克氏针结合外固定支架与锁定加压钢板对桡骨远端复杂关节内骨折关节功能恢复比较

陈 虎

克氏针结合外固定支架与锁定加压钢板对桡骨远端复杂关节内骨折关节功能恢复比较

陈 虎

目的 探讨克氏针结合外固定支架与锁定加压钢板对桡骨远端复杂关节内骨折的疗效。方法 78例桡骨远端复杂关节内骨折患者按照手术方式不同分为克氏针组(42例)和钢板组(36例)。克氏针组采用克氏针结合外固定支架，钢板组采用锁定加压钢板固定治疗。比较两组患者骨密度变化、骨折愈合、腕关节功能恢复情况及并发症发生率。结果 克氏针组与钢板组愈合率、骨折愈合时间、桡骨缩短程度、骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)。C1、C2型患者：克氏针组、钢板组手术前后各时段腕关节功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；C3型患者：克氏针组腕关节功能评分明显低于钢板组，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。克氏针组和钢板组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 克氏针结合外固定支架治疗C3型骨折患者疗效明显优于锁定加压钢板。

桡骨骨折； 关节内骨折； 钢板； 克氏针； 腕关节

桡骨远端骨折是临床上常见的四肢骨折，其发病率约占急诊骨折的18%[1]。当腕部所承受的外力超过骨自身承受能力即会引起桡骨远端骨折，儿童和老人为多发人群[2-3]。与其他部位骨折比较，腕关节解剖结构复杂，治疗难度较大，复位石膏外固定等非手术治疗难以将腕关节和关节面力学轴线恢复，甚至遗留关节功能障碍，因此临床上多采用加压钢板或克氏针联合支架内固定治疗以提高患者后期关节功能恢复的效果。本研究对收治的桡骨远端复杂关节内骨折患者临床资料进行回顾性分析，观察克氏针结合外固定支架与锁定加压钢板的疗效及后期患者关节功能恢复情况，旨在为桡骨远端复杂关节内骨折的治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2012年7月～2014年7月笔者医院收治的78例桡骨远端复杂关节内骨折患者临床资料，按照实施手术方式分为克氏针结合外固定支架组(克氏针组，42例)和锁定加压钢板组(钢板组，36例)。其中克氏针组男性27例，女性15例；年龄18～72岁，平均61.4岁。致伤原因：道路交通伤18例，摔伤12例，坠落伤9例，其他3例。按照国际内固定研究学会[4](The Association for the Study of Internal Fixation,AO/ASIF)分型标准：C1型9例，C2型19例，C3型14例。钢板组男性23例，女性13例；年龄21～75岁，平均61.2岁。致伤原因：道路交通伤14例，摔伤11例，坠落伤8例，其他3例。AO/ASIF分型：C1型6例，C2型18例，C3型12例。两组患者性别、年龄、致伤原因、AO/ASIF分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)受伤至入院时间≤24h；(2)新鲜闭合性骨折；(3)入院后经X线片、CT检查证实；(4)患者有明确创伤史，骨折后伴有剧烈疼痛、活动受限；(5)有明确手术指征；(6)患者及家属获知治疗方案，并签署知情同意书。排除标准：(1)开放性骨折或合并陈旧骨折；(2)凝血功能障碍；(3)合并自身免疫性疾病或长期服用激素类药物者。

2 方法

两组患者均行全身麻醉，常规消毒铺巾。患者取仰卧位，患肢充分外展于上臂支架台。克氏针组：患者前臂前旋30°，拇指向上倾斜；将伤处腕尺侧稍垫高，使腕尺侧位于掌屈位。安装腕关节外固定架，将骨折复位后，把克氏针顺向穿入骨折近端的骨皮质内。分别在桡骨干与第二掌骨底部和中段作一长度0.5～1cm切口，切口处钻孔，各置入2枚4mm螺钉。术中切开皮肤及分离肌肉组织时注意保护桡神经，调整螺钉位置并安装固定支架。C型臂X线机下将碎骨块充分固定，调整固定支架的方向及牵引力以确保关节内骨完全复位，再将外固定支架锁紧使关节固定牢固。术后根据患者情况使用抗生素(严格按照抗生素使用指南用药)3d，麻醉结束后嘱患者行手指屈伸活动。对于较为稳定的C1、C2型骨折患者，术后3周即可将克氏针拔出，支架远端球头关节松开，并进行适量腕关节屈伸活动；6周后X线片复查，若骨折愈合情况良好，将外固定支架拆除并进行腕关节功能锻炼。对于不稳定的C3型骨折患者，术后8周X线片复查，根据骨折愈合情况选择克氏针拔出时间和远端球头关节松开时间。钢板组：选择桡侧腕屈肌表面作为皮肤切口，以腕横纹作为起点依次沿皮肤切开腕管，切开时注意保护掌长肌腱及正中神经；沿桡骨附着处向桡尺侧骨膜将旋前方肌剥离，桡骨远端掌侧骨膜充分暴露。仔细探查，将移位骨块复位至生理位置，恢复并暂时固定骨关节面及干骺受力线，按患者实际情况选择合适的钢板，确保骨干近端能够置入2枚以上螺钉；远端关节面边缘放置“T”型横臂，塑形使之紧贴关节面。骨折处骨结构孔隙及缺损处行自体髂骨植骨。术中C型臂X线机下透视满意后置入螺钉，确保每块远端骨折块最少置入2枚螺钉，骨折完全固定后缝合旋前方肌，逐层缝合，术毕被动活动腕关节，确保骨折块稳定良好及排除内固定物进入关节腔，术后使用抗生素3d预防感染，2周拆线。术后两组患者随访6个月，第1个月每2周复查1次，之后每月复查1次。

3 观察指标

(1)记录两组患者骨折愈合及并发症发生情况，骨折愈合标准：术后1～2个月X线片检查，骨折线不可见或模糊为良好愈合，术后2个月骨折线依然清晰可见为不良愈合。(2)术后以健侧正常桡骨为基准，测量两组患者骨折桡骨缩短距离，其中缩短距离>5cm为畸形缩短，≤5cm为解剖复位。(3)采用Gartland-Werley腕关节功能评分标准[5]对两组患者手术前后腕关节功能进行评价，该评分法共包括残余畸形、主观评价、客观评价、并发症四个方面，得分0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，≥21分为差。(4)分别于手术前、术后1、3、6个月采用Prodigy双能X射线骨密度仪对两组患者骨密度进行检测；检测参考值以健侧骨密度值为准。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者骨折愈合情况比较

两组患者均获得随访，克氏针组良好愈合率95.2%(40/42)，钢板组良好愈合率97.2%(35/36)，两组间良好愈合率、愈合时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者骨折愈合情况比较

2 两组患者手术前后桡骨缩短距离比较

术前克氏针组桡骨缩短(12.0±1.7)mm，钢板组桡骨缩短(11.6±1.2)mm，术后克氏针组桡骨缩短(1.7±0.2)mm，钢板组桡骨缩短(1.8±0.4)mm，两组手术前后桡骨缩短程度比较差异具有统计学意义(P<0.05)，两组间桡骨缩短程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 两组患者手术前后骨密度比较

术后1、3、6个月两组患者骨密度均呈上升趋势，而两组间手术前后各时段骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

图1 两组患者手术前后骨密度变化水平

4 两组患者手术前后腕关节Gartland-Werley评分比较

两组患者术后1、3、6个月腕关节Gartland-Werley评分均呈降低趋势，与手术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)；对于C1、C2型患者，克氏针组、钢板组手术前后各时段腕关节Gartland-Werley评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；对于C3型患者克氏针组腕关节Gartland-Werley评分较钢板组下降速度更快，两组在组间、不同时间点、组间×时间点差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后腕关节Gartland-Werley评分比较分)

与手术前比较：aP<0.05；与同时段钢板组比较：bP<0.05

5 两组患者并发症比较

克氏针组针道感染2例，松动退针1例，切口感染2例，均未影响骨折愈合，总并发症发生率11.9%(5/42)；钢板组尺神经轻微磨损5例，内固定松动1例，经过治疗均明显好转，未影响骨折愈合，总并发症发生率16.7%(6/36)，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.363,P=0.547)。

讨 论

桡骨远端骨折是常见的骨折类型，其中合并关节内骨折患者关节不稳定，情况也较为复杂。导致关节不稳定的原因包括骨量丢失、骨折粉碎或关节内移位性骨折等，其中C型骨折关节不稳定情况最为突出。张屹等[6]报道称C型骨折患者手法复位效果较差，失败率高达75%～80%，临床治疗难度大。国外研究[7]证实，桡骨腕关节面移位≥3mm，局部应力会增加至30%～50%，且应力中心主要集中于尺骨，导致腕部容易发生关节炎，腕关节功能受到影响。因此恢复关节面的完整、避免组织进一步损伤、维持或接近解剖复位是桡骨远端复杂关节内骨折治疗的基本原则。Blackman等[8]也证实，桡骨远端骨折治疗的要点是维持内固定或外固定相对稳定，最大程度恢复腕部功能。

目前常用的手术方式有锁定加压钢板和克氏针结合外固定支架，两种术式各有优劣。李玉周等[9]报道称若关节面不平整，90%以上的患者会出现骨关节炎。锁定加压钢板主要从掌侧入路，其可以在直视下操作，有利于骨折部位解剖复位，最大程度降低畸形愈合、骨关节炎发生率。此外掌侧入路锁定加压钢板还能使钢板和骨面完整契合，从而获得良好的张力带效应[10-11]；对于粉碎性骨折患者锁定加压钢板能够避免骨块丢失。Pozzi等[12]亦证实锁定加压钢板的内固定支架系统能够确保骨折块血运得到保护，有利于促进骨折愈合。克氏针结合外固定支架可以通过持续牵引腕关节，使肌腱和韧带获得持续张力，有利于骨折复位。Dzaja等[13]报道称克氏针外固定可以降低纵向牵拉力，当腕骨向掌侧移动时能够增加绕腕背侧韧带张力，使桡骨高度和掌倾角更容易恢复。由于克氏针属于微创操作，手术中无需将骨折块和软组织剥离，从而有效保护骨折区的血运[14]，对骨折愈合亦有促进作用。

本研究对行锁定加压钢板和克氏针结合外固定支架的桡骨远端复杂关节内骨折患者临床资料进行回顾性分析，结果显示两组间良好愈合率、愈合时间、桡骨缩短程度比较差异均无统计学意义，提示两种术式均可以有效促进骨折愈合。郑一舟和李唯[15]也在研究中证实，对于C1和C2型骨折患者，锁定加压钢板和克氏针外固定能保护骨折区血运，从而避免骨折延迟愈合或不愈合。在骨密度方面，术后1、3、6个月两组患者骨密度均呈上升趋势，而两组间手术前后各时段骨密度比较差异无统计学意义，这是由于加压钢板和克氏针均能有效固定骨折部位，且术后允许患者腕关节活动，因此骨密度丢失均明显减少[16]。本研究选择双能X射线骨密度仪测量骨密度，有研究[17]显示不同钢板固定后羊股骨密度、骨矿含量差异无显著性意义，说明置入钢板对双能X射线骨密度仪测量骨密度无明显影响。腕关节功能是评价手术疗效的主要参考指标，本研究显示，对于C1、C2型患者，克氏针组、钢板组手术前后各时段腕关节功能比较差异无统计学意义。对于C3型患者，克氏针组术后腕关节功能显著优于钢板组，提示克氏针外固定对C3型骨折具有明显优势。Rubin等[18]报道称对于严重干骺端粉碎骨折患者，加压钢板难以获得稳定的固定力，术后早期功能锻炼受到影响；而克氏针外固定不影响肌腱活动，术后手指能够自由活动，且克氏针能够使骨折区获得持续坚强的固定作用。

综上所述，锁定加压钢板和克氏针结合外固定支架对C1、C2型桡骨远端复杂关节内骨折能够取得相似的效果；对于C3型骨折患者，克氏针结合外固定支架效果显著优于锁定加压钢板。

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(本文编辑： 郭 卫)

Comparison of joint function of external fixator combined with Kirschner wires and locking compression plate in patients with intra-articular fractures of distal radius

CHENHu
(Dongfeng General Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine, Shiyan, Hubei 442008,China)

Objective To explore the clinical efficiency of external fixator combined with Kirschner wire and locking compression plate in treating patients with complicated intra-articular fracture of distal radius. Methods A total of 78 patients with intra-articular fracture of distal radius were divided into Kirschner wire group (42 cases) and plate group (36 cases). The Kirschner wire group was treated by Kirschner wire combined with external fixator and the plate group by locking compression plate.The bone mineral density,healing rate,joint function and incidence of complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in healing rate,healing time,radius shorten distance and bone mineral density between the two groups (P>0.05). For C1 and C2 type patients,the joint function between Kirschner wire group plate group had no significant difference (P>0.05). For C3 type patients,the joint function score in Kirschner wire group was significantly lower than that of the plate group,and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). The incidence of complications between Kirschner wire group and plate group was not significantly different (P>0.05). Conclusion For C3 type fracture patients,the clinical efficiency of external fixator combined with Kirschner wire is better than locking compression plate.

radius fractures; intra-articular fractures; plate; Kirschner wire; wrist joint

442008 湖北 十堰，湖北医药学院附属东风总医院

·短篇论著·

1009-4237(2017)07-0520-04

R 683.41；R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.011

2016-06-03；

2016-06-24)