纤维支气管镜肺泡灌洗在严重胸部损伤并发急性呼吸衰竭患者中的应用

骆 晴，严 琼，王军岐

·论 著·

纤维支气管镜肺泡灌洗在严重胸部损伤并发急性呼吸衰竭患者中的应用

骆 晴，严 琼，王军岐

目的 探讨纤维支气管镜灌洗技术在严重胸部损伤导致急性呼吸衰竭患者的应用价值。方法 采用随机对照试验研究方法。收集2013年3月～2015年3月宝鸡市中心医院收治的严重胸部损伤导致急性呼吸衰竭患者66例的临床资料，男性45例，女性21 例；年龄40～60岁，平均49.2岁。随机选择31例行纤维支气管镜灌洗治疗+常规治疗(实验组)，另35例行单存常规治疗(对照组)，比较观察两组患者的呼吸改善情况、肺部感染、呼吸机支持时间、平均住院日、平均住院费用等情况。结果 两组患者治愈率100%。试验组患者在治疗后第1天和第3天呼吸次数(R)、动脉血压分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血氧饱和度(SpO2)等指标均明显优于对照组(P<0.05)；试验组患者呼吸机支持时间(13.6±3.2)h、肺部感染4例、住院时间(17.4±3.3)d、住院费用(7.3±2.2)万元，对照组分别为(19.1±2.5)h、7例、(28.2±2.5)d、(9.2±2.3)万元，试验组均低于对照组(P<0.05)。结论 纤维支气管镜灌洗治疗是严重胸部损伤致急性呼吸衰竭患者的一种安全、有效的辅助治疗手段。

胸部损伤； 支气管镜； 肺泡灌洗； 呼吸衰竭

严重胸部损伤伤情重，并发症多，病情复杂多变，故死亡率高[1]。究其原因，严重创伤导致的急性呼吸衰竭、顽固性低氧血症的重要因素可能是致死的关键原因之一[2-3]。重症胸部损伤的传统治疗方法不仅恢复慢、住院周期长且并发症较多，随着纤维支气管镜的改进以及支气管肺泡灌洗技术的进步，使得其在危急重症领域的治疗应用越来越受到重视[4-5]。笔者医院自2013年3月以来引进床旁纤维支气管镜灌洗技术治疗严重胸部损伤患者取得了较好的效果。

临床资料

1 一般资料

2013年3月～2015年3月收治严重胸部损伤致急性呼吸衰竭的患者66例(58%)，男性45例，女性21例；年龄40～60岁，平均49.2岁。对2013年3月～2014年4月收治的35例患者，采用常规治疗为对照组，男性23例，女性12例；平均年龄48.9岁；2014年4月～2015年3月的收治31例的患者在常规治疗基础上采用纤维支气管镜灌洗治疗为试验组，男性22例，女性9例；平均年龄50.6岁。入选时间为伤后10h～4d，两组一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，)，表1。

表1 患者术前一般临床资料对比

2 入组标准

重症胸部损伤入选诊断标准：根据创伤评分(TS)标准，TS≤13，或具备下列情况之一：(1)多根多处肋骨骨折致连枷胸；(2)严重肺挫伤；(3)中等量以上的血气胸；(4)胸片或胸部CT提示大面积肺不张。

3 治疗方法

对照组：患者采用常规治疗[1]，监测各项生命体征，面罩中流量吸氧；多发性肋骨骨折患者行胸部外固定，必要时胃肠减压，行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸；对合并血胸、血气胸患者给予胸腔闭式引流术，予抗感染、雾化吸入、化痰平喘等；失血性休克患者积极输血、抗休克治疗。

试验组：在常规治疗的基础上，采取床旁经纤维支气管镜吸痰和灌洗治疗。不同患者分别经鼻、经口插管或气管切开处完成，所有患者均采用Olympus BF-P20纤支镜(日本奥林巴斯光学工业株式会社)。整个操作过程中多功能监护仪监测患者各项生命体征，包括脉搏、呼吸、心电活动、血压和SpO2。床旁经纤维支气管镜灌洗操作如下：石蜡油润滑镜体，经鼻进入气管后，先探查伤情较轻一侧，仔细探查各段、亚段支气管，吸尽气道内分泌物，并留取痰液标本送细菌培养及药敏实验。对于镜下见不张的肺叶或肺段，通常是由痰栓、血性痰痂、血凝块堵塞开口所致，通过耐心灌洗可以完全解决。常规使用37℃生理盐水作为灌洗液，进行灌洗。每次灌洗量约10mL，总量控制不超过100mL;时间不能过长，15min比较合适。操作中如发生SpO2<80%或低于操作前的10%，暂停操作，嘱患者深呼吸，同时给予高流量吸氧，待SpO2恢复至90%，再继续操作。灌洗完毕在气管内注入生理盐水10mL+庆大霉素8万U，并予以保留[6]。操作频次一般为隔天1次，严重病例1次/d。灌洗治疗效果见图1～3。

图1 左肺上叶舌段灌洗前 图2 左肺上叶舌段灌洗中 图3 左肺上叶舌段灌洗后

4 观察指标

记录两组患者的呼吸机支持例数及呼吸机支持时间、肺部感染并发症发生率、平均住院时间、平均住院费用。

5 统计学分析

结 果

两组患者均无死亡病例，治愈率100%。对比两组治疗后呼吸功能改善情况，分别在治疗后第1天和第3天观测两组患者呼吸次数(R)、动脉血压分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血氧饱和度(SpO2)等指标，试验组均明显优于对照组(P<0.05)，见表2；对比患者呼吸机支持时间、肺部感染并发症发生率、住院时间、住院费用等方面，试验组均低于对照组(P<0.05)，表3。

表2 两组治疗前后呼吸功能指标的比较

表3 两组治疗效果对比

讨 论

肺挫伤、肺不张是重症胸部损伤最常见的损伤类型，发生率占30%～70%[7]。肺挫伤可导致多种炎症细胞浸润和炎性介质的释放，进而引起促炎和抑炎因子的作用失衡，导致肺泡毛细血管急性损伤，出现肺水肿、肺不张和间质性肺炎等，如果不及时正确处理，极易引发急性呼吸衰竭，甚至快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，病死率高达10%～20%[2,8-9]。有报道认为，痰栓是重症胸部损伤所引起的肺不张的最常见病因之一[3,6,10]。对于此类患者，既往的治疗手段多采用雾化吸入化痰、鼻导管吸痰和全身抗感染等方法，但难以产生较好的临床效果，而且肺部感染的发生率高，导致气管切开的患者不在少数[11]。

纤维支气管镜灌洗治疗具有创伤小、患者易于接受、效果确切等特点[12]。笔者认为纤支镜在重症胸部损伤的应用可以更积极、更早，从而可以显著地减少肺不张和肺部感染的发生，减少呼吸衰竭的发生率，改善患者的预后。其优点：(1)直视下方便彻底清除潴留于气管支气管的分泌物、痰栓、血痂、血凝块等，解除气道机械性梗阻，迅速增加有效通气量，提高SpO2，纠正组织缺氧，从根源上解决了急性呼吸衰竭和ARDS发生的病理生理学基础；(2)相较于传统吸痰方式如经鼻导管吸痰等，避免了吸痰失败所致的反复操作，因此相对损伤小，而且能明显提高深部痰液的细菌(真菌)检出率，更加及时有效地指导抗菌药物的使用，从而较好地避免抗菌药物滥用的发生。

纤维气管镜检查和治疗中最常见的并发症是操作引起的低氧血症，特别是对于老年患者，可导致急性心肌缺血、恶性心律失常和心跳骤停[4]。笔者认为充分做好术前准备，加强操作过程中的监测，纤维支气管镜灌洗治疗是可以安全地运用于老年患者。本对照组31例患者累计行67次床旁纤支镜灌洗治疗，未出现明显并发症。治疗体会是：(1)操作前充分沟通，让患者有心理准备，操作中用一次性无菌头巾盖住患者眼睛，能有效减少患者紧张焦虑。(2)治疗中程序化操作，灌洗时与助手熟练配合，尽可能将操作时间控制在15min内；长时间进行气管内操作可引起SpO2急剧下降且恢复困难，加重缺氧。(3)当术中出现SpO2<80%或低于操作前10%，不必立即完全退出纤支镜，反复的经鼻刺激，会增加患者痛苦和呕吐可能。本组是将纤维支气管镜退至气管内，直视下使镜头悬空，避免镜头接触气管壁，目的是减少呛咳，暂停操作，患者可逐渐恢复平静。嘱患者深呼吸，同时给予高流量吸氧。本组对照组患者均能恢复至90%以上，无一例二次经鼻操作。(4)对于禁食时间不够或腹部损伤致肠鸣音减低的患者，常规在术前胃肠减压，避免术中呕吐致误吸。

本研究结果表明：对于严重胸部损伤的患者，在给予常规治疗外，辅助进行床旁经纤维支气管镜吸痰和灌洗治疗，能有效改善患者呼吸功能，同时明显减少肺部感染和急性呼吸衰竭的发生率，缩短呼吸机辅助通气时间以及住院时间，大大节省了住院费用。

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(本文编辑： 魏巧姝)

Application of bronchoalveolar lavage in patients with severe chest trauma associated with acute respiratory failure

LUOQing1，YANQiong2，WANGJun-qi1
(1.Department of Thoracic Surgery,Baoji Center Hospital,Baoji,Shanxi 721008,China；2.Department of Medical Engineering，Third Hospital of PLA，Baoji,Shanxi 721004,China)

Objective To study the therapeutic effect of bronchofibroscope lavage in treatment of patients with acute respiratory failure caused by severe thoracic trauma. Methods A total of 66 patients [45 were male and 21 were female with an average of 49.2(40-60) years] with severe chest trauma and acute respiratory failure treated in Baoji Center Hospital from Mar. 2013 to Mar. 2015 were randomly divided into two subgroups: the experimental group (n=31) and the control group (n=35). The experimental group was treated with bronchofibroscope lavage and routine medical treatment,and the control group was treated with routine medical treatment only. Respiratory improvement,pulmonary infection,ventilator support time,hospital stay and cost were compared between the two groups. Results In the two groups of patients,the cure rate was 100%. On the first and third day after treatment,the respiratory times,PaO2,PaO2/FiO2,SpO2were all better in the experimental group than in the control group (P<0.05). In the experimental group,the ventilator support time,pulmonary infection,average hospitalization days and cost of hospitalization were significantly better than in the control group [(13.6±3.2)hvs.(19.1±2.5)h,4vs. 7,(17.4±3.3)dvs. (28.2±2.5)d,(73±22) thousand yuan vs.(92±23) thousand yuan,P<0.05]. Conclusion The bronchofibroscope lavage is a safe and effective therapy for patients with acute respiratory failure by severe thoracic trauma.

chest trauma; bronchoscopy; bronchoalveolar lavage; respiratory failure

721008 陕西，宝鸡市中心医院胸外科(骆晴，王军岐)； 721004 陕西 宝鸡，解放军第三医院医学工程科(严琼)

严琼，E-mail：578511630@qq.com

1009-4237(2017)06-0417-04

R 655

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.004

2016-08-09；

2016-11-01)