日本长期护理保险2005—2017年改革述评与启示*

周加艳 沈 勤

(上海工程技术大学社会科学学院，上海，201620)

日本长期护理保险2005—2017年改革述评与启示*

周加艳 沈 勤

(上海工程技术大学社会科学学院，上海，201620)

日本于2017年6月颁布的长期护理保险法修正案，是该制度自2000年4月实施以来的第5次改革。虽然历次改革的内容不尽相同，但改革的主要动因和措施是相同的。改革的主要动因是为应对人口快速老龄化所带来的护理需求压力和不断攀升的护理支出成本。改革的主要措施一是通过上调被保险人的保险缴费率和个人自付比例来增加保险收入；二是通过增加预防性保健服务、大力发展成本低廉而高效的居家、社区护理服务和限制成本高昂的机构护理服务来控制保险支出。即遵循以收定支、收支均衡原则，实现制度的可持续发展。日本长期护理保险制度历次改革启示我们，我国长期护理保险的制度建设应当建立具有可持续性的筹资机制、严格控制资金给付条件以及构建优质便捷的服务体系。

人口老龄化；长期护理保险制度；可持续性；保险收支

一、引言

2016年7月8日，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，决定在全国包括青岛、长春、南通等15个城市启动长期护理保险制度试点，这标志着我国将采用社会保险形式来建立长期护理保险。但由于该意见仅仅是一个政策性框架，具体的制度安排主要仍由各试点地区在因地制宜基础上自行确定，因此，厘清我国长期护理护理保险实践存在的一些基本问题，为地方乃至全国性的制度建设提供相应的指引，具有迫切而重要的现实意义。邻国日本于2000年4月以社会保险形式建立了长期护理保险制度，该制度施行之后取得了良好的实际效果，但随着人口快速老龄化，护理需求压力不断增大的同时护理支出成本也在不断上升，于是自2005年开始，日本政府就已着手进行改革，并在2017年进行了第5次改革，于2017年6月2日颁布了修改法案。*资料来源于厚生労働省：「平成29年(2017年)介護保険法改正」、2017年6月2日、http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/。因此，在我国长期护理保险试点阶段，回顾日本长期护理保险的改革发展历程，剖析历次改革的动因和内容，借鉴日本的成功经验，可以为我国长期护理保险制度未来的发展提供相应的参考。

关于我国长期护理保险的实践，国内部分学者已进行了探讨。吕书鹏、吴佳(2016)通过分析青岛市长期医疗护理保险制度的实施现状，认为青岛实践存在立法缺失、护理资源配置不均、筹资公平性不足、护理人才紧缺等问题。[1]张慧芳、雷咸胜(2016)通过对青岛、长春、南通三地的长期护理保险实践进行分析，指出三地存在基金来源不合理、护理产品不足、保险覆盖范围有偏差等问题。[2]谭睿(2017)通过对青岛、长春、南通等八地长期护理保险实践进行比较分析，发现各地存在筹资渠道单一(由医保基金划拨)、服务单一(医院或机构护理服务为主)、给付条件不统一(评判标准存在差异)等问题。[3]学者们较为全面地论述了当期我国长期护理保险试点的实施现状和存在的一些问题，但缺乏将我国长期护理保险的实践与一些发达国家经验进行对比分析的研究。

日本是世界上较早以社会保险形式实施长期护理保险的国家，其运行机制是其他人口老龄化严重的国家建立长期护理保险制度的典范，也是学界研究长期护理保险的典型样本。关于日本长期护理保险制度的改革，小坂健(2006)指出2005年长期护理保险改革的动因是随着护理需求的增加，护理费用也在膨胀，为了维护制度的持续性和有效性，需要对其进行改革。[4]石桥敏郎、今任启治(2012)论述了2011年护理保险改革的内容是强化医疗和护理的结合，确保护理人才和提升服务质量，指出“构建社区综合护理体系”是本次改革的重点。[5]中川秀空(2014)认为2014年制度改革重点在于对预防给付、特别养护老人院、个人自付比例进行改革，并且强化社区综合护理体系建设。[6]澤井勇人(2017)指出2017年护理保险改革的目的是为了确保制度的可持续发展，改革的重点是深化和推进社区护理体系建设。[7]在国内，吕学静(2016)通过对日本于2005年、2011年和2014年进行的长期护理保险改革要点分析，提出我国应当建立社会保险为主、商业保险为辅的长期护理保险制度。[8]周娅娜(2016)分析了2005年、2008年和2012年改革的动因和内容，认为日本护理保险制度改革理念、思路及具体实施措施值得我国借鉴。[9]陈璐、刘绘如(2016)从资金的“开源”与“节流”视角分析了2005年、2008年、2011年、2014年四次改革，并指出历次改革的核心始终围绕长期护理保险资金的“收支平衡”。[10]这些研究分析了日本长期护理保险制度建立的背景、改革要点及其实施效果，但对历次改革内容之间的关联性缺乏深入研究，国内学界对日本长期护理制度改革的研究忽视了与我国当前长期护理保险的实践相结合，且暂时没有关于2017年日本长期护理保险最新改革动向的研究。 因此，本文基于制度可持续发展的视角，探究日本长期护理保险改革发展的历程，提炼出其成功的经验，以期为我国长期护理保险制度实践提供政策指引。

二、日本长期护理保险运行机制

随着人口高龄化的日趋加速，高龄失能或半失能的老年人越来越多，而女性劳动参与率的上升、妇女生育率的下降和家庭规模的缩小，导致传统的主要由女性家庭成员承担护理老年人责任的护理方式渐渐无法满足老年护理需求。因此，为解决日益严峻的老年人护理问题，日本于1997年12月颁布了长期护理保险法，并于2000年4月开始实施。长期护理保险制度的建立成为日本社会保障体系的重要转折点，它将护理从医疗中分离出来，并以立法的形式进行确立，完善了日本的社会保障体系。*资料来源于厚生労働省：「厚生白書(平成10年版)」、http://www.mhlw.go.jp/toukei_hakusho/hakusho/kousei/1998/。经过10多年运行，日本长期护理保险取得显著成就，其成就的取得在于在制度的改革发展过程中形成的具有可持续性的筹资机制、严格的给付条件和优质便捷的服务体系。

(一)保险筹资机制

日本长期护理保险的保险人是基层地方政府市、町、村，被保险人为40岁以上日本人，并按年龄分为第1类被保险人和第2类被保险人。第1类被保险人是65岁以上的老年人，第2类被保险人是40～64岁社会医疗保险参保人。日本长期护理保险的保险基金一半来自税收，一半来自保险金。税费由中央政府、都道府县和市町村三个层级的政府行政单位共同负担，其中机构护理服务的负担比例为中央政府20%、都道府县17.5%、市町村12.5%，除机构护理服务外，居家和社区护理服务的税费负担比例均为中央政府25%、都道府县12.5%、市町村12.5%。保险金负担比例为第1类被保险人22%，第2类被保险人28%。第1类被保险人的保险缴费金额直接从养老金中扣除，第2类被保险人的保险缴费金额与医疗保险一同上缴。

(二)保险给付内容

日本长期护理保险给付内容是提供服务，现有的服务种类大体上分为护理服务和护理预防服务两大类。护理服务包括居家护理服务、机构护理服务和社区护理服务，其中各服务项目又包含多种子服务。

日本政府为鼓励老年人在自己家里接受护理，大力发展居家护理服务。居家护理的护理服务内容十分广泛，不仅包括上门护理、上门洗浴护理、上门看护、上门康复训练、居家疗养管理指导，还将老年护理中心提供的服务纳入到居家护理服务体系中来，包括在护理中心的日间护理、康复训练，短期入住护理中心的生活护理、短期入住护理中心的疗养护理、对痴呆症患者护理等服务。

社区护理服务依托社区为载体，利用社区内的护理设施为需要护理者提供护理服务，包括小规模多功能集体家庭式护理、夜间上门护理、痴呆症患者集体家庭式护理等服务。

机构护理服务包括特别养护老人院(没有严重医疗或精神问题的老人疗养院)、老人护理保健机构(需要医护人员护理的护理机构)、护理疗养型院(痴呆症及其他慢性疾病老人疗养院)。

护理预防服务目的是加强护理预防，包括居家护理预防服务和社区护理预防服务。其中，居家护理预防服务包括上门看护预防服务、日间护理预防等服务，社区护理预防服务包括小规模多功能居家护理预防服务、痴呆症患者日间护理预防等服务。

此外，日本长期护理保险的给付范围还包括福利用具(坐便器、助步车、轮椅等)的租赁和购买、住宅的适老化装修(安装扶手、去除台阶)等。

(三)保险给付标准

日本长期护理保险的给付标准较为严格，只有当申请人被鉴定为需要支援1～2级和需要护理1～5级，才能获得相应的保险给付。被鉴定为需要支援1～2级时的保险给付是护理预防服务，被鉴定为需要护理需要1～5级时的保险给付是护理服务。第2类被保险人只有在患有晚期癌症、帕金森综合征、糖尿病综合征等16种疾病才能获得护理或支援服务，但对第1类被保险人没有此限定，只要被鉴定为需要支援或需要护理并可获得保险给付。护理费用的具体报销办法为护理保险基金报销 80%～90%，个人自付 10%～20%，此外，护理费用超过保险最高支付限额时，个人还需负担超额部分。

三、日本长期护理保险历次改革内容

(一)2005年改革

2005年长期护理保险改革动因一是需要支援和需要护理1级申请人数急剧增加，预防护理的重度化显得越来越重要；二是伴随护理需求的增加，保险费用支出在不断扩大；三是机构护理给付中包括了住宿费和膳食费，这给上述费用都是由个人负担的居家护理服务者造成不公平。因此，为解决上述问题， 2005年日本对护理保险法进行了重大修改，改革的主要内容如下：*资料来源于厚生労働省：「2005年介護保険制度改革の概要」、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/topics/0603/dl/data.pdf。

1.新增护理预防服务

对被鉴定为需要支援和需要护理1级者加强护理预防，同时对鉴定为需要支援者提供新的预防给付。预防给付包括日间护理预防、上门护理预防等15种服务。护理预防事业由市町村来负责实施，具体由社工、护工等组成的社区综合服务中心来执行。在推进护理预防事业的同时，创设由市町村负责实施的社区服务事业。社区服务事业包括护理预防事业、综合服务事业和其他相关事业。其中，护理预防事业目的是加强老年人的护理援助和护理预防，对他们进行身体机能训练、营养改善以及痴呆症等疾病的预防和援助；综合服务包括咨询业务、老年人权益拥护等服务；相关事业则包括确保保险给付的合理化、家庭成员护理援助等服务。

2.机构护理改革

基于居家护理和机构护理服务个人负担的公平性，将机构护理中的膳食费和住宿费排除在保险给付范围外，由服务使用者个人负担。通过此次机构护理给付的改革，预计每年能节省3000亿日元的保险给付费。

3.新增社区护理服务

随着痴呆症老人、独居老人的增加，为了能就近为老年人提供灵活多样的护理服务，新增了社区护理服务。社区护理服务种类包括小规模多功能型居家护理、夜间对应型上门护理、痴呆症应对型日间护理、痴呆症应对型共同生活护理、社区特定机构入住生活护理(30人以下小规模护理专用型机构)和社区护理老人福利机构入住生活护理(30人以下小规模老人护理机构)等六种服务。

4.调整保险费用负担

首先将第1类被保险人保险费用的征收根据收入高低划分为6个档次，各档次保险负担系数分别为收入乘以0.5、0.75、1.0、1.25和1.5，其中第1档和第2档的负担系数都是0.5。其次，调整机构护理税费负担比例，原来的税费负担比例分别是中央政府25%，都道府县和市町村均为12.5%，调整后变为中央政府20%，都道府县17.5%，市町村为12.5%。

(二)2008年改革

2008年5月，日本政府对护理保险法进行了修改，此次改革的主要原因是由于2007年6月 “COMSN事件”的发生，即从事上门护理服务机构中最大的企业Community Medical Systems and Network，简称COMSN公司，自2000年以来，涉嫌伪造业绩等不法行为以获取护理报酬，直至2007年6月违法行为被曝光，该公司才到了相应的制裁，最终被撤销护理服务从业资格。[11]以此为契机，为保障护理事业健康发展，2008年对护理保险法进行了部分修改，具体包括以下内容：*资料来源于厚生労働省：「2008年度介護保険法改正」、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/gaiyo/k2008.html。

1.完善护理业务管理体制

对未遵守法律的护理机构，严格要求其整改护理业务管理体制，并要求不同规模护理机构设定不同的业务管理体制。

2.对护理机构进行现场调查

当怀疑护理机构有不正当行为时，政府有权对护理机构进行现场调查；当护理机构业务管理体制存在问题时，政府有权要求护理机构责令其整改。

3.护理机构逃避处罚的对策

护理机构的撤销由事后申请改为事前申请，如果现场调查时被调查的护理机构申请停业，取消该护理机构的指定资格。另外被撤销从业资格的护理机构把业务转让给另一个护理机构时，该护理机构同样将被取消指定资格。

4.指定资格相关规定的修改

由市町村来评定护理机构是否存在违法行为并指定从事护理服务业的资格。如果护理机构的服务范围非常广泛，各级政府应当掌握充分的信息并密切合作，共同应对企业的不法行为。

5.确保服务质量

明确护理机构当发生资格撤销情况时，如何确保护理服务使用者继续接受服务的应对策略，并履行此项义务。如果护理机构没有认真履行该义务，行政部门将对该护理机构进行警告或命令并责令其整改。

(三)2011年改革措施

2011年护理保险改革是为了应对“团块世代”(第二次世界大战后出生的婴儿潮一代)到达75岁的2025年，预计65岁以上老年人口比例将达到30.3%，75岁以上老年人口比例将达到18.1%(具体见表1)，日本称之为“大护理时代”的到来而进行的改革，改革的要点是构建社区综合护理体系，即将老年人护理社区化。[12]

表1 2010-2025年日本人口老龄化状况

数据来源：国立社会保障·人口問題研究所「日本の世帯数の将来推計(全国推計)(平成25(2013)年1月推計)」、http://www.ipss.go.jp/pp-ajsetai/j/HPRJ2013/t-page.asp。

此次改革的主要内容如下：*厚生労働省：「平成23年介護保険法改正について」、http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/dl/k2012

1.新增24小时定期巡回随时对应型服务

为援助重度护理老年人的居家生活，新增24小时定期巡回、随时应对型服务，将上门护理和上门看护结合起来，可以在白天和夜间进行定期巡回性上门护理和看护。

2.创设小规模多功能型居家护理和上门看护相结合的复合型服务

创设将小规模多功能型居家护理和上门看护结合起来的复合型护理机构，为有医疗需求的重度居家护理者提供了方便。同时，有利于护理机构灵活配置人员，适时调整护理机制。

3.引入护理预防、生活服务事业

引入面向被鉴定为需要支援和护理预防者提供的集合护理预防和日常生活服务的综合事业。此项事业的实施由市町村及社区服务中心根据使用者的身心状态和意向，来判定对方是接受预防给付服务还是新的综合服务。

4.撤销护理疗养病床

将护理疗养病床转入老人保健机构或特别养护老人院，废除护理疗养病床制，并将截止时间设为2012年3月31日，但由于转入进度缓慢，将撤销期限延迟到2018年。[13]

5.护工可以吸痰

吸痰等医疗行为根据医师法只能由医师和护士来进行，为充分利用护理人才，此次改革后，护工或经过培训的护理人员可以进行吸痰等医疗行为。

6.严格要求护理机构遵守劳动法规

同其他产业相比，从事护理服务业的机构违反劳动法规的比例相对要高，因而在敦促护理机构完善护理人员雇佣管理的同时，要求护理机构必须严格遵守劳动法规，并对违法者处以罚金或撤销从业资格。

7.新建附带服务的老年公寓

在国土交通省和厚生劳动省共同带领下，积极修建附带服务的老年公寓，老人们可以住在老年公寓，还可享受护理服务。

(四)2014年改革

2014年护理保险改革同样是为应对“团块世代”到达75岁的2025年即“大护理时代”的到来而进行的改革，“构建社区综合护理体系”和“费用负担公平化”是此次改革的两条主线。以下是改革的主要内容：*资料来源于厚生労働省：「平成26年(2014年)介護保険法改正」、http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/k2014.pdf。

1.加强医疗和护理的结合

为帮助有医疗和护理需求的老年人能够在所住社区继续生活，在市町村带领下，加强居家疗养诊疗所、牙科诊疗所等医疗机构和对吃饭、洗浴、如厕等进行援助的护理机构之间的合作，共同为社区老年人提供医疗和护理为一体的服务。

2.组建早期痴呆症社区援助队伍

组建早期痴呆症社区援助队伍的目的是对疑患有痴呆症者及其家属进行上门访问，由治疗痴呆症的专业医生进行观察和评估，对患者及其家属进行初期的综合、集中援助，帮助患者独立生活；根据社区实际情况，为痴呆症患者及其家人提供有关提供痴呆症患者护理的医疗机构、护理机构及社区援助机构的相关信息。

3.推进社区护理会议

社区护理会议由社区服务中心主持，参会人员有医师、护工以及护理机构、自治会、NPO等的成员。会议宗旨是发现社区护理事业存在的问题，充分利用社区各种资源找到解决问题的对策，以便协助市町村制定护理事业计划。

4.充实生活服务、护理预防服务以及鼓励老年人参加社会活动

为了帮助高龄老年人更好地居家生活，鼓励NPO、民间团体参与到老年人生活服务和护理预防服务中来，提供包括外出援助、购物、做饭、扫除等多种服务，通过举办兴趣活动来鼓励老年人积极参与社会活动。

5.削减预防给付、充实综合服务

将护理预防给付中的上门护理和到养护中心护理服务，在2015年年末之前转移到社区综合服务事业，由市町村进行管理，市町村可以依据自身的财政状况来决定服务内容和使用费用。

6.护理级别3级以上者才能入住特别养护老人院

新规定，2015年4月后，只有护理级别3级以上者才能入住特别养护老人院。虽然出了新的规定，但之前入住者中需要护理1级和2级的人员可以继续入住。此外，护理级别为1～2级者在新规定下如有以下特殊情况也可入住特别养护老人院，如生活困难者、痴呆症患者、有精神疾病或受家人虐待者等。

7.减轻第1类被保险人中低收入者的保险负担

对于第1类被保险人中的低收入者按照收入高低设置了不同的缴费档次，具体为生活受保护者、不缴纳市町村税且年金收入在80万日元以下者保险负担系数由0.45下调至0.3；不缴纳市町村税且年金收入在80万～120万日元者负担系数由0.75下调至0.5；不缴纳市町村税且年金收入120万日元以上者负担系数由0.75下调至0.7。

8.第1类被保险人中高收入者个人自付比例上调至20%

护理保险制度实施以来，保险的个人自付比例均为10%，为确保费用负担的公平，从2015年8月开始，个人总收入在160万日元以上者，个人自付部分上调至20%。

9.机构护理给付改革

2005年护理保险改革后，住宿费和膳食费由个人负担，但对低收入者有相应的费用减轻措施，但此次改革将对申请费用减轻者进行严格鉴定，即将个人资产也考虑在内。

(五)2017年改革

截至2016年底，日本65岁以上老年人口数量为3467万人，占人口总数的27.3%。*数据来源于日本総務省統計局：「平成28年(2016年)12月確定値，平成29年(2017年)5月概算値」、http://www.stat.go.jp/data/jinsui/new.htm。伴随着护理需求的扩大，护理保险支出费用也在膨胀。护理保险给付费2000年为3.2兆日元，而2016年已达到9.9兆日元(详见图1)。基于以上背景，日本于2017年进行了改革，此次改革的重点仍然是强化社区护理体系和调整费用负担，目的是为帮助高龄老年人自理、防止其护理状态重度化、实现社区和谐社会以及护理保险制度的可持续发展。

数据来源：2000-2015年数据来源于厚生労働省：「平成27年度 介護保険事業状況報告(年報)」、httpwww.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyo15dlh27_point.pdf；2016年数据来源于厚生労働省：「介護給付費等実態調(月報)平成28年12月」、http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/45-1b.html。

图1 2000-2016年日本长期保险给付费用

2017年改革的主要内容如下：*资料来源于厚生労働省：「平成29年(2017年)介護保険法改正」、http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/k2017.pdf。

1.发挥保险人作用，加强老年人自理援助和防止老年人护理重度化

作为保险人的市町村应当及时分析社区存在的问题，并实施相关对策帮助老年人日常生活能够自理、能够独立生活。不仅要将老年人自理援助、护理预防、护理给付费用等相关政策及其目标写入市町村护理保险事业计划中，还要将都道府县对这些相关政策的援助政策及目标写入计划中。待厚生劳动省发布保险给付额等信息后，市町村将依据公示信息及护理保险实施状况制定护理保险事业计划，并对计划实施状况及目标完成状况进行跟踪调查和绩效评估，最后将实施结果进行公示。国家将会依据市町村计划完成状况进行财政奖励，即发放预算范围内的补助金。

2.创建护理医疗院

护理医疗院主要以重度护理者为对象，提供治疗、看护、护理、身体机能训练及日常生活照料的医疗、护理相结合的服务。护理医疗院不仅设有治疗室、医疗处理室、身体机能训练室，还设有都道府县规定的相关功能设施，而且拥有满足厚生劳动省及都道府县规定的医师、护理师等从业人数，护理医疗院的开设机构是地方公共团体、医疗机构及社会福利机构等非营利法人。另外将医院和诊疗所改为护理医疗院的情况下，可以继续使用医院或诊疗所的名称。现行的护理疗养病床的整改期限延长至2023年。

3.创设老年人护理服务与残疾儿童福利服务相结合的共同服务

为老年人、残疾儿童提供福利服务的机构由都道府县和市町村指定，该类机构除了要具备提供各制度(护理保险制度和残疾人福利制度)所要求提供的老年人护理服务和残疾人福利服务外，还要求提供日间服务、家政服务等老年人和残疾儿童的共同福利服务。没有被指定为残疾人提供福利服务但被指定为老年人提供护理服务的机构经过市町村的调查和同意后，可以提供残疾人福利服务。即服务机构不仅为老年人提供护理服务，还为残疾儿童提供福利服务。

4.第1类被保险人中的高收入者个人自付比例提升至30%

为了确保保险先加入者和后加入者之间、同期保险人之间的公平，以及确保制度的可持续性，对当期第1类被保险人中高收入者个人自付部分由20%提升至30%。具体为养老金等总收入为340万日元者，个人自付部分由20%提升至30%，总收入为280万日元者，个人自付部分为20%，总收入不到280万日元者，个人自付部分为10%，此项措施从2018年8月份开始实施。

5.第2类被保险人缴费由按参保人数比例征收改为按总工资比例征收

现行的第2类被保险人缴费是按第2类被保险人人数比例进行缴纳的，即保险人所缴纳的护理保险金额是相同的，这就导致工资收入低者负担过重，而工资收入高者负担较轻的不公平现象，为此而进行按总工资比例征收的改革。在计算出总的保险缴纳金额的基础上，各保险人按照标准工资额比例征收保险金。*日本医疗保险主要由雇员健康保险、国民健康保险和公职人员健康保险组成。雇员健康保险覆盖范围为各类企业的雇员；国民健康保险覆盖范围为自由职业者、依靠年金生活者等；公职人员健康保险覆盖范围为公务员、私立学校教师等。

四、日本长期护理保险改革述评

日本护理保险制度自实施以来，为确保制度的可持续发展，进行了5次重大改革。通过分析，可发现2005年的改革重点是新增护理预防和社区护理服务；2008年的改革要点是加强对护理服务提供机构的监督和管理；2011年的改革重点是发展社区护理服务即新增24小时定期巡回随时对应型服务和复合型服务；2014年的改革要点为继续构建社区综合护理体系和调整护理费用负担；2017年的改革要点为强化社区综合护理体系即创建护理医疗院、鼓励护理机构提供同时老人护理服务和残疾儿童福利服务、调整被保险人的保险费用负担和自付比例。

虽然历次改革的内容都不尽相同，但改革的主要动因和措施是相同的。改革的主要动因是为应对人口快速老龄化所带来的护理需求压力以及不断上升的护理支出成本；改革的主要措施是通过调整保险缴费比例和个人自付比例来增加保险收入，通过增加预防性保健服务、发展成本较低的社区护理服务和抑制成本较高的机构护理服务来抑制保险给付，以达到控制成本，确保保险收支平衡，以便实现制度的可持续发展。长期护理保险制度的可持续发展根本就在于护理保险的收入能否持续地满足保险支出的需要。因此，我们将从保险的收入和支出来对5次改革措施进行梳理和述评。

(一)增加保险收入

1.上调保险缴费率

市町村自2000年制度实施以来，将3年作为1期制定护理保险事业计划，并且每隔3年进行修改，其中的保险缴费率按照保险计划支出额进行修改，以便确保费用负担的公平及保险收支均衡。由于第1类被保险人是最主要的保险给付对象，其缴费率是重点调整对象。第1类被保险人的保险缴费率由2000年的17%上调至2017年的22%，实际缴费额(全国平均水平)由第1期(2000-2003年)的每月2911日元增至第6期(2015-2017年)的5514日元。相反，第2类被保险人的保险缴费率由33%下调至28%，虽然缴费率有所下调，但2017年护理保险改革将第2类被保险人缴费由按参保人数比例征收改为按总工资比例征收改革，这意味着大企业职工、公务员及私立学校教职工等工资收入较高的参保人保险缴费额将被提升，而收入较低的小企业员工、自由职业者等的缴费负担将得到减轻。

2.增加个人自付比例

日本护理保险中的个人自付比例自2000年制度实施以来一律为10%，2014年改革后部分高收入者的保险利用负担由10%上升至20%，即从2015年8月开始，个人养老金等年收入在160万日元以上者，个人自付比例上调至20%。而2017年改革后，第1类被保险人中高收入者的个人自付比例由20%提升至30%，具体为养老金等总收入为340万日元者，个人自付部分由20%上升至30%，总收入为280万日元者，个人自付部分为20%，总收入不到280万日元者，个人自付部分为10%，并且该措施从2018年8月份开始实施。

(二)控制保险支出

1.优先发展居家服务，抑制机构服务

与居家护理服务相比，机构护理服务的成本更高。2000年日本居家护理服务的给付费用为996亿日元，占总给付费用的33.9%，机构护理服务的给付费用为1940亿日元，占总给付费用的比例高达66.1%。*数据来源于厚生労働省：「平成27年(2015年)介護保険事業状況報告(年報)」,www.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyo15dlh27_point.pdfl。为此，制度实施以来日本政府就积极发展居家护理服务，抑制机构护理服务的发展。2000年居家护理服务的利用人数为124万人，占利用者总人数的67.2%，2015年居家护理服务利用人数已达到389万人，占利用者总人数的74.7%。相反，机构护理服务的利用人数2000年为60万人，占利用者总人数的32.8%，到2015年时机构护理服务的利用人数为91万人，仅占利用者总人数的17.5%。*数据来源于厚生労働省：「平成27年(2015年)介護保険事業状況報告(年報)」,www.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyo15dlh27_point.pdfl。2005年护理保险改革将机构护理中的膳食费和住宿费排除在保险给付范围外，由服务使用者个人负担。另外，护理保险创建之初，机构护理服务中的“护理疗养型医疗机构”中设有部分疗养病床，因疗养型机构中老年人重在护理而不在医疗，于是将护理疗养型医疗机构中的这部分病床转移至老人保健机构，并在2011年护理保险改革中撤销护理疗养型医疗机构中的病床。改革后，疗养型病床数由2006年的12.2万张减至2014年的6.3万张。*数据来源于澤井勇人：「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等改正案」「立法と調査」、2017，No.387。同时，2014护理保险改革后规定，只有被鉴定为护理级别3级以上者才能入住特别养护老人院。

2.构建护理预防服务

2005年日本护理保险改革新增了护理预防服务，护理预防是指防止进入需要护理状态以及预防护理的重度化。护理预防不是停留于改善老年人身体机能和营养状况，而是要通过改善身心机能来提高老年人的生活自理能力和社会参与能力，提高老年人的生命质量并帮助其实现人生价值，从而真正实现健康老龄化。2011年护理保险改革将社区服务事业中的护理预防事业的服务对象分为以65岁以上老年人为主的“一次预防事业”和可能成为需要支援或需要护理的虚弱老年人为主的“二次预防事业”。而2014年护理保险改革则将护理预防事业命名为新的护理预防、日常生活服务综合事业，并将护理预防给付中的上门服务护理预防、到养护中心的护理预防纳入其综合服务事业中来，即减少了护理预防给付范围。加强护理预防胜于治疗，护理预防能够从源头上最大限度地降低患病率和失能发生率，从而提高老人的健康水平和生活质量，最终减轻人口老龄化给社会护理带来的负担。

3.大力发展社区护理服务

2000年日本长期护理保险制度的实施将老年人护理由家庭护理向社会护理转变，而2005年护理保险法改革后新增的社区护理服务则推动社会护理向社区护理转变。社区综合护理体系的建立，强调了社区在老年护理中的重要作用，以社区为依托，来解决社区老年人的护理问题。2011年护理保险改革新增了24小时定期巡回随时对应型服务和小规模多功能型居家护理和上门看护相结合的复合型服务，丰富和发展了社区护理服务体系。2014年护理保险改革的仍然是继续构建社区综合护理体系。社区综合护理服务不仅仅是要满足老年人的护理需求，而且以社区为依托，通过加强护理与医疗的结合，充分利用志愿者等资源向社区老年人提供护理预防服务、医疗、看护、维权、公寓租赁、日常生活服务等一系列24小时365天不间断服务。2017年护理保险改革提出了共同推进和谐社区建设的理念，创设了老年人护理服务与残疾儿童福利服务相结合的共融服务，并创建以重度护理者为对象，提供治疗、看护、护理、身体机能训练以及日常生活照料为一体的医疗和护理相结合的护理医疗院。历次改革充分体现了日本将社会福利体系以社区为依托，把医疗、老年人福利乃至残疾儿童福利有效结合起来，将其转化为廉价且高效的综合服务体系，社区综合护理体系的构建是日本在高龄少子化背景下，维持长期护理保险制度可持续发展的一次重要尝试。

五、日本长期护理保险改革启示

日本长期护理保险自2000年4月实施以来，历经5次改革，其实施效果是比较好的。第1类被保险人人数由2000年的2165万人增加到了2016年的3423万人，护理资格申请人数由218万人增加到了630.5万人。截至2016年底，居家护理服务利用人数为393.5万人，社区护理服务利用人数为79.3万人，机构护理服务利用人数为92.5万人。*数据来源于厚生労働省：「各年度介護保険事業状況報告の概要」、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/toukei/joukyou.html。由此可见，长期护理保险在日本得到了广泛利用和普及。而当期我国长期护理保险的实践存在筹资单一、给付标准不统一、服务内容较少等问题，因此，日本长期护理保险改革的成功经验值得我们借鉴。

(一)建立具有可持续性的筹资机制

目前各试点长期护理保险资金主要来源于基本医疗保险基金划拨，这就意味着长期护理保险必须依附于医疗保险，缺乏独立的资金体系支撑。日本的经验教训告诉我们必须把护理从医疗保险中分离开来，否则会导致巨额的医疗财政赤字。且从长远看，在我国人口老龄化不断加剧的形式下，医疗护理需求将会快速攀升，这就要求长期护理保险资金必须能够承受巨大的保险支出压力，而依附医疗保险基金的模式必然难以满足快速老龄化趋势带来的护理需求，这对资金的可持续性提出了严重挑战。资金来源是否具有可持续性是长期护理保险制度平稳运行的根本，为此，随着我国长期护理保险制度的发展，应当建立具有可持续性的筹资机制。建议通过建立多渠道筹资方式，即医疗保险基金、政府财政补贴、社会慈善捐助、福利彩票资金、企业和个人缴费等方式来扩充筹资渠道，确保制度的可持续性。[14]同时，需要明确各方筹资责任，在充分考虑未来老年人口数量、健康状况、预期寿命、通货膨胀等因素，厘定缴费率，依据合理比例筹集基金，既要保证个人或企业的可负担性，也要确保政府财政负担的可持续性。[15]

(二)严格控制资金给付条件

严格控制资金给付条件是确保制度收支平衡的关键。[16]首先，应当严格划分护理服务等级。日本长期护理保险将护理级别划分需要支援1～2级和需要护理1～5级共7个等级，不同的等级设有不同的给付限额，因保险给付内容非常广泛，而且给付额较高(2016年第1类被保险人人均给付额为22928日元*数据来源于厚生労働省：「介護保険事業状況報告の概要 平成28年12月暫定版」，www.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyom16dl1612a.pdf。)，造成了保险支付压力，所以合理地划分护理等级、确定保险给付范围、实现护理资源的有效配置至关重要；其次，建立一套科学、公正、统一的护理等级评估标准。客观、合理、统一的护理鉴定程序是日本社会护理保险取得成功的关键。因此，对我国来说，设定严格的护理鉴定程序非常重要；第三，建立完善的监督管理机制。2008年日本护理保险改革的动因就是由于政府没监管不到位，在引进竞争机制和大量民营企业涌入长期护理市场时，一些企业为了获取更多利益，出现伪造业绩等不法行为，导致长期护理费用支出失去控制，且老年护理服务的质量难以保障。因此，我国在长期护理保险制度建设过程中，对于服务提供方的资格审查就显得特别重要，应当建立严格的费用控制和报销审查机制，确保不会出现滥用护理保险资金的问题。

(三)构建优质便捷的服务体系

各试点长期护理服务项目更注重机构护理和医院医疗专护的发展，服务种类比较单一。而我国老年人及失能老年人人数众多，又是发展中国家，仅通过医院或养老机构来解决老年人护理问题显然是不现实的。居家护理和社区护理除了可以降低护理服务成本，减轻服务利用者负担外，老年人在自己所熟悉的社区环境里接受护理服务也有利于提高他们的生命质量。为此，应当借鉴日本经验，大力发展居家和社区护理服务。首先，应当丰富和发展居家护理服务内容，为居家老人提供进餐、如厕、洗浴、打扫卫生等生活照料服务；其次，推进社区养老护理服务设施建设和改造。对新建社区，进行配套的养老服务设施建设，发展日间护理、重度护理者夜间上门护理、痴呆症患者小规模多功能机构护理等服务；对旧社区或已建成的社区，进行适老化或无障碍化改造；第三，充分利用民营机构、非营利组织、志愿者等资源建立护理服务机构和网点，逐步建立社区护理服务体系，为社区老年人提供护理、看护、日常生活服务，使老年人不出家门、不出社区就能够享受到专业的护理和生活照料等服务，而且能够获得子女或亲人的精神慰藉。

[1]吕书鹏、吴佳：《青岛市长期医疗护理保险：制度效能、实施困境与政策优化》，载《中国卫生经济》，2016(8)。

[2]张慧芳、雷咸胜：《我国探索长期护理保险的地方实践、经验总结和问题研究》，载《当代经济研究》，2016(9)。

[3]谭睿：《我国长期护理保险制度的实践及思考》，载《卫生经济研究》，2017(5)。

[4]小坂健：「介護保険制度と介護予防について」、「東北大学歯学雑誌」、2006(25)。

[5]石橋敏郎、今任啓治：「介護保険制度の12年·その主要な改革と変容」、「アドミニストレーション」、2012(19)。

[6]中川秀空：「介護保険制度改革の課題」、「国立国会図書館調査と情報-ISSUE BRIEF」、2014(821)。

[7] 澤井勇人：「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等改正案」、「立法と調査」、2017。

[8]吕学静：《日本长期护理保险制度最新改革的启示》，载《中国人力资源社会保障》，2016(4)。

[9]周娅娜：《日本长期护理保险制度改革跟踪研究》，载《经济研究导刊》，2016(4)。

[10]陈璐、刘绘如：《日本长期护理保险制度的改革及启示——基于资金的“开源”与“节流”视角》，载 《理论学刊》，2016(6)。

[11]増田雅暢：「改正介護保険制度の内容と今後の課題」、「東京社会保障労務士会公報」、2008。

[12]吉田初恵：「2012年の介護保険制度改正に向けての論点」、「関西福祉科学大学紀要」、2011(5)。

[13]全国老人保護施設協会：「平成23年版介護白書―介護老人保健施設が地域ケアの拠点となるために―」、2011。

[14]雷晓康、冯雅茹：《社会长期护理保险筹资渠道：经验借鉴、面临困境及未来选择》，载《西北大学学报(哲学社会科学版)》，2016(5)。

[15] 鲁於、杨翠迎：《我国长期护理保险制度构建研究回顾与评述》， 载《社会保障研究》，2016(4)。

[16] 何玉东、孙湜溪：《美国长期护理保障制度改革及其对我国的启示》， 载《保险研究》，2011(10)。

(责任编辑：H)

Review and Enlightenment of Japan’s Long-term Care Insurance Reform in 2005-2017

ZHOU Jiayan SHEN Qin

The amendment of the long-term care insurance law in June 2017 is the fifth revision since its implementation in April 2000.Although the contents of previous reforms are different，the main motivations and measures are the same.The main motivation of all previous reforms was to cope with the pressure of nursing demand caused by the rapid aging population and the rising cost of nursing expenditure.One of the main reform measures is increasing the insurance income by raising contribution rate and individual payment ratio of the insured;the other is controlling the insurance expenditure by increasing preventive health care services，vigorously developing the low cost and high efficiency of in-home and community care services and limiting the high cost institutional care services.That is，we should balance the revenue and expenditure of long-term care insurance，so as to realize the sustainable development of the system.The previous reforms of Japan's long-term care insurance system tell us that the construction of long-term care insurance system should establish a sustainable financing mechanism，strictly control the payment of funds and develop high quality and convenient service system.

aging population，long-term care insurance system，sustainability，revenue and expenditure of long-term care insurance

* 本文为上海市哲学社会科学规划基金项目(2016BGL012)资助成果。