乳内动脉-大隐静脉Y型复合桥血管的术中即时血流量测定及中期通畅率随访

安康 梅举 汤敏 刘浩 朱家全 尹航

作者单位：200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科

乳内动脉-大隐静脉Y型复合桥血管的术中即时血流量测定及中期通畅率随访

安康 梅举 汤敏 刘浩 朱家全 尹航

作者单位：200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科

目的 探讨乳内动脉（LIMA）-大隐静脉（SV）Y型复合桥血管的术中即时血流量以及术后中期通畅率。方法 选择2013年1月到2015年12月24例在上海新华医院心胸外科接受非停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的患者作为研究对象，均在术中应用Y型复合桥血管（LIMA-SV）。术中使用TTFM进行桥血管血流测定。出院后1年复查冠状动脉血管造影（CTA）评估桥血管通畅率。结果 所有患者均接受OPCAB，平均吻合移植血管（2.5±0.5）支，术中无中转体外循环。住院期间无死亡患者。SV单根组和SV序贯组之间Y型复合桥血管主干（近端LIMA）的平均血流未见统计学差异（P>0.05），远端LIMA（LIMA-LAD）平均血流也未见统计学差异（P>0.05）。SV序贯组的SV主干的平均血流高于SV单根组［（24.6±9.8）ml/min比（19.2±5.7）ml/min］，但未见统计学差异（P=0.056）。两组之间不同靶血管的搏动指数（PI值）未见统计学差异。术后1年冠状动脉CTA显示，所有桥血管的总通畅率为96.7%（59/61），其中LIMA桥的通畅率为100%（24/24），SV桥的通畅率为94.6%（35/37）。结论 LIMA-SV Y型复合桥血管能够为SV和远端LIMA提供足够的血流，中期通畅率良好，对不能获取右乳内动脉或桡动脉且合并升主动脉钙化的患者是一种良好的替代方案。

非停跳冠状动脉旁路移植术； 即时血流量测定； Y型复合桥血管； 通畅率； 大隐静脉序贯桥

非停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass graft，OPCAB）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要手段之一。近年来，采用双侧乳内动脉或左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）加桡动脉（radial artery，RA）构建Y型复合桥血管，已被逐渐应用于临床，且远期效果良好[1,2]。该方法不仅能够实现全动脉化OPCAB，而且能够避免在术中钳夹升主动脉，减少术后神经系统并发症。对于右乳内动脉或RA无法获取或获取后并发症风险高的高龄患者（尤其是合并升主动脉钙化），使用大隐静脉（saphenous vein，SV）代替RA或右乳内动脉构建Y型复合桥血管（LIMA-SV）是一个替代方案[3]。但其再血管化成功率和术后通畅率仍有争议[4-6]，主要问题集中于该Y型复合桥血管是否存在LIMA到SV的血流偏移，以及近端LIMA的血流储备是否能够为全部靶血管提供足够的血流。

近年来，我们对无法获取右乳内动脉或RA，同时存在升主动脉严重钙化的患者，采用了Y型动静脉复合桥血管。术中均应用即时血流测量仪（transit time flow measurement，TTFM）评价桥血管的通畅情况。本研究旨在通过分析术中Y型桥血管的流量特点以及术后1年的桥血管通畅率，评估Y型复合桥血管的有效性和可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年1月到2015年12月24例在上海新华医院心胸外科接受OPCAB的患者作为研究对象，均在术中应用Y型复合桥血管（LIMA-SV），其中男性19例、女性5例，年龄（68.6±7.8）岁。术前均有心绞痛症状，术前冠脉造影均提示三支血管病变，所有患者均在术前完成超声心动图评估心功能，CT平扫评估升主动脉壁情况，并完善肺功能、肝肾功能检查，评估高血压及糖尿病情况。临床资料见表1。

表1 入选患者临床资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 入选患者临床资料［±s，例数及百分率（%）］

年龄（岁） 男性左心室射血分数（%）左心房直径（mm）左心室舒张末期直径（mm）高血压 糖尿病 肾功能不全 心房颤动 既往脑卒中史既往心肌梗死史外周血管疾病左主干病变68.6±7.8 19（79.2） 61.5±6.9 36.1±4.3 49.6±5.3 15（62.5） 3（12.5） 2（8.3） 1（8.3） 2（8.3） 10（41.6） 5（20.8） 12（50.0）

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均在气管内插管静脉复合全身麻醉下行胸骨正中切口径路手术。常规取LIMA和SV备用。首先做SV与LIMA的端侧吻合，大约在第2肋间水平，构建Y型动静脉复合桥血管。OPCAB时，采用固定器固定吻合口周围的表面心肌，应用血管腔内分流栓保证血管远端通畅。先吻合LIMA-左前降支（LAD），再将SV吻合到对角支（Dx）、钝缘支（OM）或后降支（PDA）。当SV吻合到2个或2个以上靶血管时，均采用序贯吻合技术。OPCAB均由同一医师完成。

1.2.2 术中即时血流测定 当所有吻合口吻合结束后，使用TTFM（MediStim VeriQ System，挪威）进行桥血管血流测定。此时收缩压维持在100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。测定的指标包括：①均血流（ml/min）。②搏动指数（pulsatility index，PI），计算方法为：PI=（最大血流－最小血流）/平均血流。PI值＞5即认为吻合口不通畅。③波形形态，是否以舒张期灌注为主。

1.2.3 围手术期处理及随访 术后所有患者均长期服用阿司匹林、倍他乐克和他汀类药物，氯吡格雷服用6个月。术后出院前常规行超声心动图、心电图及冠状动脉血管造影（CTA）检查。出院后1年至我院复查冠脉CTA。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行统计处理。计量数据用±s表示，两组之间比较采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，两组之间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

24例患者均接受OPCAB并成功构建了Y型复合桥血管（LIMA-SV），平均吻合移植血管（2.5± 0.5）支。术中无中转体外循环。1例患者术后因急性肾功能衰竭行血液透析。住院期间无死亡患者，无术后心肌梗死或脑卒中发生。围手术期临床资料见表2。

表2 围手术期临床资料［±s，例数及百分率（%）］

表2 围手术期临床资料［±s，例数及百分率（%）］

手术时间（h）二次开胸止血术后脑卒中术后新发心房颤动术后心肌梗死肾功能衰竭 院内死亡 呼吸机使用时间 ICU入住时间（d）住院时间（d）≤24 h ＞24 h 3.7±1.0 0（0） 0（0） 2（8.3） 0（0） 1（4.2） 0（0） 20（83.3） 4（16.7） 2.5±1.8 11.7±4.7

2.1 术中即时血流量测定结果 术中不同靶血管的平均血流和PI值见表3。我们根据SV吻合靶血管的数目将患者分为SV单根组（11例）和SV序贯组（13例）。两组之间Y型复合桥血管主干（近端LIMA）的平均血流未见统计学差异（P＞0.05），两组之间LIMA-LAD平均血流也未见统计学差异（P＞0.05）。SV序贯组SV主干的平均血流要高于SV单根组［（24.6±9.8）ml/min比（19.2±5.7）ml/min］，但两组比较未见统计学差异（P=0.056）。两组之间不同靶血管的PI值无明显差异。

表3 术中即时血流量及搏动指数［±s，例数及百分率（%）］

表3 术中即时血流量及搏动指数［±s，例数及百分率（%）］

注：Diagnal：对角支；LAD：左前降支；LIMA：左乳内动脉；OM：钝缘支；PDA：后降支；PI：搏动指数；SV：大隐静脉

组别 例数 桥血管数量 冠状动脉靶血管LAD Diagnal OM PDA SV序贯组 13 39 13（100） 8（61.5） 10（76.9） 8（61.5）SV单根组 11 22 11（100） 2（18.2） 9（81.8） 0（0）P值 - - - --组别 Y型复合桥血管主干（近端LIMA） 远端LIMA分支（LIMA-LAD） SV分支平均流量（ml/min） PI值 平均流量（ml/min） PI值 平均流量（ml/min） PI值SV序贯组 53.3±16.1 1.7±0.7 17.5±6.5 2.9±1.1 24.6±9.8 2.2±1.1 SV单根组 48.8±12.6 1.8±0.5 16.7±6.0 3.1±1.0 19.2±5.7 3.0±1.3 P值 0.175 0.140 0.691 0.909 0.056 0.357

2.2 术后桥血管通畅率 术后1年冠状动脉CTA结果见表4。所有桥血管的总通畅率为96.7%（59/ 61），其中LIMA桥的通畅率为100%（24/24），SV桥的通畅率为94.6%（35/37）。SV序贯组中1例患者出现OM-PDA段桥血管阻塞（图1），SV单根组中1例患者出现SV-OM段桥血管阻塞（图2）。

表4 1年后冠状动脉血管造影（CTA）桥血管通畅率［例数及百分率（%）］

3 讨论

对于合并升主动脉严重钙化的冠心病患者，常规非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中钳夹升主动脉可能会引起钙化斑块脱落，增加术后脑卒中并发症的发生率[7]。Y型复合桥血管只需用两根桥血管即可实现完全再血管化，同时能够避免钳夹升主动脉，减少术后脑卒中的发生[7,8]。全动脉Y型复合桥血管（双侧乳内动脉或LIMA-RA）的安全性和有效性已被广泛证实[1,2,9]。但使用双侧乳内动脉可能会引起术后胸骨愈合不良，尤其是对于高龄糖尿病患者。RA也有其局限性，如Allen实验阳性、桡动脉造瘘、合并雷诺综合征等患者，均为采集RA的禁忌证。对于此类无法获取双侧乳内动脉或RA，且合并升主动脉严重钙化的患者，使用SV代替RA或右乳内动脉构建Y型复合桥血管的可行性及通畅率目前仍然研究较少。Kim等[10]分析了224例CABG患者，所有患者均采用Y型复合桥血管（LIMA+右乳内动脉或LIMA+SV），1年后复查冠脉造影，结果提示LIMA-SV复合桥血管的通畅率不亚于LIMA-右乳内动脉复合桥血管。Wi等[11]的一项研究纳入了552例采用Y型复合桥血管的CABG患者（LIMA+RA或LIMA+SV），其中期随访结果表明RA与SV的通畅率无显著差异。

一些学者认为，LIMA-SV Y型复合桥血管可能会引起血流偏移。由于SV的管径普遍大于LIMA的管径，构建Y型复合桥血管时可能存在匹配问题，而且SV阻力相对较低，这些都可能引起血流偏向SV桥，进而影响LIMA-LAD的血流。但我们术中TTFM结果提示，LIMA-LAD的平均血流为（17.1±6.1）ml/min，SV主干的平均血流为（22.1± 8.5）ml/min。这表明：①LIMA-SV Y型复合桥血管中SV的血流量确实高于远端LIMA（LIMA-LAD）；②虽然SV的血流量高于远端LIMA，但远端LIMA仍然能够为LAD提供足够的血流，即LIMA-SV Y型复合桥血管能够对所有靶血管实现完全再血管化。Glineur等[3]的研究也表明，LIMA-SV Y型复合桥血管能够为SV和远端LIMA提供足够且相对均衡的血流。

本组患者中，SV序贯组的SV平均血流要高于SV单根组，PI则无明显差异。这是因为与SV单根桥相比，SV序贯桥对应的靶血管更多，SV桥血管供应的心肌范围更大，冠状动脉血管床阻力更低，因而平均流量也更大[12]。高长青等[13,14]的研究发现，SV序贯桥的平均血流显著高于SV单根桥，且序贯桥的远期通畅率也优于单根桥。决定桥血管通畅性的因素包括桥血管直径、桥血管本身以及靶冠状动脉阻力[13]。关于桥血管直径我们认为，在Y型复合桥血管中SV的直径最好不要超过LIMA的2倍，这样才能最有效地保持SV内的血流量及血流速度。关于桥血管与靶冠状动脉，Qiao等[15]的研究证实，当SV与靶冠状动脉直径之比为1.46时的血流动力学状态优于直径之比为0.8时，但当两者比例进一步增加时血流动力学状态反而会变差。我们认为，SV的终末靶血管直径，尤其是在序贯桥中，应最好＞1 mm，SV与终末靶血管的直径之比应最好＜5。

本组患者的1年后桥血管通畅率结果良好（表4）。1例患者（SV序贯组）出现了SV远端OM-PDA段阻塞（图1），但SV近端SV-OM段仍然通畅，患者无心绞痛症状。这也证实了序贯桥的优势：即使远端桥血管阻塞也不会影响上游近端的血流供应[16]。另1例患者（SV单根组）出现了SV-OM段阻塞（图2），但患者无心绞痛症状，决定继续予以密切随访。

本研究表明，LIMA-SV Y型复合桥血管能够为SV和远端LIMA提供足够的血流，实现完全再血管化，中期通畅率良好，对不能获取右乳内动脉或RA且合并升主动脉钙化的患者是一种良好的替代方案。

（本文图片见后插一）

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Study on the intraoperative blood flow parameters and mid-term follow-up of composite left internal thoracic artery-saphenous vein T-grafts

AN Kang，MEI Ju，TANG Min，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective We aimed at assessing the intraoperative flow parameters of the composite left internal mammary artery（LIMA）-saphenous vein（SV）Y-graft and evaluating the graft patency 1 year after the pro－cedure.Methods From January 2013 to December 2015，24 patients with severe atherosclerotic ascending aorta underwent off-pump coronary artery bypass graft（OPCAB）using composite LIMA-SV Y-grafts.Transit time flow measurement（TTFM）was routinely performed during the operation.Graft patency was evaluated by using computed tomography angiography（CTA)1 year after discharge.Results All patients underwent complete revascularization. The average number of grafts was 2.5±0.5.There was no conversion to on-pump or in-hospital death.The mean flow of main stem（proximal LIMA）was similar between sequential saphenous vein grafting（SVG）group and individual SVG group［（53.3±16.1）ml/min vs（48.8±12.6）ml/min］.No differences in the mean flow of LIMA branch（LIMA-LAD）were found between two groups.The mean flow of SV main branch was higher in sequential SVG group than in individual SVG group［（24.6±9.8）ml/min vs（19.2±5.7）ml/min，P=0.056］.PI of all anastomoses did not differ between two groups.Overall graft patency 1 year after procedure was 96.7%（59/61）and was 100%（24/24）for the LIMA and 94.6%（35/37）for SVG.Conclusion Composite LIMA-SV Y-graft allows adequate reperfusion of both SV and distal LIMA.The mid-term patency rate is satisfactory.For patients who have severe atherosclerosis of ascending aorta and whose right internal mammary artery or radial artery are unavailable，composite LIMA-SV Y-graft is an alternative option.

Off-pump coronary artery bypass grafting； Transit time flow measurement； Composite Y-graft； Patency rate； Sequential saphenous vein grafting

梅举，E-mail：ju_mei63@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．008

R654.2

A

1672-5301（2017）05-0413-05

2017-02-12）