手术治疗合并疼痛的创伤后肘关节功能障碍

周家顺，宋开芳，陶 磊，杨 颇

手术治疗合并疼痛的创伤后肘关节功能障碍

周家顺，宋开芳，陶 磊，杨 颇

目的 探讨采用手术治疗合并疼痛的创伤后肘关节功能障碍的临床效果。方法 2011年1月～2014年12月贵阳市第四人民医院采用肘关节松解术治疗30例伴有疼痛的创伤后肘关节僵硬患者，男性20例，女性10例；年龄18～65岁，平均39.0岁。其中，23例轻中度疼痛患者行单纯肘关节松解术；4例重度疼痛患者伴有肘关节陈旧性脱位，术中在充分松解肘关节后复位肘关节；3例疼痛剧烈患者在行肘关节松解术同时作真皮移植间隔式肘关节成形术。24例使用了外固定支架辅助早期功能锻炼。结果 术后随访时间12～18个月，平均14个月。患者肘关节活动范围和疼痛症状均得到明显改善，其中2例极重度僵硬改善为中度僵硬，17例中度以上僵硬患者改善为轻度僵硬，其余11例轻度改善为无僵硬；改善率100%。6例中重度疼痛缓解为轻度疼痛，其余24例疼痛消失；疼痛缓解率100%。肘关节功能评定采用Mayo综合评分，术前评分：优0例，良6例，可12例，差12例；术后评分：优20例，良6例，可4例；优良率87%。术后和术前比较差异有统计学意义(P<0.05 )。伤口均一期愈合，针道口无感染、无肘关节不稳等并发症。结论 采用手术治疗肘关节僵硬能有效改善肘关节屈伸功能，同时对合并有陈旧性脱位或肘关节炎引起的疼痛也可获得较好疗效。

创伤； 肘关节； 疼痛； 功能障碍； 松解术

肘关节伸屈功能的作用主要是调节和稳定手部及腕部的位置，以配合手尽可能地发挥功能。肘部创伤容易造成活动范围受限和疼痛，使肘关节功能受限，进而减小手部的可触及范围，增加肩部的运动负荷和劳损，影响工作及日常生活等。以往对于肘关节功能障碍主要采取一些非手术的物理治疗和被动的功能锻炼，效果大多不甚满意。随着工作生活水平及方式的变化，人们对肘关节功能的要求也日益提高，这也促使骨科医师在该领域不断探索和研究。近年来手术治疗肘关节功能障碍逐渐应用于临床，肘关节功能障碍的治疗效果也取得了长足的进步。2011年1月～2014年12月，笔者医院采用肘关节松解手术治疗伴有疼痛的创伤后肘关节功能障碍患者30例，取得了满意疗效。

临床资料

1 一般资料

本组肘关节僵硬合并疼痛患者共30例，男性20例，女性10例；年龄18岁～65岁，平均39.0岁。左侧11例，右侧19例。其中肱骨远端骨折15例，肘关节三联征5例，向后孟氏骨折6例，肘关节脱位4例(手法复位后复发脱位)。影像学表现有明显异位骨化者21例。肘关节僵硬程度按Morrey分类[1]：非常严重7例(屈伸范围<30°)，严重17例(屈伸范围30°～60°)，中度6例(屈伸范围60°～90°)。疼痛程度：重度7例，中度15例，轻度8例。按Mayo肘关节功能评定标准进行评分[2]：疼痛45分，运动20分，稳定性10分，日常生活功能25分，总分为100分；≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。评分结果为，优0例，良6例，可12例，差12例。松解手术时间：23例轻中度疼痛患者手术时间与上次手术间隔6～12个月；4例合并肘关节陈旧性脱位患者分别在伤后2～4个月手术；3例肘关节炎严重疼痛剧烈的患者，原始损伤为肱骨远端骨折，均于伤后10年出现疼痛症状并入院手术。

纳入标准：(1)符合肘关节僵硬诊断且伴有肘部疼痛，非手术治疗无效的患者；(2)患者依从性好，能配合术后康复锻炼；(3)影像学显示肘关节骨性结构基本存在，无明显骨质疏松的患者。排除标准：(1)患肘关节僵硬但无疼痛的患者；(2)伴感染的患者；(3)有较严重的心脑血管疾病患者。

2 术前评估

术前充分了解原始损伤和手术史，掌握前一次手术尺神经的处理情况；详细体格检查，了解局部皮肤软组织和手术瘢痕情况；摄X线片及三维CT检查了解异位骨化及骨性结构情况，对肘关节骨性结构破坏和骨量丢失严重的患者为手术禁忌，充分了解患者的入院诉求和依从性。

3 手术方法

患者臂丛麻醉或全身麻醉。取仰卧位，患侧肩部垫高。无手术史患者一般取肘内外侧联合切口。外侧切口近端从上臂外侧肌间隙进入，远端由桡侧腕长、短伸肌、指总伸肌间隙进入，紧贴肱骨远端前侧骨面进入，清理桡骨头窝、冠状窝、冠状突和桡骨头的增生，前方的异位骨化和增生的关节囊，稍向后方剥离可清理鹰嘴外侧缘。术中注意勿损伤桡神经，保护好肘肌及外侧副韧带尺骨束(LUCL)。在内侧切口将尺神经游离并保护后，经内侧肌间隙可清理鹰嘴内侧缘即内侧副韧带的后束和横束、鹰嘴窝和后方的异位骨化和关节囊。注意保护内侧副韧带前束的起点，充分松解后测试肘关节不稳定者应用铰链式外固定架保护。本组24例使用了铰链式外固定架辅助早期功能锻炼，4例肘关节复发性陈旧性脱位患者疼痛严重，肘关节僵硬极严重，在充分松解肘关节后术中直视下复位肘关节，重建外侧副韧带止点，并安装外固定架辅助功能锻炼；3例肱骨远端骨折患者有10年外伤病史，疼痛严重，术中见肱骨远端关节面软骨破坏磨损严重，遂在充分松解肘关节后作间隔式肘关节成形术，清除肱骨远端关节软骨并用磨钻打磨至正常骨质，取腹部真皮移植于骨面代替关节软骨，安装外固定架辅助功能锻炼，其余23例轻中度疼痛患者有17例使用了外固定架辅助功能锻炼，术毕关节腔前、后侧各放1根负压引流管。如果肘后侧有原手术陈旧瘢痕，则采用肘后原手术切口，向两侧剥离掀起皮瓣达到内外侧，入路与内外侧切口相同。本组采用内外侧联合切口9例，后侧切口21例。25例肘关节屈曲未达90°采取尺神经前置术。

4 术后处理

术后第1天即可开始肘关节主动伸屈功能锻炼，前3d早晚各1次，每次练到最大屈伸度数，并辅以轻柔的被动力量维持10min，同时作肌肉主动收缩锻炼,3d后逐渐增加锻炼次数。术后常规经皮植入导管留置镇痛泵作持续臂丛神经阻滞以减轻患者锻炼时的疼痛，连续3d。引流管一般保留3～5d，引流量<30mL/d时拔出。带有外固定架者6周拆除。常规口服吲哚美辛25mg，3次/d，持续6周，预防发生异位骨化。

5 统计学分析

应用SPSS 21.0统计软件进行分析，使用非参数检验之Wilcoxon秩检验方法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后伤口均一期愈合，针道口无感染。25例行尺神经前置患者中5例出现手部尺侧短暂性麻木，1个月后恢复；4例复发性肘关节脱位患者未再发生脱位。所有患者肘关节活动范围和疼痛症状均得到明显改善。随访时间12～18个月，平均14个月。所有患者均获得随访，无肘关节继发性不稳定等并发症。术前关节僵硬程度、疼痛缓解程度、Mayo评分较术后差异有统计学意义(P<0.05 )，表1。术后关节功能改善程度：2例极重度僵硬改善为中度僵硬，17例中度以上僵硬改善为轻度僵硬，其余11例轻度改善为无僵硬，改善率100%。典型病例见图1。

表1 患者术前术后疼痛与僵硬程度对比

a b c

图1 患者男性，28岁，右侧向后孟氏骨折术后1年，右肘关节功能明显受限伴有疼痛入院，予肘关节松解术及内固定取出术；术后随访18个月，疼痛消失，肘关节屈伸功能明显改善。a.术前屈伸功能;b.术后18个月X线片;c.术后18个月屈伸功能

讨 论

肘关节功能障碍是肘部创伤后的常见并发症，部分患者时常合并创伤后疼痛症状。对于关节周围骨折的治疗，需要坚强的固定和解剖复位；对于复杂的脱位及韧带损伤，需要修复韧带并辅以外固定架固定，以允许肘关节能够得到早期功能锻炼，从而预防肘关节僵硬的发生。一旦发生肘关节僵硬，早期可选择理疗和功能锻炼。如果非手术治疗失败，患者又有主观愿望改善功能和缓解疼痛，则可考虑选择手术治疗。手术治疗最终目的是减轻疼痛、恢复功能和维持关节稳定性[3]。

1 手术入路选择

肘关节松解手术入路的选择通常有：外侧入路、内侧入路和后侧入路。有报道后侧入路相对于内、外侧入路，更容易出现伤口愈合问题[4]。内侧入路可以松解游离尺神经，处理鹰嘴窝、鹰嘴尖和后内侧关节囊；外侧入路可处理前关节囊、冠状窝、桡骨头窝，也可以处理鹰嘴窝和后侧关节囊。所以在僵硬程度不严重、尺神经不需要游离前置的情况下，仅需要外侧入路即可完成松解手术；选择后方入路时，多是因为原手术伤口在后侧，向内外侧两边剥离皮瓣即可完成松解手术。本组采用内外侧联合切口9例，后侧切口21例。

2 肘关节僵硬原因及手术效果

创伤性肘关节僵硬分为关节内僵硬、关节外僵硬和混合型僵硬。创伤是最主要的关节内因素，导致关节结构骨性破坏和关节脱位对合不良等。异位骨化和关节囊挛缩增厚则是最常见的关节外因素[2]。但临床上大多数患者是混合型僵硬，同时存在关节外和关节内因素。肘关节是好发异位骨化的部位，关于异位骨化的形成机制和预防治疗目前仍没有确切定论[5]。Lindenhovius和Jupiter[6]报道肘部创伤发生异位骨化的概率为1.6%～56%。郭祁等[7]报道在553例肘部损伤患者中有82.6%发生异位骨化。但其强调，并不是所有异位骨化都会引起肘部功能障碍，一些患者虽然影像学上有明显的异位骨化，但是肘部功能却很好。另有报道当伴有头颅损伤时，发生异位骨化的概率为11%～73.3%[8]。本组30例中有21例影像学上表现有异位骨化，占70%。术中测试，临近关节部位的异位骨化对肘关节的屈伸活动均有不同程度的骨性阻挡作用，切除这些异位骨化灶后，活动度得到进一步改善。松解术后口服吲哚美辛连续6周，未见有明显异位骨化复发。本组30例患者经松解手术，肘关节仍有中度僵硬2例，轻度僵硬17例，另11例无僵硬患者中仍有10°～20°的伸直受限，考虑与术后肘关节周围组织持续挛缩、关节腔积血纤维化和增厚粘连，致肘关节活动范围逐渐减小有关[9]，需要进一步探索和解决。

3 僵硬肘疼痛原因和手术效果

创伤使关节表面不平整、肘关节骨性结构破坏、关节脱位对合不良、异位骨化和骨赘形成，可造成关节运动时摩擦增大，在不同区域软骨承受的负荷出现差异，出现软骨胶原纤维的塑形，在高应力侧的软骨变薄，导致创伤性骨关节炎的发生。病理改变为关节软骨破坏、软骨下骨改变，并且可伴有滑膜炎。创伤性骨关节炎不但可引起肘关节功能障碍，还常常造成肘关节疼痛不适。疼痛使患者不敢活动，又加重了肘关节僵硬的发生。肘关节松解术通过清理肘关节腔，清除增厚的关节囊、滑膜及异位骨化病灶，减轻关节腔内压力，从而达到缓解疼痛的作用。对于关节软骨破坏及磨损严重的年轻患者，充分松解肘关节后作间隔式肘关节成形术可明显改善功能和缓解疼痛。何大炜等[10]采用真皮移植间隔式成形治疗20余例患者获得较好效果。本组中3例年轻患者肱骨远端陈旧性骨折达10年病史，术中见肱骨远端关节面软骨磨损破坏严重，在充分松解肘关节后作间隔式肘关节成形术，安装外固定架辅助功能锻炼，术后功能改善和疼痛缓解满意，2例疼痛消失，1例疼痛缓解为轻度疼痛；4例肘关节复发性脱位患者，关节脱位对合不良及肘关节不稳定是造成其疼痛严重的主要原因。术中充分松解关节后，纠正脱位，恢复关节对应关系，重建外侧副韧带止点，恢复关节稳定性，并在外固定架保护下早期功能锻炼， 术后2例疼痛消失，2例疼痛缓解为轻度疼痛。本组中有6例中重度疼痛缓解为轻度疼痛，其余24例疼痛消失，疼痛缓解率100%。

综上所述，采用手术治疗合并有疼痛的创伤后肘关节功能障碍可取得较好的疗效。但肘关节松解手术的并发症也较多，如再发僵硬、疼痛、关节不稳定、关节退变等[9]，临床上依然面临着诸多的挑战。由于本组病例的随访时间相对较短，对于是否有远期严重的关节退变以及疼痛再发情况还需要进一步随访观察。

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[10] 何大炜，查晔军，蒋协远.肘关节僵硬[J].中国医刊，2014，49(1):23-25.

(本文编辑： 郭 卫)

Surgical treatment for posttraumatic elbow stiffness combined with pain

ZHOUJia-shun,SONGKai-fang,TAOLei，YANGPo
(Department of Orthopaedics,Guiyang NO.4 Hospital,Guiyang 550002,China)

Objective To discuss the clinical efficacy of patients treated with surgical treatment for posttraumatic elbow stiffness combined with pain. Methods From Jan. 2011 to Dec. 2014,30 cases of posttraumatic constracture of the elbow combined with pain were performed by operation in our hospital. There were 20 males and 10 females,with an average age of 39.0 years(range,18-65years). Twenty-three cases of these patients with mild or moderate pain got a simple elbow release operation.There were 4 cases of severe pain complicated with elbow dislocation,and reduction was performed after release operation. Elbow release and arthroplasty were performed in 3 cases that had severe osteoarthritis and severe pain. A total of 24 patients were installed external fixator after operation for early functional exercise. Results All patients were followed up for an average time of 14 months (from 12 to 18 months). All patients were significantly improved in the range of elbow and pain symptoms. Two patients with severe stiffness improved to moderate stiffness,17 patients with moderate or severe stiffness improved to mild stiffness,and 11 cases had stiffness disappeared. The improvement rate was 100%. Six cases of moderate or severe pain relieved to mild pain,and the other 24 patients had pain disappeared. The pain relief rate was 100%. Mayo elbow performance score was employed before and after surgery. The results were good in 6 cases,fair in 12 cases and poor in 12 cases before surgery. After surgery,results were excellent in 20 cases,good in 6 cases and fair in 4 cases,and the excellent and good rate was 87%. The difference between preoperation and postoperation was statistically significant(P<0.05). All incisions healed without complications like infection or elbow instability. Conclusion Surgical treatment can effectively improve the elbow flexion and extension function,meanwhile,associated pain caused by old dislocation or arthritis of elbow can also get good effect.

tranma; elbow joint; pain; dysfunction; arthrolysis

550002 贵阳，贵阳市第四人民医院骨三科

·短篇论著·

1009-4237(2017)06-0450-04

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.013

2016-04-06；

2016-07-05)