不同手术方式髓核摘除术对腰椎间盘突出症患者的疗效及预后分析

李志远, 郭培刚, 韩 德, 郝建军, 张国保

(内蒙古自治区包头市中心医院 骨一科, 内蒙古 包头, 014040)

不同手术方式髓核摘除术对腰椎间盘突出症患者的疗效及预后分析

李志远, 郭培刚, 韩 德, 郝建军, 张国保

(内蒙古自治区包头市中心医院 骨一科, 内蒙古 包头, 014040)

髓核摘除术; 腰椎间盘突出症; 经皮椎间盘镜下髓核摘除术; 经椎间孔镜下髓核摘除术

手术治疗腰椎间盘突出症的常见方法有经皮椎间盘镜下髓核摘除术(MED)和经椎间孔镜下髓核摘除术(PELD)等[1-4]。本研究探讨上述两种不同手术方式髓核摘除术对腰椎间盘突出症患者的疗效及预后分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2016年12月在本院接受治疗的腰椎间盘突出症患者100例，所有患者符合腰椎间盘突出症诊断标准，并经X 线片、CT及 MRI 确诊。排除标准: ① 患腰椎结核、椎间盘炎症等感染性疾病者; ② 有腰椎不稳或滑脱、脊柱侧凸等症状者; ③ 复发性腰椎间盘突出症者; ④ 身体状况无法接受手术者，如年龄较大者、孕妇等。其中男61例，女39例; 年龄21～68岁，平均(42.9±10.2)岁; 病程6～48个月，平均(21.6±9.6)个月。按照腰椎间盘突出位置的不同可分为L3～48例，L4～548 例，L5～S144例。将入选的患者按照手术方式的不同随机分成MED组和PELD组, 2组的一般资料对比无显著差异(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

MED 组: 采用硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，患者取俯卧位于托架上，使腹部悬空。使用C型臂X线机定位，确定手术节段并标记，以定位针为中心纵行切开皮肤 1.5～2.0 cm, 扩张套管逐级扩张，最后固定工作通道，再次透视确认通道位置合适，手术间隙准确无误。安装自由臂，置入内窥镜系统。用椎板钳咬除部分黄韧带及部分椎板，开出一大小约为 1 cm×1 cm的窗口。用L 型钩牵开神经根，用尖刀在后纵韧带上横形开口，用髓核刀切开纤维环，摘取髓核，探查神经根减压松弛，无张力，神经根管通畅。创口使用生理盐水冲洗后止血，术毕伤口留置 16号硅胶管引流，逐层缝合伤口。术后 24 h拔除引流管。

PELD 组: 采用局部麻醉，与MED 组类似，患者取俯卧位，胸腹部悬空，定位并标记手术节段。于正中线旁开 11～14 cm处切开皮肤约 0.8 cm, 用12号穿刺针经椎间孔穿刺入椎间盘突出之靶点，穿刺过程中用1%利多卡因分层阻滞。C形臂下经正位、侧位确定穿刺针位置合适合，经穿刺针置入导丝，扩张套管逐级扩张至上关节腹外侧，使用导杆环锯系统逐级扩大椎间孔，安放手术套管。内窥镜下用双极电凝止血，取出突出的髓核。术中探查神经根减压松弛，自主搏动。术毕拔出工作套管，缝合伤口。

2组患者术后卧床2 d, 常规使用抗生素静滴 3 d, 给予神经营养药物治疗，如腺苷钴胺、维生素 B1等，口服尼美舒利缓释片。指导患者视恢复情况进行直腿抬高和腰背肌功能锻炼和下床活动。

1.3 观察指标

术后对2组患者进行6个月的随访。记录2组患者的手术一般情况，包括手术时间、住院时间、下床时间、术中出血量、切口长度等。比较2组患者的治疗效果，评价标准从JOA标准和Macnab 标准两方面评定。JOA腰痛评分标准[5]: <10分为差, 10～15分为中度, 16～24分为良好, 25～29分为优。Macnab标准[6]: 优: 症状完全消失，工作和生活恢复正常; 良: 症状有所缓解，但仍有轻微症状，工作和生活基本恢复正常; 可: 症状有所减轻，但仍然影响正常工作和学习; 差: 症状减轻后不久又恢复，体征大部分如前，工作和生活难以胜任。比较2组患者术后并发症情况。

2 结 果

PELD组的手术时间长于MED组，住院时间、下床时间、术中出血量、切口长度等均显著小于或短于MED组(P<0.05), 见表2。2组患者术前、术后3个月和术后6个月的JOA评分差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。2组患者的Macna评分及优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。MED 组发生椎脑脊液漏1例(2%), 间盘炎1例 (2%); PELD组未发生并发症。2组并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月内, 2组患者均未复发。

3 讨 论

微创技术主要通过使用内窥镜、高分辨X光机等设备进行手术，其最大的特点就是创伤小，效果好[7-8]。腰椎脊柱内镜技术凭借其、创伤小、恢复快、疗效佳、安全性高等优势，正在成为治疗腰椎间盘突出症的首选方法[9]。治疗腰椎间盘突出症的常见方法有经皮椎间盘镜下髓核摘除术(MED)和经椎间孔镜下髓核摘除术(PELD)等。相较于MED, PELD有以下优势: ① 在手术过程中基本不会对神经根产生刺激，患者不良反应少; ② 对患者创面进行持续的盐水清洗，清除了炎症致痛物质，解除患者软组织的疼痛; ③ 冲洗液液压的压迫能够起到止血及澄清视野的作用，故其术中出血量较少; ④ 术中在高倍视野下，对视野之内神经根有压迫的物质予以清除，利于进行髓核的清理、摘除操作; ⑤ 手术过程中对肌肉软组织的损伤很小，减少了对腰椎结构的破坏，脊柱正常结构影响轻微; ⑥ 手术在局麻下进行，无需全麻插管，对患者身体各项指标要求较低，适合不能耐受全麻手术的患者[10-12]。PELD也有其不足之处: ① 穿刺定位要求精确度高; ② X线透视次数多于MED组高，因此在X线下的风险也较高; ③ 未在创口内放置引流管，有皮下或深部血肿发生的风险; ④ 整体来说, PELD的操作难度高于MED, 在置管、黏连等复杂情况下操作困难，对医生技巧要求较高，手术时间也往往更长[13-14]。

表2 2组患者的手术一般情况的比较

与MED组比较，*P<0.05。

表3 2组患者的JOA评分比较

表4 2组患者的Macna评分比较[n(%)]

本研究结果显示，采用MED治疗的患者手术时间、住院时间、下床时间、术中出血量、切口长度分别为(70.6±18.4) min、(9.0±2.6) d、(5.0±2.1) d、(80.7±11.2) mL和(25.4 ± 2.9) mm, 采用PELD治疗的患者上述指标分别为(82.5±15.3) min、(7.2±2.4) d、(2.2±0.9) d、(32.9 ± 9.6) mL和(14.6 ± 1.4) mm。采用PELD的患者除手术时间长于采用MED治疗的患者外，其余指标均优于后者。可以看出PELD虽然手术用时较长，但创伤更小、患者恢复更快。此外，采用MED治疗和PELD治疗的患者的术前、术后3个月和术后6个月的JOA评分均无显著差异; MED和PELD治疗的患者的Macna评分优良率分别为86%和90%, 并发症发生率分别为4%和0%。

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2017-01-20

内蒙古医学院重大课题项目(NY2005ZD005)

R 681.5

A

1672-2353(2017)15-149-02

10.7619/jcmp.201715048