龄、伤后病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

纳入标准: ① 第一诊断为髌骨下极粉碎骨折; ② 年龄在 20～65 岁; ③ 自愿参加并能够配合完成本研究; ④ 手术行克氏针钢丝张力带联合缝扎固定治疗。排除标准: ① 髌骨其他类型骨折; ② 有身体其他部位骨折; ③开放性骨折，血管神经损伤，膝关节半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤; ④ 伴有严重的内科合并症，心、肺、肝、肾功能衰竭等; ⑤ 患者存在意识、认知障碍或严重精神疾病，不能配合康复治疗; ⑥ 不愿参加本研究者。

1.2 方法

采用克氏针钢丝张力带联合缝扎固定治疗髌骨下极粉碎骨折，手术方法如下: 术中采用椎管内麻醉，取膝前正中纵行切口，显露髌骨下极骨折端，术中见髌骨下极均为粉碎性骨折。先用2根2号Ethibond缝线编织髌腱及髌前腱膜，将髌骨下极碎裂的骨块拢为一体，尾线自骨折断端穿出。髌骨近端多为完整性，于髌骨近端用直径为1.5 mm的克氏针钻3个纵行骨道。将4条缝线尾端入3个骨道(中间2条尾线共用1个骨道)，于髌骨近端穿出。将2根直径为2.0 mm的克氏针逆行穿针入髌骨近折端，远端入针点位于以上3个骨道的中间偏深方，近端出针点位于以上3个骨道的深层。拉紧缝线(暂不打结)，复位远近骨折端。将2根克氏针于编织缝线深方顺行进入远骨折端，穿出于髌腱。用一道双股钢丝绕克氏针“8”字张力带固定。将编织线尾端拉紧打结固定。将克氏针剪短，近端折弯。被动屈膝120°, 检查髌骨骨折端位置及内固定稳定性均良好，无异常活动。仔细缝合关节囊及伸肌腱扩张部，逐层缝合切口。术后第2天拔除引流管。

1.3 术后康复指导

康复组: ① 康复宣教。在术前告知患者术后早期功能锻炼的必要性。康复宣教有利于提高患者术后功能锻炼的依从性，降低患者对康复治疗的恐惧感。② 康复治疗。踝泵训练在麻醉苏醒后即可进行。患者卧位，在患侧小腿后方置软枕，保证踝关节高于心脏，以2 s为循环做踝关节跖屈背屈的轮替运动，每组5 min, 每2 h做1组，夜间以不影响患者休息为原则。股四头肌等长收缩在术后第2天进行。卧位下膝关节完全伸直位，患侧与健侧同时做股四头肌的等长收缩，每次等长收缩持续5 s, 每组10个，每2 h做1组，夜间以不影响患者休息为原则。直腿抬高训练在术后第2天进行。患者卧位，患肢佩戴伸膝支具，保持膝关节完全伸直，做直腿抬高，与床面呈20°～40°。每次抬起5 s, 每组5个，每2 h做1组，夜间以不影响患者休息为原则。膝关节伸直锻炼在麻醉苏醒后即可进行。在患侧小腿远端1/3处放置软垫，使腘窝悬空，靠自身重力作用，使膝关节伸直，在膝关节上方可酌情施加部分压力(以不引起明显疼痛不适为原则)。10 min/次, 1 次/2 h, 夜间以不影响患者休息为原则。膝关节屈曲锻炼在术后第3天进行。患者坐位，患肢垂于床边，治疗师坐于患者的患肢侧方，将患肢放于自己的腿上，一手帮助患者放松股四头肌，另一手托住患肢踝部，帮助患者靠重力的作用被动逐渐屈曲。每天早晚各1次，在患者出现疼痛后稍加角度，并维持5 min。站立、行走锻炼在术后第3天进行。患肢佩戴伸直支具保持膝关节完全伸直的条件下扶四脚助行架双下肢站立，治疗师保护指导下左右下肢转移重心，交替用力。同时指导患者缓慢行走锻炼，每组站立、行走时间共为5～10 min, 2组/d。运动训练结束后，将患肢抬高于心脏，患膝行冰敷消肿, 30～40 min/次, 3～4次/d。

对照组采用现行骨科术后康复模式，即患者术后无康复专业人员介入，只由骨科医师和护士向患者交代术后康复要点和方案，交代患者自行运动康复或在家属的帮助下进行。根据患者疼痛耐受情况行踝泵、直腿抬高、屈膝及行走锻炼。

1.4 评价指标

术后1、2、3周进行视觉模拟评分(VAS)评定、最大屈曲角度测定、最大伸直角度测定、术后3周HSS功能评定。

2 结 果

2组术后1、2、3周的VAS评分比较无显著差异(P>0.05)。见表2。2组术后1、2、3周的最大屈曲角度测定、最大伸直角度测定比较有显著差异(P<0.05)。见表3。术后3周，康复组HSS评分为(66.43±6.47)分，显著高于对照组的(61.27±7.00)分(P<0.05)。

表2 2组术后1、2、3周VAS评分比较 分

表3 2组术后1、2、3周最大屈曲角度和最大伸直角度比较 °

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

髌骨下极一般无软骨覆盖、保护，其作为髌韧带的附着点，是髌骨骨折最为常见的部分之一，并且一般患者病情较为严重，多为粉碎性骨折，骨折块往往较小，患者进行复位、固定较为困难，预后相对较差。在髌骨下极骨折的治疗中，保持髌骨的完整性以及恢复髌骨的长度具有重要意义，并且通过坚强的内固定可有效促进患者的早日康复，结合良好的功能锻炼可获得满意的术后活动度。本研究采用2根2号Ethibond缝线编织髌腱及髌前腱膜，将髌骨下极碎裂的骨块拢为一体，恢复了髌骨下极的外形，保留了髌骨长度，有效避免了髌骨切除术后并发症。克氏针钢丝张力带和Ethibond缝线缝扎固定技术相结合。在骨折远断端及髌腱处，克氏针位于编织缝线的深方，有效避免了克氏针从远端切出而产生的内固定失效。克氏针钢丝张力带联合髌韧带缝扎主要是根据髌骨下极骨折的病理特点以及髌骨骨折的治疗核心要求，有效保存患者髌骨的完整性，并可有效恢复患者髌骨的长度，达到坚强内固定的效果，联合早期的功能锻炼则可进一步促进膝关节功能恢复[3-5]。

入院时的全面评估以及制定计划，采用个性化、多形式宣教，如视频宣教、模具宣教、病友现身说法、口头宣教等，提升患者依从性，从而增强自信心，积极面对手术及术后康复[6-8]。术后疼痛是影响手术治疗质量和生活质量的重要因素。尤其要重视患者疼痛的主诉，认真观察其对疼痛的反应，及时、准确进行疼痛评估，采取积极措施处理。可采取放松疗法、音乐疗法，利用听觉、视觉、触觉转移患者注意力，必要时可给予药物镇痛。本研究中，2组患者术后 1、2、3周的VAS 评分均无显著差异，表明早期的系统康复训练是安全可靠的，并不会增加患者的痛苦。静态训练包括踝泵训练和股四头肌等长收缩。踝泵训练在麻醉苏醒后即可进行。手术结束后因多数患者均伴有不同程度的创伤炎性反应及伤口的渗血。股四头肌等长收缩，开始于术后第2天，伤口渗出明显减少的时候。踝泵以及股四头肌等长收缩形成“肌肉泵”，能有效促进静脉和淋巴回流，有利于消肿和缓解疼痛。同时股四头肌收缩有利于维持骨质代谢平衡，预防因长期制动导致的骨质疏松[9]。

动态训练包括直腿抬高训练、关节伸直锻炼、关节屈曲锻炼。直腿抬高训练开始于术后第2天。开始时可由治疗师将患肢被动抬起超过60°, 然后慢慢放置20～40°, 辅助完成该锻炼项目。治疗师要注意保护，避免患者乏力后患肢突然坠落。膝关节伸直锻炼开始于麻醉苏醒后。靠自身重力作用，使膝关节伸直，在膝关节上方可酌情施加部分压力(以不引起明显疼痛不适为原则)。此种锻炼方法简单有效，但一定要重视，因为早期这种被动的锻炼方法可很快使患膝有一个良好的伸直角度。本研究中，2组术后1、2、3周的伸直角度均有显著差异(P<0.01)。膝关节屈曲锻炼开始于术后第3天，此时引流管已经拔除，伤口渗出将明显减少。锻炼仍以被动为主，同时遵循循序渐进的原则。在治疗师的帮助下，强调肌肉的放松与膝关节的被动屈曲相结合。锻炼的次数、时间、强度不宜为过，以免加重患膝的肿胀与疼痛[10-11]。站立、行走锻炼开始于术后第3天。人体在伸膝站立时躯干的重量主要是通过胫股关节来传递的，膝关节周围的韧带和关节囊维持关节稳定。研究[10-12]发现, 0～40°内髌骨内的拉应力变化平缓，超过40°后髌骨内的拉应力急剧增加。膝关节完全伸直时，髌股关节的作用力非常小，因此膝关节伸直位负重是安全的[13]。在训练过程中还应加强指导患者进行患肢单侧负重、灵活性与平衡感等本体感受器训练。

总之，克氏针钢丝张力带联合髌韧带缝扎固定既保留髌骨完整性，恢复髌骨长度，又坚强固定，达到骨-骨坚强愈合，显著提高了患者的生活质量。

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2017-02-15

河北省医学科学研究重点课题计划项目(20171185)

R 683

A

1672-2353(2017)15-153-03

10.7619/jcmp.201715050