闲话“心脏康复”

文/韩飞舟

闲话“心脏康复”

文/韩飞舟

韩飞舟

解放军杭州疗养院直属院区特勤疗养科主任、医学硕士、副主任医生、浙江省医学会心血管分会委员，全军保健医学专业委员会委员。从事心血管内科以及老年病临床工作20余年，擅长高血压病、冠心病、心律失常等疾病的诊断治疗以及干部保健工作。

我们先来看一个病例：患者，男性，46岁，某企业高管，3月前因“突发胸闷胸痛”送医，诊断为“冠心病，急性心肌梗死”，急诊给予介入手术PTCA，冠状动脉内植入2枚支架。出院后因担心病情反复发作，不敢做任何运动，基本不上班，更不敢出差、独处。因心理压力大，严重影响睡眠，出现抑郁症状。饮食上只进素食，拒绝正常的蛋白质和脂肪的摄入。因担心药物的副作用，对于医生医嘱的药物未坚持服用。患者自诉，不到50岁却像进入老年生活，感觉到无法正常工作，生活毫无乐趣，非常绝望。这样的病例，临床不少见。这种患者目前最需要的就是心脏康复治疗。

说到“康复”，人们最先想到的往往是外科整形手术或脑卒中治疗后的步行训练和功能恢复训练，常常和“瘫痪”联系在一起。而“心脏康复”的概念，对于很多人来说相当陌生。今天，我们就来聊聊“心脏康复”，让大家对它有一个客观的认识和正确的了解。

一、“心脏康复”的“前世今生”

最先记载“心脏康复”的是1802年，英国医生威廉·赫伯登发现“心绞痛患者每日锯木材半小时，心绞痛几乎治愈”。随后，爱尔兰医生斯托克斯在书中记载“步行运动，治疗心脏病”。经进一步推动后，出现了踏车功率计和划船运动器，开启了心脏康复运动治疗的最新篇章。近50多年来，心脏康复在国际上经历了否定、质疑、不得不接受和普遍认可的过程，现在成为一个蓬勃发展的学科。2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会将心脏康复定义为综合的、协调的长期计划，内容包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等。

目前欧美国家已经建立了较为完善的心脏康复体系，而在我国，虽然概念已引入30余年，但仍处于起步阶段，多数医院和临床医生对心脏康复的认识不够。而实践表明，心脏康复对患者预后有重要意义。荟萃分析显示，包括以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者的全因病死率下降8%～37%，心原性病死率下降7%～38%，猝死降低37%。同时，心脏康复可改善患者的心理状态，帮助患者回归社会，提高其生活质量，可明显减少反复住院，减少不必要的检查，有效控制医疗费用。

我国发布的《中国心血管疾病康复/二级预防临床操作指南》中，对于心血管疾病康复的定义，是指以医学整体评估为基础，通过药物、运动、营养、心理、戒烟五大核心处方的联合干预，为患者在急性期、恢复期以及整个生涯中提供的从生理、心理和社会诸多方面所给予的全面和全程管理、服务及关爱。其目的在于：1.校正身体及精神上的失调状况，尽早回归社会；2.减少突然死亡率、疾病复发率和再入院率，充分控制症状、控制心血管疾病危险因素，抑制或逆转动脉粥样硬化过程，防止再次梗塞；3.通过二级预防实现生命预后的全面改善。

二、心脏康复怎么做？

回答这个问题，主要关注三个方面：心脏康复适用于哪些人群？什么时候开始做？做哪些康复内容？

首先，我们来看心脏康复适用于哪些人。广义地说，适用于心血管疾病患者，准确地说，其适应症主要是：急性心肌梗死、稳定型心绞痛、经皮冠状动脉介入术后（俗称的放置心脏支架）、心力衰竭、起搏器植入术后、心脏移植术后、冠状动脉搭桥术后及其他心脏外科手术后（如瓣膜修补、瓣膜置换等），几乎涵盖了心血管系统的大多常见病。但也有相对禁忌，包括严重的冠状动脉病变、心肌梗死急性期、心功能严重不全、不稳定型心绞痛、严重心律失常、严重高血压未得到有效控制、各种运动器官病变、其他系统疾病的急性发作期以及患者不合作等。

其次，我们来看看什么时机开始心脏康复比较好。整个康复过程分三个期：急性期，发病或者手术后4～7天内开始，维持1～2周，要在医生、护士和康复治疗师的监督指导下，一边观察病程进展以及心脏的状态，一边进行康复治疗，目标是恢复维持基本和必要的日常生活动作的身体活动能力；恢复期，急性期后至6个月，主要治疗目的是回归社会和防治疾病再发；维持期，发病或手术后6个月至整个生命期，主要治疗目的是预防疾病再发和维持健康，需要终生坚持。所以说，心脏康复治疗要尽早开始，贯穿于整个过程，维持终生。

最后，来关注心脏康复包含哪些内容。先是评估：第一，一般医学评估，通过病史、常规检查来进行总体身体状况的评估；第二，体适能评估，包括身体成分评估、心肺适能评定、肌肉适能评定、柔韧性适能评定和平衡适能评定；第三，日常生活活动（ADL）评估，包括基本的ADL和工具性ADL；第四，心肺运动风险评估，这部分非常重要，是评估心肺运动耐力的最佳方式，是心脏康复风险评估的重要手段，是心肺储备功能检测的金标准，通过运动负荷试验或者徒手6分钟步行试验来完成；第五，精神心理评估，包括认知功能的评估、生命质量的评估、精神心理状态的评估、个性特征和感情情绪特征的评估以及睡眠质量的评估。

评估后根据结果制定、实施康复方案，即我们常说的“五大处方”:药物处方、营养处方、心理处方（包括睡眠管理）、戒烟处方和运动处方。举例来说，对于冠心病患者，使用有充分循证证据的药物是冠心病二级预防的重要措施；医学营养治疗可以减少胆固醇的摄入、吸收以及其他危险因素的发生，简单、经济、高效，无不良作用；心理干预可缓解患者因对疾病治疗中的问题诸如支架作用等心存疑虑，而产生的焦虑和抑郁；戒烟可以减少心血管疾病的发生率和死亡率，其长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物；运动干预可增加心脏侧支循环、增加胰岛素敏感性等。患者从“五大处方”中均可明确获益。

三、心脏康复中要注意的几个问题

1.关于药物处方：目前有充分循证证据的药物包括抗血小板药物、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类，若无禁忌，应尽早使用，注意用药个体化原则。

2.关于营养处方：要注意每日适当的热量摄入，比例合理地摄入各种脂肪，鼓励患者食用富含多不饱和脂肪酸、植物甾醇和膳食纤维等食物。

3.关于心理处方：让患者对病情和治疗有正确认识，并由心理治疗师进行专业心理疏导。

4.关于戒烟处方：应重视戒烟教育，定期随访，若患者对烟草过分依赖，则可适当选择替代治疗。

5.关于运动处方：是最重要的康复手段，在评估结果后开出个性化的运动处方，最好是在使用心肺功能监测仪的情况下进行。注意选择适宜的运动方式，最好是不会对心脏造成较重负担的轻便的有氧运动。同时可以增加轻度的肌肉力量练习，练习中禁止憋气，自然呼吸，不过度用力。也可进行肌肉和关节的拉伸运动，并注意自然呼吸，动作缓慢。

6.关于中医心脏康复：目前已经有学者运用中药、针刺、艾灸、推拿、按摩、刮痧、药膳、太极拳、八段锦等中医传统手段和方式，针对冠心病、心力衰竭等病种进行了中医康复的有益探索，证明中医心脏康复在缓解症状、改善心脏功能、提高生存质量、降低再入院率等方面具有一定的优势，中医传统手段和方式将会在心脏康复领域发挥较大的作用。

最后引用心血管专业泰斗胡大一教授的一段话：可以忍受病痛，不能面对冷漠。没有服务与关爱，只有药片、支架与手术的医学是“冰冷”的医学。而心脏康复是通过管理实现服务和体现关爱的温暖医学。