疝病手术的微创化“私人定制”

文/汤睿（主任医师、上海市东方医院疝与腹壁外科主任）

疝病手术的微创化“私人定制”

文/汤睿（主任医师、上海市东方医院疝与腹壁外科主任）

疝俗称“小肠气”，是人类最常见的疾病之一。疝主要发生在腹壁，包括腹股沟疝、脐疝、切口疝、腰疝等，其中以发生在下腹和大腿交界位置的腹股沟疝最为常见。除了婴幼儿的腹股沟疝、脐疝可以暂时临床观察外，绝大部分疝都需要进行手术治疗。

现在网络便捷，大家可以查到很多文章，了解到目前疝的手术方式是多种多样的，因此不少患者和家属也在纠结该选什么手术合适。从临床实践角度，每个患者的具体情况是有差异的，那么是否存在一个可以共同遵循的手术选择原则和方案，去确定每个患者的最佳手术方式？

答案当然是肯定的，医疗权威机构制定的一些指南确定了基本方向，我们通过近十年工作的总结，以这些权威指南为参照，结合我国和我院的实际情况，制定了我们的手术选择方案和基本诊治原则。这些内容可以用很多表格和文字表达，在此并不能一一展开，但如果要用两个词概括的话，那就是——“微创化”和“个体化”。

“微创化”是指我们选择的手术方式、所做的手术及相关操作，对患者的创伤应当尽可能地小。首先是在腹腔镜领域。近十几年来，腹腔镜手术在外科领域得到了广泛开展，除了胆囊，甚至连胃肠胰腺等肿瘤也开始用腹腔镜进行手术。在疝病领域，近十年来腹腔镜疝修补术也在一些国内大城市的三甲医院得到了开展。腹腔镜疝修补术体现出了许多开放手术没有的优势，比如说在腹股沟区没有切口，对腹股沟管壁损伤小；通过腹腔镜镜头的放大作用操作更加精细，精索结构的创伤减小，术后急、慢性疼痛的发生率低、程度轻；对切口疝、双侧疝、复发疝、隐匿疝具备独特优势等。

因此目前越来越多的医生和病人会选择腹腔镜进行疝修补手术。微创化的第二个层面不局限于腹腔镜，它的意义是无论采用腹腔镜还是开放手术都要对患者的创伤最小化。开放手术对腹股沟管壁的损伤虽然不可避免，但通过对精索的保护（包括加强神经保护、精索血管保护的理念）、采用腹膜前修补的方法等都能减少创伤。同时除了局部创伤，我们还要考虑整体创伤。有些高龄或者心肺功能差的患者，我们如果仅仅追求局部微创而做腹腔镜手术，那么腹腔镜手术所必需的全麻和气腹对机体整体带来的不利影响，往往会超过腹腔镜局部微创的获益，此时对这类患者做一个半身或者局部麻醉的精细化的开放手术才是真正的微创。所以，对不同患者我们还是要根据患者的不同情况决定具体手术方案，这就是我们手术选择原则里的第二方面——个体化。

“个体化”的基本概念很容易理解，就是我们要根据每个病人的病情和自身想法决定具体手术方式。以最常见的腹股沟疝为例，下图即是我院成人腹股沟疝个体化手术选择方案。通过图表我们可以基本了解，一名腹股沟疝患者，我们如何根据他的具体情况选择合适的手术方案。但图表仍然不足以体现“个体化”的全部内容，尤其是当阅读这张表的对象不是专业人士而是普通民众时，我们还是不能完全展开全部的细节。比如对于大部分患者，我们都可以采用腹腔镜进行手术，但如果患者有严重的心肺基础疾病或者是病史很长的巨大疝或者下腹部有过肿瘤等大手术病史的，那还是应该选择开放手术；双侧疝、复发疝、怀疑对侧隐匿疝的首选腹腔镜手术。又比如腹腔镜手术具体还分为三种手术方式——TEP/TAPP/IPOM，我们要根据患者的具体情况去选择。有些情况可选方案有两种时，我们也会尊重患者的想法。这是因为不同人的思路不同，相似情况的两个病人会选择不同的手术方案或补片材料。如育龄男性可以在生物补片或大网孔合成补片中进行选择；又比如有些年轻女性会考虑到穿露脐装的美观而放弃腹腔镜手术，因为腹腔镜是在脐孔平面打孔，而开放手术的伤口能够被内裤遮挡；等等。此外，病人的经济条件也会影响手术方案，腹腔镜手术费用较高，对于经济状况不佳的患者我们可以选择局麻的开放手术以尽可能节约费用。