脉压差与急性主动脉夹层院内预后关系的研究

程宝山 王爱玲

临床研究

脉压差与急性主动脉夹层院内预后关系的研究

程宝山 王爱玲

目的 探讨脉压差（PP）与急性主动脉夹层院内预后的关系。方法 选取2013年1月至2015年12月于安徽医科大学第一附属医院住院的急性主动脉夹层患者270例，根据入院时脉压差分为4组：A组（脉压差低，PP≤39 mm Hg）、B 组（脉压差正常，PP 40～56 mm Hg）、C 组（脉压差轻度增高，PP 57～75 mm Hg）、D组（脉压差明显增高，PP≥76 mm Hg）。分析四组的临床资料及院内预后，并进一步Logistic回归分析影响院内预后的相关因素。结果 与其他三组比较，A组患者年龄、心率水平、Stanford A分型差异具有统计学意义（P＜0.05）；与其他三组比较，A 组患者中晕厥/昏迷、低血压（SBP＜100 mm Hg）、腹腔干缺血、心包积液、夹层破裂等并发症及院内死亡率差异具有统计学意义（P＜0.05）。进一步对院内预后影响因素进行Logistic回归分析显示，肾功能不全、Stanford A型、心包积液、低脉压差（PP≤39 mm Hg）是院内预后的预测危险因素，手术治疗是院内预后的预测保护因素。结论 低脉压差（≤39 mm Hg）与急性主动脉夹层患者院内预后有一定相关性，是院内预后的预测危险因素。

急性主动脉夹层； 脉压差； 院内预后

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉中层囊性退行性变引起的疾病，虽然发生率低，但死亡率高，未治疗的急性A型主动脉夹层每小时死亡率增加1%～2%，1周内死亡率可达90%以上[1]，经积极治疗的A型主动脉夹层30 d死亡率为10%～35%，经积极治疗的伴有内脏肢体缺血等并发症的B型主动脉夹层死亡率亦高达10%～30%[2]。近年来，主动脉夹层的发病率有逐渐增加趋势，关于其预后的研究越来越多。脉压差（pulse pressure，PP）是收缩压和舒张压的差值，脉压差小是急性冠脉综合征院内预后的独立预测因子[3,4]，脉压差大是冠心病全因死亡的预测因子[5]。虽然脉压差与多种心血管疾病预后有相关性，但与主动脉夹层预后关系的研究较少。本研究旨在研究脉压差对急性主动脉夹层患者院内预后的影响，并进一步研究影响院内预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入院标准：选取2013年1月至2015年12月于安徽医科大学第一附属医院住院的急性主动脉夹层患者270例。根据入院时脉压差分为4组：A组（低脉压差组），脉压差≤39 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），共 35例，平均年龄（56.8±13.1）岁；B组（脉压差正常组），脉压差40～56 mm Hg，共 64例，平均年龄（56.5±11.7）岁；C 组（脉压差轻度增高组），脉压差 57～75 mm Hg，共 101例，平均年龄（54.8±12.6）岁；D 组（脉压差明显增高组），脉压差≥76 mm Hg，共 70例，平均年龄（55.5±13.6）岁。分析四组患者的一般临床资料、治疗方式、并发症及院内预后，并进一步探讨影响其院内预后的相关因素。本研究获得全部患者的知情同意。

1.2 诊断标准 所有患者均经临床症状、体征、影像学检查（心脏彩超、主动脉CTA、MRI、血管造影）、术中探查，最终确诊为主动脉夹层。病程在2周以内为急性期主动脉夹层，＞2周为慢性主动脉夹层。根据Stanford分型分为A、B两型，A型为夹层累及升主动脉；B型为夹层未累及升主动脉。

1.3 排除标准 ①慢性主动脉夹层；②既往有慢性肾功能不全及慢性肾脏病史；③重复住院患者。

1.4 统计学方法 统计分析使用SPSS 16.0软件。计量资料以±s表示，数据呈正态分布多组间差异用方差分析，正态不齐用秩和检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率检验；应用Logistic回归对院内预后的影响因素统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者一般资料比较 与其他三组比较，A组患者年龄、心率水平、Stanford A分型差异具有统计学意义（P＜0.05）；与其他三组比较，D组累及髂动脉差异有统计学意义（P＜0.05）。四组间性别、高血压、动脉硬化、马凡、吸烟、饮酒、既往AD史、CTA（累及头臂干、左颈总、左锁骨下、肾动脉、肠系膜、腹腔干）比较均未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 四组患者并发症和死亡率比较 与其他三组比较，A组患者晕厥/昏迷、低血压（SBP＜100 mm Hg）、腹腔干缺血、心包积液、夹层破裂等并发症及院内死亡率差异具有统计学意义（P＜0.05）；A组和D组较B组和C组保守治疗多，差异有统计学意义（P＜0.05）。四组间肠系膜缺血、肢体缺血、主动脉返流、胸腔积液、手术死亡比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表 2。

2.3 预测院内预后的危险因素 以死亡为因变量，年龄（≥65y）、性别（女性）、PP≤39 mm Hg、昏迷/晕厥、肾功能不全、Stanford A型、手术治疗、心包积液、胸腔积液为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，PP≤39 mm Hg、肾功能不全、Stanford A型、心包积液是预测院内预后的危险因素，手术治疗是预测院内预后的保护因素。见表3。

表1 四组间一般临床资料的比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 四组间一般临床资料的比较［±s，例数及百分率（%）］

注：A组：低脉压差组，脉压差≤39 mm Hg；B组：脉压差正常组，脉压差40～56 mm Hg；C组：脉压差轻度增高组，脉压差57～75 mm Hg；D组：脉压差明显增高组，脉压差≥76 mm Hg。与A组比较，aP＜0.01；与D组比较，bP＜0.05

组别 例数 年龄（岁） ≥70岁 男性 高血压 动脉硬化 马凡 吸烟 饮酒 既往AD史A 组 35 56.8±13.1 5（14.3） 28（80.0） 28（80.0） 8（22.9） 2（5.7） 11（31.4） 8（22.9） 1（2.9）B 组 64 55.6±11.7a 7（10.9） 44（68.8） 45（70.3） 12（18.8） 0（0.0） 12（18.8） 11（17.2） 1（1.6）C 组 101 54.8±12.6a 12（11.9） 78（78.2） 73（72.3） 17（16.8） 1（0.9） 31（30.7） 28（27.7） 1（1.0）D 组 70 55.5±13.6a 12（17.1） 53（75.7） 55（78.6） 15（21.4） 2（2.8） 23（32.9） 22（31.4） 0（0.0）组别 心率（bpm） A型夹层 头臂干 左颈总 左锁骨下 肾动脉 肠系膜 腹腔干 髂动脉A 组 85.7±15.2 23（65.7） 8（22.9） 5（14.3） 5（14.3） 9（25.7） 2（5.7） 6（17.1） 3（8.6）bB 组 83.1±14.8a 24（37.5）a 8（12.5） 5（7.8） 5（7.8） 12（18.8） 6（6.3） 6（9.3） 7（10.9）bC 组 82.5±14.8a 24（23.8）a 9（8.9） 6（5.9） 10（9.9） 27（26.8） 10（9.9） 21（20.8） 18（17.8）bD 组 83.5±13.6a 19（27.1）a 6（8.6） 6（8.6） 5（7.1） 27（38.6） 8（11.4） 18（25.7） 21（30.0）

3 讨论

主动脉夹层是一种灾难性疾病，入院时血压与其院内预后密切相关。有研究[6-8]表明，入院时低血压是短期和中长期预后的预测因素，但未考虑舒张压的影响。脉压差作为血压相关指标与多种心血管疾病预后相关，与主动脉夹层的预后可能有相关性，因同时考虑收缩压和舒张压的影响，更能综合性预测急性主动脉夹层院内预后，且为临床急性主动脉夹层血压的控制提供一定参考。

本研究中，低脉压差组（PP≤39 mm Hg）入院时的心率水平较其他组高，可能由于低脉压差组A型较多，易累及胸腰髓段的交感神经，从而引起低脉压差患者入院时心率较快[9]。低脉压差组的患者低血压、心包积液、夹层破裂的发生率较其他组高，这与Hoff等[10]的研究一致。因低脉压差组A型患者较多，而A型夹层心包积液、低血压发生率高，更容易出现夹层破裂[11]。低血压反射性引起心率增快，与心包积液同样影响心脏舒张时限和功能，引起舒张压增高明显，临床表现为脉压差减小。低脉压差组的患者入院时常合并有低血压，收缩压多在100～120 mm Hg范围甚至更低，入院时的血压已达目标范围，入院后手术治疗应该更多，但本研究却出现低脉压差组保守治疗较多，这可能与低脉压差组A型较多且入院后可能尚未等到手术治疗就出现休克甚至死亡有关，同时亦导致本研究中低脉压差组的院内预后较其他组差。

表3 院内预后影响因素的Logistic回归分析

随着年龄的增加，动脉硬化的发生风险升高，动脉硬化的发生引起动脉顺应性下降，继而引起脉压差增大；同样，主动脉返流亦可引起脉压差增大。但这些影响脉压差增大的因素在本研究四组间却未见差异。CTA影像学检查四组间有差异，脉压差明显升高组（PP≥76 mm Hg）累及到髂动脉较其他三组多，提示明显增大的脉压差可能更容易累及远端主动脉。明显增高的脉压差可能增加血液对血管壁的剪切力，血液更容易流进假腔内造成血管壁进一步撕裂。虽然有研究表明脉压差明显升高对心血管疾病的预后有预测价值，但在本研究中随着脉压差的增大却未见院内死亡率的增加，可能与脉压差正常及升高组Stanford B型比例较脉压差低组高有关。Stanford B型患者较A型患者有较好的预后，这同样与Emily hoff的研究结果一致。

表2 四组间治疗方式、并发症、院内死亡的比较［例数及百分率（%）］

急性主动脉夹层患者的死亡率高，所以本研究对影响院内预后的相关因素作进一步探讨。本研究中手术治疗是急性主动脉夹层院内预后的预测保护因素，肾功能不全、Stanford A型、心包积液是院内预后的预测危险因素，此结果和其他研究一致[12-14]。近年来，随着手术技术的提高，手术已是改善急性主动脉夹层的短期及中长期预后的治疗方法。肾功能不全虽然与脉压差低无明显相关性，但肾功能不全的发生可能导致血压难以控制，进一步促进夹层的发展，从而影响院内预后。Stanford A型累及升主动脉，血液流入心包时可表现为心包积液或者心包填塞，大量心包积液造成心包填塞，增加死亡风险，心包填塞引起脉压差减小，这在一定程度上解释了低脉压差对院内预后的影响。

综上所述，除肾功能不全、Stanford A型、心包积液、手术治疗是院内预后的预测因素外，本研究还发现低脉压差组中A型夹层及并发症较多，院内预后差，低脉压差在一定程度上对主动脉夹层的分型和院内预后有预测价值。因此，对于入院时脉压差较低的主动脉夹层患者，应早期积极干预。虽然本研究证实了低脉压差对短期预后有预测价值，但对中长期是否有预测价值尚需进一步研究。

［1］Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）：new insights into an old disease.JAMA，2000，283：897-903.

［2］Golledge J，Eagle KA.Acute aortic dissection.Lancet，2008，372:55-66.

［3］Domanski M，Norman J，Wolz M，et al.Cardiovascular risk assessment using pulse pressure in the first national health and nutrition examination survey （NHANES Ⅰ ）.Hypertension，2001，38：793-797.

［4］El-Menyar A，Zubaid M，Almahmeed W，et al.Initial hospital pulse pressure and cardiovas-cular outcomes in acute coronary syndrome.Arch Cardiovasc Dis，2011，104：435-443.

［5］Laurent S，Boutouyrie P，Asmar R，et al.Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients.Hypertension，2001，37：1236-1241.

［6］Melby SJ，Zierer A，Damiano RJ，et al.Importance of Blood Pressure Control After Repair of Acute Type A Aortic Dissection：25-Year Follow-Up in 252 Patients.J Clin Hypertens，2013，15：63-68.

［7］Baguet JP，Boggetto-Graham L，Thony F，et al.Blood pressure remains too high after a type A-aortic dissection or haematoma.Int J Cardiol，2012，155：307-308.

［8］韩忠丽，刘思斯，陈昭然，等.A型主动脉夹层入院时收缩压水平对住院死亡的影响.中国分子心脏病学杂志，2016，16：1636-1639.

［9］Kasahara Y，Izawa K，Omiya K，et al.Influence of autonomic nervous dysfunction characte-rizing effect of diabetes mellitus on heart rate response and exercise capacity in patients undergoing cardiac rehabilitation for acute myocardial infarction.Cir J，2006，70：1017-1025.

［10］Hoff E，Eagle T，Pyeritz RE，et al.Pulse pressure and Type A Aortic Dissection In-Hospital Outcomes（from The International Registry of Acute Aortic Dissection）.Am J Cardiol，2014，113：1255-1259.

［11］乔平.931例主动脉夹层十年回顾性分析.华中科技大学，2014.

［12］孙惠萍，彭辉，马依彤，等.新疆急性主动脉夹层患者653例临床特点及院内死亡危险因素分析.中华高血压杂志，2013，21：361-364.

［13］Mehta RH，Suzuki T，Hagan PG，et al.Predicting death in patientwith acute Type A aortic dissection.Circulation，2002，105：200-206.

［14］张静，高潮，姜玉娟，等.B型急性主动脉夹层院内死亡相关危险因素分析.中国心血管病研究，2015，13：439-442.

The association between pulse pressure and in-hospital prognosis in patients with acute aortic dissection

CHENG Bao-shan，WANG Ai-ling.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

WANG Ai-ling，E-mail：wal@ah.edu.cn

ObjectiveTo study the relationship between pulse pressure and in-hospital prognosis in patients with acute aortic dissection.MethodsPatients with acute aortic dissection were selected from The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2013 to December 2015，totally 270 cases.The pulse pressure on admission was divided into four groups：group A（lower p-ulse pressure，PP≤39 mm Hg），group B（normal pulse pressure，PP 40-56 mm Hg），group C（mildly elevated pulse pressure，PP 57-75 mm Hg）and group D （markedly elevated pulse pressure，PP≥76 mm Hg）.The clinical data of four groups and further study factors related with in-hospital prognosis were analyzed by logistic regression analysis.ResultsCompared with the other three groups，the differences in average age，heart rate，Stanford A of group A have statistical significance（P＜0.05），differences in syncope/coma，low blood pres-sure（SBP＜100 mm Hg），eliac trunk ischemia，pericardial effusion，dissection rupture and in-hospital mortality of group A have statistical significance（P＜0.05）.Further analysis by logistic regression for inhospital prognosis risk factors werethe renal dysfunction，Stanford type A，pericardial effusion，lower pulse pressure（PP≤39 mm Hg），and surgery was the protective factor for in-hospital prognosis.ConclusionLower pulse pressure（≤39 mm Hg） is associated with in-hospital prognosis of acute aortic dissection，and can predict in-hospital prognosis.

Acute aortic dissection； Pulse pressure； In-hospital prognosis

安徽省自然科学基金重大项目（项目编号：KJ2015ZD24）

230022 安徽省合肥市，安徽医科大学第一附属医院心血管内科

王爱玲，E-mail：wal@ah.edu.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．013

R543.1

A

1672-5301（2017）02-0146-04

2016-08-26）