白蛋白输注联合腹腔置管持续引流与支链氨基酸联合利尿剂治疗失代偿期肝硬化张力性腹水的效果对比分析

马力，于传科，李培霞，魏耀玲，王丽丽，姜 浩

·短篇论著·

白蛋白输注联合腹腔置管持续引流与支链氨基酸联合利尿剂治疗失代偿期肝硬化张力性腹水的效果对比分析

马力，于传科，李培霞，魏耀玲，王丽丽，姜 浩

目的 观察白蛋白输注联合腹腔置管持续引流与支链氨基酸联合利尿剂治疗肝硬化张力性腹水患者的疗效差异。方法 2014年12月～2016年 8月我院收治的78例肝硬化张力性腹水患者被随机分为对照组32例，给予白蛋白联合腹腔置管持续引流治疗，试验组46例接受支链氨基酸联合利尿剂治疗，疗程均为2 w。结果 在治疗2 w末，试验组与对照组肝性脑病（x2=5.472，P＜0.05）和自发性细菌性腹膜炎发生率（x2=4.092，P＜0.05）有显著性差异；试验组 24 h尿量为（1321±278）m l，显著多于对照组的（1102±239）ml（P＜0.05）；两组血清TBIL[（36.8±23.1）μmol/L对（36.3±26.8）μmol/L，P＞0.05]、PT-INR[（1.05±0.91）对（1.16±1.03），P＞0.05]、ALB[（32.9±9.1）g/L 对（30.7±8.5）g/L，P＞0.05]、Cr[（65.2±45.7）μmol/L 对（72.4±38.8）μmol/L，P＞0.05]均无显著性相差。结论 白蛋白联合腹腔置管持续引流是治疗肝硬化张力性腹水公认有效的方法，而应用支链氨基酸联合利尿剂具有相对安全、剂量可控、价格低廉、无创的特点，短期效果也较好。

肝硬化；张力性腹水；腹腔置管持续引流；支链氨基酸

张

力性腹水是肝硬化门静脉高压症的常见临床表现，是失代偿期肝硬化最常见的临床表现之一。在我国，导致肝硬化最常见的病因是肝炎病毒感染，特别是以乙型肝炎为常见[1]。大量的腹水不但影响心肺功能，且易导致自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征而危及生命。针对肝硬化张力性腹水，应进行综合治疗，白蛋白（Alb）输注联合腹腔置管持续引流是治疗肝硬化张力性腹水公认有效的方法[2]。近年来，我们也观察了应用支链氨基酸（BCAA）制剂联合利尿剂治疗肝硬化张力性腹水患者的效果，发现该疗法有效，且相对安全、剂量可控、价格低廉、无创伤。本研究对这两种治疗方法的疗效进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年 12月～2016年 8月我院收治的78例肝硬化张力性腹水患者，男性48例，女性30例；平均年龄（49.4±6.2）岁。诊断均符合第8版《内科学》肝硬化诊断标准[3]。在临床症状、体征的基础上，结合血生化及影像学等检查诊断。其中乙型肝炎肝硬化患者35例，丙型肝炎肝硬化患者12例，酒精性肝硬化患者31例。排除标准：（1）伴有上消化道出血；（2）血尿素氮 ＞18 mmol/L，血肌酐 ＞220 μmol/L；（3）肝性脑病；（4）凝血酶原活动＜40%；（5）血小板计数＜4.0×109/L；（6）血清总胆红素＞85 μmol/L；（7）尿钠浓度 ＜20 mmol/L；（8）充血性心力衰竭患者。

1.2 治疗方法 将入选患者随机分为试验组46例和对照组32例，两组在年龄、性别、生化检查等方面差异无统计学意义，具有可比性。患者同意进入研究并签署知情同意书。给予所有患者合理饮食、严格限水限钠、纠正电解质紊乱、护肝、降黄等常规治疗。给予对照组患者人血白蛋白（山西康宝生物制品股份有限公司）10 g静脉滴注，1次/1～2 d，放腹水1000 m l/1～3 d，连续14 d；给予试验组患者BCAA(天津天安药业股份有限公司）250 ml～500 m l静脉滴注，1次/d，螺内酯100 mg/d和呋塞米40 mg/d口服，使患者体质量每日下降0.5～1.0 kg以内，治疗14 d。

1.3 观察指标 使用贝克曼库尔特 AU5800全自动生化分析仪检测血生化指标（宁波美康生物科技股份有限公司）。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 16.0统计学软件处理，计量资料以±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本的t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清肝肾功能指标变化的比较 在治疗2 w末，两组患者血清TBIL、ALB、INR、Cr水平变化无显著性统计学差异（P＞0.05，表 1）。

2.2 尿量、体质量变化情况比较 试验组患者治疗前每日尿量为（587±106）m l，治疗结束时，尿量为（1321±278）m l，对照组则分别（602±98）m l和（1102±239）ml，两组存在统计学差异（P＜0.05）。

2.3 两组花费和并发症情况 试验组住院费用为（6843.3±2743.4）元，对照组为（12743.3±4328.5）元（P＜0.05）；试验组肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

表1 两组治疗前后血清肝肾功能指标（±s）比较

表1 两组治疗前后血清肝肾功能指标（±s）比较

例数TBIL（μmol/L）ALB（g/L）INR Cr（μmol/L）试验组治疗前 46 52.4±22.9 30.7±8.2 1.4±0.3 67.4±47.2治疗后 46 36.8±23.1 32.9±9.1 1.0±0.4 65.2±45.7对照组治疗前 32 49.4±29.7 30.5±7.9 1.4±0.2 54.9±39.8治疗后 32 36.3±26.8 30.7±8.5 1.2±0.3 72.4±38.8

表2 两组并发症发生率（%）比较

3 讨论

目前临床上治疗肝硬化张力性腹水的主要方法有限水限钠、大剂量应用利尿剂、放腹水等。据统计[4]出现腹水的肝硬化患者 5年病死率高达44%。陆青峰[5]对22例肝硬化合并难治性腹水的研究表明，经腹腔穿刺放腹水加输注白蛋白治疗，取得满意疗效。2013年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南[6]建议，病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100 mg：40mg）依然是门脉高压腹水患者的一线常规治疗方案。当腹水＞5 L时，推荐 白蛋白输注（每丢失1 L腹水输注6～8 g）。

营养不良在肝脏疾病中普遍存在，营养不良也可影响住院肝硬化患者短期生存率,并与腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等并发症的发生率相关[7]。因此，营养支持治疗是肝硬化内科综合治疗中极其重要的组成部分。肝硬化患者血清BCAA因参与分解供能与氨的代谢而水平较低，可以在不明显增加肝脏负担的前提下，直接供能于骨骼肌、神经系统、心脏等重要器官，因此被认为是肝硬化患者理想的营养素来源[6]。BCAA能有效降低感染相关并发症的发生[8]。BCAA为缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、静氨酸、谷氨酸、门冬氨酸合剂，补充 BCAA不但能改善肝硬化患者的营养状况，而且还能改善患者的生活质量和预后，BCAA可能还具有较好的药理学作用[9]。陈永平等研究表明[10]，失代偿期肝硬化患者应少食多餐，建议夜间服用少量含糖类和BCAA的营养混合物，从而改善患者白蛋白水平和能量代谢。

在本次研究过程中，我们也获得了一些经验体会：（1）肝硬化张力性腹水患者存在大量腹水与有效循环血容量不足的矛盾，在采取大量放腹水治疗的同时，如何维持有效的循环血容量显得至关重要。输注白蛋白的目的就在于提高血浆渗透压，扩充有效循环血容量，增加心输出量和肾灌注血量，促进自发性利尿作用，既可消除腹水，又能避免并发症的发生；（2）虽然结果显示大量放腹水加白蛋白输注治疗可以获得良好的疗效而且并发症少，但腹腔穿刺终究是有创治疗，不能长时期反复使用，而且白蛋白价格昂贵，来源困难；（3）支链氨基酸联合利尿剂具有相对安全、剂量可控、价格低廉、无创的特点，依据个体差异的不同，结合患者的实际情况进行综合分析和个体化治疗。

[1] 朱冰，刘利敏.重症酒精性肝炎治疗进展.实用肝脏病杂志，2016，19（1）:117-120.

[2]杜君彦，李成安.大量放腹水加白蛋白治疗肝硬化张力性腹水疗效分析.南方医科大学学报，2010，30（5）：1207-1208.

[3] 葛均波，徐永健．内科学．8版．北京：人民卫生出版社，2013：419－428．

[4] EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis．J Hepatol，2010，53（3）:397－417．

[5]陆青峰.腹腔穿刺放腹水加输注白蛋白治疗肝硬化难治性腹水22 例疗效观察. 中国实用内科杂志，2013，12（33）:41.

[6]田秋菊，贾继东.肝硬化腹水及其相关并发症治疗新进展.实用肝脏病杂志，2015，18（1）:1-3.

[7] 周永健，余祖江.肝硬化患者的营养评价与营养治疗.世界华人消化病杂志，2014，22（31）：4750-4756.

[8]袁伟，张宇一.高支链氨基酸饮食对乙型肝炎肝硬化患者营养状态及预后的影响. 肝脏，2014，19（5）：307-310.

[9] Gluud LL，Dam G，Borre M，et al．Oral branched-chain amino acids have a beneficial effect on manifestations of hepatic encephalopathy in a systematic review with meta-analyses of randomized controlled trials．J Nutr，2013，143（8）:1263-1268.

[10]陈永平，许烂漫.肝衰竭若干诊治要点探讨.实用肝脏病杂志，2016，19（3）:266-269.

（收稿：2016-11-17）

（本文编辑：陈宗炳）

A lbum in transfusion and continunous paracentesis versus branched chain am ino acids w ith diuretics in treatm ent o f patients liver cirrhosis and tension ascites

Ma Li，Department of Gastroenterology，JianLi 433300，JingZhou，HuBei Province;Yu Chuanke，Li Peixia，Wei Yaoling，et al.Department of Gastroenterology，Clinic Medical College，Inner Mongolia University for Nationalities，TongLiao 028000，Inner Mongolia Autonomous Region

Liver Cirrhosis；Tension ascites；Paracentesis；Branched chain amino acid

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.032

433300湖北省荆州市监利县人民医院消化内科（马力）；028000内蒙古自治区通辽市 内蒙古民族大学临床医学院/附属医院消化内科（于传科，李培霞，魏耀玲，王丽丽，姜 浩）

马力，主治医师，医学硕士。E-mail:horsepower2008@163.com

姜浩，E-mail：greatjiang_edu@sina.cn