超声造影和微血流成像对不典型肝癌与肝局灶性结节性增生的鉴别诊断价值分析

马进辉

·肝癌·

超声造影和微血流成像对不典型肝癌与肝局灶性结节性增生的鉴别诊断价值分析

马进辉

目的 探讨超声造影和微血流成像技术对不典型原发性肝癌（PLC）和肝局灶性结节性增生（FNH）病变的鉴别诊断价值。方法 2014年1月～2015年12月本院收治的不典型PLC患者35例和FNH患者40例，术前行超声造影检查和微血流成像检查，对比分析两种检查方法诊断指标的异同。结果 PLC病灶造影剂到达时间为（4.1±0.7）s，达峰时间为（37.8±11.4）s，分别显著长于 FNH 组的（2.5±1.0）s和（24.2±9.5）s（P＜0.05）；PLC 组峰值强度为（23.1±5.7）dB，明显低于 FNH 组的（30.6±4.3）dB（P＜0.05）；35例不典型 PLC 患者中，病灶斑块状增强19例，环状增强16例，在40例FNH患者中，病灶动脉相离心性“轮辐状”增强29例，偏心性增强11例，门脉相均为高增强，延迟相高增强15例，等增强22例，低增强3例；在微血流成像检查方面，PLC组动脉最大血流速度（Vmax）为（64.7±3.3）v·cm-1·s-1，显著低于 FNH 组的（77.8±5.1）v·cm-1·s-1（P＜0.05），血流阻力指数（RI）为（0.70±0.05），显著高于FNH组的【（0.53±0.03），P＜0.05】；在血流信号等级分布方面，不典型PLC组1级3例（8.6%）、2级 19例（54.3%）、3级13例（37.1%），FNH组 0级 33例（82.5%）、1级7例（17.5%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 超声造影和微血流成像技术分别能从造影的时相和增强模式及血流动力学特征上正确区分不典型PLC与FNH，具有较好的鉴别诊断价值。

不典型原发性肝癌；肝局灶性结节性增生；超声造影；微血流成像；鉴别诊断

原发性肝癌（Primary liver cancer，PLC）是我国高发的恶性肿瘤之一，其早期诊断和治疗对提高患者预后和生存率具有重要意义。大多数典型PLC能够得到有效的诊断，而在实际临床工作中也常遇到一些超声造影或CT表现不具备典型PLC特征的病例，称之为不典型PLC，其不典型的影像学表现导致各种病灶的造影表现重叠，需予以鉴别诊断[1，2]。肝局灶性结节性增生（FNH）是临床上不多见的肝脏良性非肿瘤性病变，在所有原发性肝脏占位性病变中约占8%[3]。虽然FNH发病率较低，但临床上常易被误诊为肝血管瘤或PLC而进行不必要的外科手术治疗[4]。随着影像学检查技术的发展和广泛应用，无症状肝肿块的检出率明显增加，而被误诊为PLC的FNH患者也随之增多[5]。因此，鉴别诊断FNH与PLC，尤其是与不典型PLC，对降低临床误诊率至关重要。超声造影和微血流成像技术对PLC和肝良性占位性病变均具有较好的诊断价值。本研究通过对35例不典型PLC患者和40例FNH患者术前行超声造影和微血流成像检查，对比分析了两种检查方法的诊断和鉴别诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2015年12月本院收治的PLC患者35例，男21例，女14例；年龄37～55 岁，平均年龄（43.8±5.6）岁；全部病例经肝穿刺活检或手术切除组织病理学和/或细胞学检查诊断为肝细胞癌（HCC），但超声造影表现不符合欧洲超声造影剂指导原则中关于PLC的典型表现（即动脉期快速整体增强、门脉期减退呈低回声）。病灶直径范围为 3.3 ～10.8 cm，平均（4.9±3.1）cm。40例FNH患者，男25例，女15例；年龄34～52岁，平均年龄（41.2±5.3）岁。血清甲胎蛋白检测结果均阴性，且经影像学及病理学检查确诊。病灶直径为2～11.2 cm，平均（5.4±2.8）cm。两组均排除了合并肝功能严重损伤者、有手术及穿刺禁忌证和有精神疾病无法配合检查者。

1.2 超声造影检查 使用20 G静脉留置针穿刺肘前静脉，建立静脉插管，配制Sono Vue造影剂（意大利Bracco公司），经留置针管于5 s内向肘前静脉快速注射造影剂2.4 mL，再注射生理盐水5 mL冲洗。自注射造影剂时开始计时，观察肿瘤和肝实质的增强表现，记录造影全程实时动态图像，对超声图像进行分析。（1）肝脏超声造影时相：动脉相（造影剂注入 10～35 s）、门脉相（造影剂注入30～120 s）和延迟相（造影剂注入120 s后至微泡消失）；（2）不典型肝肿瘤造影增强特征：整体增强（病灶内完全增强且分布均匀）、斑块状增强（肿瘤大部分区域增强，内部存在斑块状不规则未增强区）、环状增强（病灶中央呈低回声，周围呈环状高回声增强）；（3）FNH造影增强模式：动脉相“轮辐状”增强，门脉相高增强，延迟相高或等增强，低或无增强的“中央瘢痕”。

1.3 微血流成像 患者取仰卧位，使用彩色多普勒超声诊断仪（Philips HD5、探头型号为C5-2，探头频率为2.5～5 MHz），经二维超声分别扫查纵、横、斜面肝脏断面，观察病灶部位、大小、形态、数目及是否侵袭其他器官；切换彩色多普勒血流频谱，观察肿块内部及周边血流形态分布特点，记录血流动力学参数，即最高血流速度（Vmax）和血流阻力指数（RI）。

血流丰富程度：0级为肿块内未见血流信号显示，1级为少量血流，肿块内见1～2个点状血流信号，2级为中等量血流，肿块内见3～4个点状血流信号或一条管壁清晰的血管，3级为丰富血流，肿块内见4个以上点状血流或2条管壁清晰的血管。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用n（%）表示，采用x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影检查结果分析 35例不典型PLC肿块动脉相均呈弥漫性不均匀增强，其中19例（54.3%）为斑块状增强，16例（45.7%）为环状增强；40例FNH病变动脉相均呈快速且均匀高增强，包括29例（72.5%）呈离心性“轮辐状”增强和11例（27.5%）呈偏心性增强，门脉相均为高增强。延迟相呈高增强15例（37.5%），等增强22例（55.0%），低增强3例（7.5%）；与FNH组比，不典型PLC组造影剂到达时间和达峰时间均明显延长（P＜0.05），峰值强度明显减低（P＜0.05，表 1）。

2.2 微血流成像检查结果分析 不典型PLC组动脉Vmax明显低于FNH组（P＜0.05），而RI明显大于FNH组（P＜0.05，表2）。不典型PLC组血流信号主要为1～3级，FNH组血流信号主要为0～1级，两组血流信号等级分布差异有统计学意义（x2=66.563，P＜0.05，表 3）。

表1 两组超声造影检查指标（±s）比较

表1 两组超声造影检查指标（±s）比较

与FNH组比，①P＜0.05

例数 造影剂到达时间（s） 达峰时间（s） 峰值强度（dB）PLC 35 4.1±0.7① 37.8±11.4① 23.1±5.7①FNH 40 2.5±1.0 24.2±9.5 30.6±4.3

表2 两组动脉血流参数（±s）比较

表2 两组动脉血流参数（±s）比较

与FNH组比，①P＜0.05

例数 Vmax（v·cm-1·s-1） RI PLC 35 64.7±3.3① 0.70±0.05①FNH 40 77.8±5.1 0.53±0.03

表3 两组血流信号等级分布[n（%）]比较

3 讨论

我国80%PLC患者是由肝硬化进展形成的，其中90%为乙型肝炎肝硬化。因此，PLC常伴有肝纤维化、脂肪变性及肝局灶性坏死等病理学改变。在常规二维超声声像图下，PLC表现多样化，通常难以与肝硬化增生结节、FNH等良性病变鉴别诊断[6，7]。随着各种影像学诊断技术的不断进步，肿瘤诊断的特异性也得到了相应的提高，其中超声造影和微血流成像技术在显示血流动力学变化方面均具有优越性，在肝脏疾病的诊断及肝脏良恶性肿瘤的鉴别诊断方面应用广泛[8-11]。

肝脏是一种双重供血通道器官，其血供主要依赖于肝动脉及门静脉。多数PLC以动脉血供为主，新生血管生成迅速，肿瘤侵蚀血管壁，造成动静脉瘘，导致动脉血流加速、血流量增加，血流动力学发生改变[12]。因此，典型的PLC超声造影表现为动脉相早期整体快速增强，门脉相及延迟相增强信号呈现“快进快出”和“快进慢出”两种模式[13]。实际临床工作中也常遇到部分超声造影表现不典型的PLC，表现为超声造影的增强时相不典型和增强方式不典型，前者增强方式呈现斑块状或环状增强，后者主要为病灶区增强与肝实质同步或晚于肝实质的低增强或门脉相低增强，而延迟相消退缓慢或消退不明显，即呈现“快进不出”、“慢进快出”或“慢进慢出或不出”模式[14]。FNH是继肝海绵状血管瘤之后第二好发的肝脏良性病变，超声造影显示其典型的增强特征为动脉相早期完全高增强以及血流自肿块中央向周边呈放射状分布的离心性血供（轮辐状动脉血供），门脉相多数为高增强，延迟相可见高增强或等增强，少部分可见低增强或无增强的“中央瘢痕”[15，16]。本研究超声造影结果显示，不典型PLC患者较FNH患者造影剂到达所需时间和达峰时间均更长，而峰值强度较弱，说明不典型PLC病灶区增强晚于FNH，且两者的超声造影增强模式差异明显。

超声造影能够实时显示病灶中的血流情况，但也有研究表明，超声造影对于小于3 cm的病灶难以表现典型的“轮辐状”血流特征，特别是门脉相和延迟相病灶内造影剂廓清比周围正常肝组织快时，仅依靠超声造影难以鉴别诊断FNH与PLC[17，18]。微血流成像技术是基于超声诊断的一种能够实时、直观显示病灶血流信号的声像诊断技术。由于典型的PLC患者以动脉血供为主，病灶区域血流丰富，导致肝动脉血流速度加快，不典型PLC则以少血供为影像学表现基础，而FNH虽也以动脉血供为主，但其动脉血流呈现“高速低阻”特征[19-21]。在本组资料中，在血流成像诊断下，不典型PLC患者呈高血流速度以及高阻力指数状态，而FNH患者呈高血流速度及低阻力指数状态，两组差异明显，说明微血流成像技术检测到的血流阻力指数可作为不典型PLC和FNH的鉴别诊断指标之一。

综上所述，超声造影和微血流成像技术分别能从造影的时相、增强模式和血流动力学特征上正确区分不典型PLC和FNH，在实际临床工作中两者可联合应用，以进一步提高其临床应用价值。

[1]程文，黄道中.肝脏恶性肿瘤超声造影不典型表现及相关病理基础. 当代医学，2009，15（19）:24-25.

[2] 丁红，王文平，黄备建，等.超声造影非典型肝癌的血流动力学表现及病理特征分析.中华超声影像学杂志，2007，16（8）:677-680.

[3] 张悦，丁红.肝脏局灶性结节性增生的影像学研究及临床新进展.中华医学超声杂志电子版，2016，13（4）:245-248.

[4] 王荃荣子，刘希胜，俞同福，等.肝脏局灶性结节增生的病理基础及影像学表现.中国医学影像学杂志，2012，20（9）:717-720.

[5] Chaubal N，Joshi M，Bam A，et al.Contrast-enhanced ultrasound of focal Liver lesions.Semin Roentgenol，2016，51（4）:334-357.

[6] 陈卫，邓俊，顾岚，等.肝动脉造影对常规影象学检查难于判断肝癌的诊断价值.实用肝脏病杂志，2010，13（1）:51-52.

[7] 高莉，张丽春，史红梅.超声造影在肝硬化背景下局灶性病变诊断的应用. 山西医药杂志，2013，42（6）:624-625.

[8] 胡永胜，朱宇，徐毅.实时超声造影在肝脏良恶性病变鉴别诊断中的应用价值分析.实用肝脏病杂志，2015，18（2）:197-198.

[9] 陈瀚勋，卢敏艳，舒琦，等.超声造影在肝细胞癌和肝局灶性结节增生鉴别诊断中的价值.中国普外基础与临床杂志，2015，22（1）:85-87.

[10]Shi H，Wang Y，Wang H，et al.Use of three-dimensional color power doppler in imaging of liver cancer.J Biol Regul Homeost Agents，2016，30（3）:801-806.

[12]黄永东，张振岳，毛健，等.肝癌伴动静脉瘘的造影表现.现代消化及介入诊疗，2012，17（4）:229-230.

[13]司芩，钱晓莉，黄声稀，等.原发性肝癌超声造影特征及其与病理相关性的研究.临床肿瘤学杂志，2011，16（1）:50-53.

[14]林志光，郑媛.非典型局灶性原发性肝细胞癌超声造影的特点与病理对照分析. 中国医药导报，2009，6（2）:61-62.

[15]陈敏泳，张辉，王运韬，等.肝脏局灶性结节性增生的临床及影像学诊断. 肝胆胰外科杂志，2014，26（6）:471-474.

[16]陈立达，王伟，刘广健，等.肝脏局灶性结节增生的超声造影表 现 及 相 关 因 素. 中 国 医 学 影 像 技 术 ，2013，29（9）:1473-1476.

[17]张姝，赵洪震，兰海峰.彩色多普勒血流显像及超声造影在肝局灶性结节增生中的诊断价值.肝脏，2016，21（5）:344-346.

[18]曹晖，李平新.彩色多普勒超声检查、超声造影、增强CT诊断肝脏局灶性结节样增生的比较.中华医学超声杂志电子版，2010，7（11）:61-63.

[19]许玲，王龙胜，郑穗生.原发性肝细胞肝癌血供特点的CT表现与病理对照研究. 安徽医学，2014，35（2）:160-163.

[20]覃康朋.不典型肝细胞癌的CT影像分析.医学信息，2012，25（5）:120-120.

[21]杨伟萍，曾凡剑.肝脏局灶性结节性增生的影像学诊断研究.中国癌症防治杂志，2011，3（1）:92-95.

（收稿：2016-12-15）

（本文编辑：陈从新）

A pp lication of ultrasound contrast and m icro blood flow im aging in differential diagnosis of atypical prim ary liver cancer and focal nodular hyperp lasia

Ma Jinhui.Department of Ultrasound，Affiliated Hospital， Qinghai University，Xining 810001，Qinghai Province，China

Objective To explore the application of ultrasound contrast and micro blood flow imaging in differential diagnosis of atypical primary liver cancer（PLC）and focal nodular hyperplasia（FNH）.M ethods 35 patients with atypical PLC and 40 with FNH were selected in our hospital between January 2014 and December 2015.All the patients underwent ultrasound contrast and micro blood flow imaging，and the features of PLC and FNH were analyzed and compared.Results The ultrasound contrast showed that the arrive time of contrast agent[（4.1±0.7）s]and the time to peak[（37.8±11.4）s]in the PLC group were significantly longer than those[（2.5±1.0）s and （24.2±9.5）s]in the FNH group，while the peak strength[（23.1±5.7）dB]was obviously lower than[（30.6±4.3） dB]in the FNH group （P＜0.05）；As showed by the ultrasonogram of liver tumors in enhancement，there were 19 foci being with patchy enhancement and 16 with ring-enhancement in the PLC group，while in the FNH group，there were 29 foci being with annulare enhancement and 11 with eccentric enhancement in arterial phase，40 foci showing hyper-enhancement in portal phase，16 being with hyper-enhancement，22 with same enhancement and 3 with low-enhancement in delayed phase（P<0.05）；the results of micro blood flow imaging showed that the maximum artery blood flow velocity （Vmax） was[（64.7±3.3） v·cm-1·s-1]in patients with PLC，obviously lower than[（77.8±5.1）v·cm-1·s-1]in the FNH group，while the resistant index（RI）was[（0.70±0.05）]，much higher than [（0.53±0.03）]in the FNH group （P＜0.05）；There were 3 foci（8.6%）with blood signals of grade 1，19（54.3%）with that of grade 2 and 13（37.1%）with that of grade 3 in the PLC group，while there were 33 foci（82.5%）with blood signals of grade 0 and 7（17.5%）with that of grade 1 in the FNH group（P＜0.05）.Conclusion The ultrasound contrast and micro blood flow imaging could distinguish atypical PLC and FNH by the characteristics of time phase，contrast enhancement and the hemodynamic changes.

Hepatoma；Focal nodular hyperplasia；Ultrasound contrast；Micro blood flow imaging；Differential diagnosis

810001西宁市 青海大学附属医院超声诊断科

马进辉，男，35岁，大学本科，主治医师。主要研究方向：肝脏常见病及疑难病的超声诊断。E-mail：majinhui876@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.021