急性有机磷杀虫药中毒阿托品的应用

王浩

【摘要】 目前在我国， 尤其在中小型城市基层医院中， 急性有机磷杀虫药中毒是急诊中毒中最常见的急危重症， 在急性有机磷杀虫药中毒救治过程中， 阿托品起着关键作用， 而且阿托品的科学化应用可提高救治成功率， 是患者抢救的关键因素。本研究首先概述有机磷杀虫药中毒， 然后重点阐述了阿托品用量、阿托品的给药方式、阿托品化及阿托品中毒的鉴别， 并在此基础上阐述了有机磷杀虫药中毒患者的一般护理及心理护理。阿托品的用法、剂量以及维持患者持续阿托品化是增加急性有机磷杀虫药中毒患者存活率的关键， 而有效的护理干预及心理疏导， 有利于患者病情的好转， 并且唤起患者的求生欲望， 帮助患者早日痊愈。

【关键词】 有机磷中毒；阿托品化；阿托品中毒；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.113

【Abstract】 At present， acute organophosphorus insecticide poisoning is the most common acute poisoning in emergency poisoning， especially in primary hospital of small and medium-sized cities. Atropine plays a key role during treatment of acute organophosphorus insecticide poisoning， and the scientific application of atropine can improve the success rate of treatment. It is the key factor in patients rescue. This study firstly gives an overview of organophosphorus insecticide poisoning， and then focuses on the dosage of atropine and atropine administration， atropinization and atropine poisoning identification， and on this basis， the general care and psychological care of organophosphorus pesticide poisoning patients were expounded. The use of atropine， dosage and the maintenance of sustained atropinization in patients are the key to increasing the survival rate of patients with acute organophosphorus insecticide poisoning. Effective nursing intervention and psychological counseling are conducive to the improvement of the patients condition， and arouse their desire to survive， and help patients recover sooner.

【Key words】 Organophosphorus poisoning； Atropinization； Atropine poisoning； Nursing

1 概述

在基层医院的临床诊疗中， 急性有机磷杀虫药中毒（organophosphorous insecticides poisoning）主要病因可分为以下三个方面：①生产性中毒；②使用性中毒；③生活性中毒， 是比较常见的急危重症， 而生活性口服或者误服有机磷杀虫药而导致的中毒占绝大多数。与大部分有毒物质相同， 有机磷杀虫药主要通过胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜被吸收， 吸收后， 又迅速分布于全身各个器官， 其中在肝内的浓度最高。而目前， “胆碱酯酶抑制学说”早已得到公认：主要通过抑制体内胆碱酯酶（cholinesterase， ChE）活性， 失去分解乙酰胆碱（acetylcholine， ACh）能力， 引起体内生理效应部位Ach的大量蓄积， 使胆碱能神经受到持续冲动， 导致先興奋后衰竭的毒蕈碱样（muscarinic）、烟碱样（nicotinic signs）和中枢神经系统等中毒症状， 严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。

阿托品是治疗急性有机磷酸脂类中毒特效、高效解毒药物， 主要阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统M受体的作用， 迅速解除有机磷酸脂类中毒的M样症状， 使瞳孔扩大、平滑肌收缩、抑制多种腺体分泌， 加快心率， 也能解除一部分中枢系统中毒症状， 使昏迷患者苏醒。并且， 大量阿托品还具有神经节阻滞的作用， 从而对抗有机磷酸脂类的兴奋神经节的作用。但对N2受体无效， 故对肌束颤动、肌无力症状无改善。

2 阿托品的应用

2. 1 阿托品的用量 根据胆碱酯酶活力， 将有机磷杀虫药中毒分为轻度中毒（50%～70%）、中度中毒（30%～50%）以及重度中毒（<30%）三级。根据患者病情的分级， 阿托品的应用剂量、间隔时间、给药途径均有所不同。在《急诊医学》[1]中明确指出了阿托品的用量：轻度中毒患者， 开始给药量为2～4 mg， 皮下注射， 每1～2小时 1次， 阿托品化后， 0.5 mg， 皮下注射， 每4～6 小时1次；中度中毒患者， 首剂5～10 mg， 静脉注射， 随后1～2 mg， 静脉注射， 30 min/次， 阿托品化后， 0.5～1.0 mg， 皮下注射， 每4～6 小时1次；重度中毒患者， 首剂10～20 mg， 静脉注射， 随后2～5 mg， 静脉注射， 10～30min/次， 阿托品化后， 0.5～1.0 mg， 皮下注射， 每2～6小时1次。而在现实救治患者过程中， 不仅需要根据检验结果将患者病情分级， 调整患者阿托品的用量， 还需要根据患者的症状、体征等临床表现全面分析， 调整阿托品的用量。endprint

2. 2 阿托品的给药方式 目前阿托品的给药方式分为肌内注射和静脉注射两种， 静脉注射又分为间断静脉注射和微量泵持续泵入以及静脉滴注。黄建灵等[2]研究表明， 应用微量泵持续泵入阿托品， 使体内阿托品浓度持续保持平稳， 使患者持续维持阿托品化， 并便于根据患者症状体征随时调节阿托品泵入速度， 缩短了达到阿托品化的时间， 减少了阿托品中毒率， 提高了患者的生存率， 减少了患者的住院时间。

2. 3 阿托品化及阿托品中毒的鉴别 阿托品须越早越好， 用药适中、反复用药， 尽快达到阿托品化[3]。但患者持续阿托品化的剂量与阿托品中毒剂量之间非常接近， 阿托品中毒不仅不能缓解患者病情， 甚至可加重患者病情， 所以如何鉴别阿托品化及阿托品中毒非常重要。一般根据患者的神志、瞳孔、体温、心率、皮肤等的临床表现来判断患者是否处于阿托品化状态。阿托品化的主要表现有：瞳孔较前散大， 有口干、皮肤干燥、颜面部潮红、心率加快， 肺部湿啰音较少或消失等症状。在判定这些情况时， 应考虑患者具体情况， 当患者有眼部疾病时， 阿托品化后可不出现瞳孔散大的症状， 患者合并肺炎时， 阿托品化后， 湿啰音不能完全消失。晚期昏迷的患者， 阿托品化后可不出现颜面部潮红， 有时中毒后患者心率较快， 应用阿托品后， 患者心率反而减慢。阿托品化指标主要有以下几方面：①心率增快， 一般在90～120次/min之间， 如果>120次/min， 提示阿托品中毒；②体温波动多在37～38℃， >38℃， 提示阿托品过量， 若>39℃， 表示已经发生阿托品中毒；③瞳孔大小在0.4～0.5 cm， 不再缩小或者>0.5 cm提示阿托品过量或中毒；④腺体分泌减少， 皮肤干燥、灼热、颜面潮红、肺部啰音减少或消失；⑤血压稳定。其中①、②、③条最具敏感性。阿托品中毒主要临床表现为， 在阿托品化的基础上出现：①瞳孔极度散大；②颜面潮红， 口唇干裂；③体温>38.5℃；④心率 >130次/min；⑤狂燥。中毒症状可持续数小时或者数日， 病情严重者， 会发生昏迷、血压下降， 最终可因呼吸衰竭而死亡[4]。据统计， 阿托品中毒发生率高达40%～60%， 死亡率为18.33%[5]。所以阿托品化与阿托品中毒的鉴别尤为重要， 在研究鉴别阿托品化与阿托品中毒方面， 很多前辈做出了研究， 如彭传敏等[6]将阿托品化指标量化观察， 将各项指标量化， 分别计分， 不需要要求各项指标都达到阿托品化， 能够排除坏境因素引起的影响， 避免了主观因素的片面影响， 也可以弥补传统观察方法的不足。

3 护理

3. 1 一般护理 有机磷杀虫药中毒的患者， 阿托品化时间越短， 患者抢救的成功率越高， 患者住院天数就越少。护理过程中， 医护人员应充分掌握阿托品化及阿托品中毒的鉴别， 密切观察患者神志、瞳孔、皮肤、双肺湿啰音的变化， 并且注意观察是否出现反跳、迟发性多发性神经病、中间型综合征等， 并且注意监测心肺、肝肾功能， 防治各个脏器的衰竭。

3. 2 心理护理 对于有机磷杀虫药中毒的患者， 尤其口服有机磷杀虫药轻生的患者， 应加强患者的心理护理。在邓海平[7]研究心理干预对有机磷中毒对抢救效果的影响中得出， 心理干预可以为患者提供心理支持， 稳定患者情绪， 消除不良情绪引起的不良心理应激， 调动患者的求生欲望， 帮助患者树立正确的价值观、人生观， 帮组患者积极配合医师的治疗， 增加患者的生存率。并且， 可帮助患者尽快回归正常的工作与生活中去， 减少患者二次中毒的几率[8-10]。

4 小结

急性有机磷杀虫药中毒救治过程中， 清除体内毒物、应用特效解毒药物、对症支持治疗都非常重要， 而阿托品的用法、剂量以及维持患者持续阿托品化是增加患者存活率的关键， 阿托品中毒不仅会使患者病情得不到好转， 乃至会与有机磷杀虫药中毒共同加重患者病情， 影响患者的存活率。有效的护理干预及心理疏导， 有利于患者病情的好转， 并且唤起患者的求生欲望， 帮助患者早日痊愈。

参考文献

[1] 沈洪. 急诊医学. 北京：人民卫生出版社， 2008：72-76.

[2] 黃建灵， 谢陈香， 刘昊， 等. 阿托品微泵持续静注抢救有机磷农药中毒疗效观察. 医学信息， 2015， 28（9）：35.

[3] 伊越春， 潘红英. 107例有机磷中毒阿托品用量的回顾性分析. 中国急诊医学杂志， 2002， 11（2）：125-126.

[4] 吕亚琴. 急性有机磷中毒阿托品用量分析. 中国实用内科杂志， 2007（s2）：118-119.

[5] 贾海霞， 张慧景， 祁亚卓， 等. 抢救急性有机磷中毒过程中阿托品中毒原因及对策. 临床合理用药杂志， 2014， 7（11）：121-122.

[6] 彭传敏， 赵晓琴， 莫祝. 阿托品化指标量化观察在有机磷中毒救治中的意义. 广西医学， 2006， 28（8）：1180-1181.

[7] 邓海平. 心理护理干预对有机磷中毒患者抢救效果的影响. 中国实用医药， 2013， 8（36）：242.

[8] 卢森. 急性有机磷中毒救治过程中阿托品中毒原因及预防. 海峡药学， 2010， 22（12）：226-227.

[9] 谭小燕. 急性有机磷救治中阿托品中毒的原因及预防对策. 医学信息旬刊， 2010， 23（8）：305.

[10] 白雪峰， 殷正森. 急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒的临床分析. 医药与保健， 2015， 5（3）：50-51.

[收稿日期：2017-04-27]endprint