冠状动脉病变程度与估算肾小球滤过率的相关性

张苗苗 毛雯 张剑梅 范煜东 吴迪

临床研究

冠状动脉病变程度与估算肾小球滤过率的相关性

张苗苗 毛雯 张剑梅 范煜东 吴迪

作者单位：100028 北京市，煤炭总医院心血管内科

目的 探讨冠状动脉病变程度与估算肾小球滤过率的相关性。方法 将在煤炭总医院心内科行冠状动脉造影的425例患者根据冠状动脉造影结果分为非冠心病组、冠状动脉单支病变组、冠状动脉双支病变组和冠状动脉三支病变组。收集患者的临床资料和相关生化检查指标，采用改良MDRD公式计算估算肾小球滤过率（eGFR），统计分析冠状动脉病变程度与估算肾小球滤过率的相关性。结果 冠状动脉三支病变组血肌酐明显高于冠状动脉单支病变组，差异有统计学意义［（123.72±165.88）μmol/L比（73.26±21.18）μmol/L，P＜0.05］；冠状动脉三支病变组eGFR低于冠状动脉单支病变组和冠状动脉双支病变组，差异有统计学意义 ［（85.23±34.73）ml·min-1·1.73m-2比 （98.33±34.62）ml·min-1·1.73m-2，（85.23±34.73）ml·min-1·1.73m-2比（96.30±32.84）ml·min-1·1.73m-2，P＜0.05］。Logistic 回归分析显示，eGFR 与冠脉三支病变呈负相关（OR=0.987，95%CI 0.977～0.997，P=0.014）；血肌酐与冠脉三支病变呈正相关（OR=1.022，95%CI 1.003～1.040，P=0.021）。结论 eGFR降低为冠脉三支病变的独立危险因素。肾功能不全与冠状动脉病变严重程度密切相关。

估算肾小球滤过率； 冠状动脉疾病； 肾功能不全

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是严重危害人类身心健康的疾病之一。冠状动脉病变严重程度与冠心病患者的预后密切相关，慢性肾功能不全又是冠心病患者预后不良的重要因素[1,2]，但肾功能与冠状动脉病变严重程度的相关性目前尚未统一结论。本研究拟采用改良MDRD公式计算估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），冠状动脉造影评价冠状动脉病变程度，旨在探讨冠状动脉病变程度与估算肾小球滤过率的相关性，以及肾功能是否可作为冠状动脉病变严重程度的独立危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年8月至2015年10月在煤炭总医院心内科住院并行冠状动脉造影的患者425例，男性282例，女性143例，平均年龄（67.01±10.64）岁，根据冠状动脉造影结果分为非冠心病组31例（A组）、冠状动脉单支病变组97例（B组）、冠状动脉双支病变组102例（C组）和冠状动脉三支病变组195例（D组）。入选患者的排除标准：①有碘或碘对比剂过敏史；②合并严重心力衰竭（纽约心功能分级Ⅳ级或心源性休克）、严重瓣膜性心脏病，血液动力学不稳定，不能平卧24 h以上；③急性肾损伤或近2周内应用肾毒性药物；④合并严重肝功能不全、甲状腺功能异常、恶性肿瘤和感染性疾病；⑤3个月以内发生过脑出血意外。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料的收集 临床基本资料包括年龄、性别、高血压史、高脂血症史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史等。

1.2.2 生化指标检测 所有对象于清晨空腹12 h采肘静脉血约5 ml，送我院检验科测定超敏C反应蛋白、血脂、血糖、血清肌酐和尿素氮等生化指标，均由贝克曼AU2700全自动生化分析仪自动检测，由检验科专人质控检测。试剂由日本第一化学药品株式会社、北京中生北控有限公司和德赛公司提供。

1.2.3 冠状动脉造影 患者签署知情同意书，应用标准技术行冠状动脉造影。造影结果由2名有经验的专业介入科心血管医生共同分析。冠心病患者定义为左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其主要分支中至少一支血管管腔狭窄程度≥50%（左主干狭窄≥30%）。非冠心病患者定义为上述主要血管管腔狭窄程度均＜50%。冠状动脉病变支数：单支病变定义为一支主要血管的管腔狭窄程度≥50%，主要血管和其主要分支同时病变者如左回旋支合并第一钝缘支病变仍定为单支病变；冠状动脉双支病变和三支病变分别指2支和3支主要血管的管腔狭窄程度≥50%；左主干病变属于双支病变[2]。

1.3 统计学方法 所有数据用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，正态分布数据两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；非正态分布数据采用非参数检验。计数资料应用百分比表示，组间比较采用χ2检验。影响因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线资料比较 冠状动脉双支病变组和三支病变组患者年龄、糖尿病比例均显著高于非冠心病组和冠状动脉单支病变组（P＜0.05）；冠状动脉三支病变组高血压患者比例显著高于非冠心病组和冠状动脉单支病变组（P＜0.05）；冠状动脉双支病变组和三支病变组患者周围血管病史比例显著高于非冠心病组（P＜0.05）；冠状动脉三支病变组超敏C反应蛋白、空腹血糖均显著高于冠状动脉单支病变组（P＜0.05）；冠状动脉三支病变组患者血甘油三酯水平显著高于冠状动脉双支病变组（P＜0.05）。见表1。

2.2 冠状动脉病变程度与血肌酐和eGFR的关系分别比较非冠心病组、冠状动脉单支病变组、冠状动脉双支病变组和冠状动脉三支病变组血肌酐和eGFR。eGFR根据改良MDRD公式计算，即eGFR（ml·min-1·1.73-2）=175×Scr（mg/dl）-1.234×年龄（岁）-0.179×0.79（女性）。结果显示，冠状动脉三支病变组血肌酐明显高于冠状动脉单支病变组，差异有统计学意义［（123.72±165.88）μmol/L比（73.26±21.18）μmol/L，P＜0.05］；冠状动脉三支病变组eGFR低于单支病变组和双支病变组，差异有统计学意义［（85.23±34.73）ml·min-1·1.73-2比（98.33±34.62）ml·min-1·1.73-2，（85.23±34.73）ml·min-1·1.73-2比（96.30±32.84）ml·min-1·1.73-2，P＜0.05］。见表 2。

2.3 多因素分析 以年龄、高血压、糖尿病、超敏C反应蛋白、甘油三酯、血肌酐、eGFR、空腹血糖为自变量，Logistic回归分析显示，eGFR与冠脉三支病变呈负相关 （OR=0.987，95%CI 0.977～0.997，P=0.014）；血肌酐与冠脉三支病变呈正相关（OR=1.022，95%CI 1.003～1.040，P=0.021）；糖尿病是冠状动脉双支病变（OR=0.158，95%CI 0.048～0.518，P=0.002） 和三支病变（OR=0.242，95%CI 0.073～0.800，P=0.020）的独立危险因素。见表3。

表1 四组患者临床基线资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 四组患者临床基线资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：A组：非冠心病组；B组：冠状动脉单支病变组；C组：冠状动脉双支病变组；D组：冠状动脉三支病变组。hs-CRP：超敏C反应蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05；与C组比较，cP＜0.05

组别 例数 年龄（岁） 男/女 吸烟 饮酒 高血压 高脂血症 糖尿病 周围血管病A 组 31 62.62±10.72 14/17 8（25.8） 6（19.4） 19（61.3） 21（67.7） 5（16.1） 0（0.0）B 组 97 63.79±10.46a 62/35 34（35.1） 9（9.3） 63（64.9） 75（77.3） 29（29.9） 10（10.3）C 组 102 68.67±10.30a 70/32 26（25.5） 7（6.9） 72（70.6） 82（80.4） 54（52.9）ab 15（14.7）aD 组 195 68.44±10.42ab 136/59 59（30.3） 17（8.7） 154（79.0）ab 158（81.0） 93（47.7）ab 37（19.0）a组别 脑血管病 hs-CRP（mg/L）空腹血糖（mmol/L）A 组 4（12.9） 5.32±10.32 1.50±1.00 1.11±0.24 2.47±0.75 5.59±1.58 359.26±105.08 6.01±1.66 B 组 17（17.5） 3.31±6.77 1.48±0.85 1.16±0.68 2.67±0.83 5.64±1.67 334.95±88.31 6.23±2.24 C 组 30（29.4） 10.84±20.00 1.49±1.03 1.92±7.93 2.48±0.86 6.23±3.59 323.23±93.86 9.69±29.22 D 组 52（26.7） 9.19±17.25b 2.01±3.83c 1.05±0.27 2.56±0.91 7.10±4.20 354.19±99.52 7.86±8.20b甘油三酯（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）血尿素氮（mmol/L）血尿酸（μmol/L）

表2 四组患者血肌酐和eGFR比较（±s）

表2 四组患者血肌酐和eGFR比较（±s）

注：A组：非冠心病组；B组：冠状动脉单支病变组；C组：冠状动脉双支病变组；D组：冠状动脉三支病变组。Cr：血肌酐；eGFR：估算肾小球滤过率。与 B组比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05

组别 例数 Cr（μmol/L）eGFR（ml·min-1·1.73m-2）A 组 31 73.19±19.68 93.70±18.64 B 组 97 73.26±21.18a 98.33±34.62aC 组 102 92.68±121.18 96.30±32.84bD 组 195 123.72±165.88 85.23±34.73ab

表3 冠状动脉病变程度不同组之间Logistic回归分析结果

3 讨论

慢性肾脏病是主要不良心血管事件风险增加的独立预测因子[3,4]。在校正了冠心病传统危险因素后，慢性肾脏病（CKD）分期是冠心病的独立预测因素，冠心病的患病率随着CKD分期的增加而增高[5]，即使轻度肾功能受损也与冠状动脉疾病的发病率相关[2,6]；而且CKD患者PCI后预后差，院内及长期死亡率、心肌梗死发生率及出血风险增加[6,7]。一项随访3年的研究证实，eGFR是心源性死亡的独立预测因子[8]。以上研究均提示肾功能减退与冠心病的发生和预后有密切关系，但是关于eGFR与冠状动脉病变严重程度之间的相关性研究甚少。本研究结果显示，随着冠状动脉病变程度的增加，血肌酐水平逐渐升高，eGFR逐渐下降，且冠状动脉三支病变组与单支和双支病变组相比，eGFR明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；冠状动脉三支病变组与单支病变组相比，血肌酐水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步Logistic回归分析显示，eGFR降低为冠脉三支病变的独立危险因素（OR=0.987，95%CI 0.977～0.997，P=0.014）；血肌酐与冠脉三支病变呈正相关（OR=1.022，95%CI 1.003～1.040，P=0.021），提示肾功能不全与冠状动脉病变严重程度密切相关，eGFR降低为冠脉三支病变的独立危险因素。

肾功能不全引起冠心病的发病率增高及预后差的机制尚不完全清楚。肾功能不全可引起炎症反应和氧化应激增加、甲状旁腺功能亢进、磷酸钙代谢增加、高同型半胱氨酸血症、血脂异常、胰岛素抵抗及一氧化氮活性降低等，上述病理生理改变导致内皮功能不全从而加速动脉粥样硬化[9]，这些都可以引起弥漫的冠状动脉病变、更多的钙化斑块，增加心血管事件的风险。此外本研究显示，随着冠状动脉病变严重程度的增加，eGFR逐渐下降，年龄、高血压、糖尿病等心血管危险因素也逐渐增加，上述危险因素可导致血管壁结构的改变，引发并加速动脉粥样硬化过程，加速冠脉病变的进展并影响预后。心血管疾病危险因素不仅可导致心脏疾病，而且会引起肾脏等靶器官损害，心脏和肾脏疾病又加剧血管损害[10]，故推测随着上述心血管危险因素的增加，冠脉病变受损程度可能与肾功能减退程度一致。冠脉病变严重患者往往心肌缺血严重，合并心功能下降，静脉淤血，升高的中心静脉压可通过肾循环的出球动脉和入球动脉影响肾小管胶体渗透压和静水压，进而使肾血流重新分布，胶体渗透压的升高与静水压的降低会导致肾小球滤过率降低，肾功能减退；肾动脉灌注不足可激活交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），通过钠水潴留以维持血浆容量[11]，进而引起和加重心力衰竭[12]。心肾功能二者关系密切，互相促进，互为因果，导致不良预后。故对于冠状动脉病变严重者，应该尽早评估肾功能，防止心肾功能进一步恶化，改善不良预后。由于血肌酐在肾小球滤过率下降到正常的1/2以上时才会升高，而且还受肌肉容积、肾外排泄、肾小管的排泌及肌酐测量方法的影响，提示血肌酐不是一个早期、敏感的评价肾小球滤过率的指标。我们应用改良MDRD公式计算eGFR评估肾功能，希望早期发现肾功能受损，预防肾功能恶化及其对冠脉的不良影响。

综上所述，本研究提示，随着冠状动脉病变程度的增加，肾功能逐渐减退。eGFR是冠脉三支病变的独立危险因素，eGFR与冠脉病变程度有一定的相关性。随着冠脉病变程度的增加，年龄、高血压、糖尿病等心血管危险因素也不断增加，这可能与肾功能减退共同加速了冠状动脉粥样硬化的进程。在临床中的指导意义是在控制传统心血管危险因素的同时，应该重视肾功能的评价，希望早期通过eGFR评价肾功能，防止肾功能进一步恶化，从而预防冠状动脉病变的进一步发展。

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The association between the severity of coronary artery disease and estimated glomerular filtration rate

ZHANG Miao-miao，MAO Wen，ZHANG Jian-mei，et al.Cardiovascular Department，China Meitan General Hospital，Beijing 100028，China

FAN Yu-dong，E-mail：fanyudongy@sina.com.cn

ObjectiveTo study the association between the severity of coronary artery disease and estimated glomerular filtration rate.Methods425 patients who underwent coronary angiography in cardiovascular department，Meitan General Hospital were divided into four groups as no coronary heart disease group，single branch lesions group，double branch lesions group and three branch lesions group based on the result of coronary angiography.Clinical data and related biochemical parameters were collected.Estimated glomerular filtration rate（eGFR）was calculated by modified modification of diet in renal disease（MDRD）formula.And we investigated the association between the severity of coronary artery disease and eGFR.ResultsThe level of serum creatinine in three branch lesions group was significantly higher than that of single branch lesions group［（123.72±165.88）μmol/L vs（73.26±21.18）μmol/L，P＜0.05］.In three branch lesions group eGFR was lower than that of single branch lesions and double branch lesions group ［（85.23±34.73）ml·min-1·1.73m-2vs （98.33±34.62）ml·min-1·1.73m-2，（85.23±34.73）ml·min-1·1.73m-2vs （96.30±32.84）ml·min-1·1.73m-2，P＜0.05］.Logistic regression analysis showed that eGFR had a negative correlation with three branch lesions compared with double branch lesions group（OR=0.987，95%CI 0.977-0.997，P=0.014）.Compared with single branch lesions group，serum creatinine and three branch lesions were positively related （OR=1.022，95%CI 1.003-1.040，P=0.021）.ConclusionCompared with coronary artery single branch lesions group，eGFR was the independent risk factor for patients with coronary artery three branch lesions.The result of this study demonstrates that decreased renal function is associated the severity of coronary artery disease.

Estimated glomerular filtration rate； Coronary artery disease； Decreased renal function

范煜东，E-mail：fanyudongy@sina.com.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．011

R541.4

A

1672-5301（2017）02-0138-04

2016-07-11）