不同内固定术式治疗膝关节半脱位合并胫骨内侧平台骨折的疗效对比

曹仲清丁诤*莫宗一

不同内固定术式治疗膝关节半脱位合并胫骨内侧平台骨折的疗效对比

曹仲清1丁诤2*莫宗一1

目的比较不同内固定术式治疗膝关节半脱位合并胫骨内侧平台骨折的临床疗效。方法选取我院2013年1月至2015年1月收治的膝关节半脱位合并胫骨内侧平台骨折患者90例，根据手术方法不同分为内侧T型钢板+拉力螺钉内固定（内侧钢板固定组）30例，外侧锁定钢板+拉力螺钉内固定（外侧钢板固定组）30例及双侧双钢板固定组30例。回顾性分析患者的临床资料，比较三组术中及术后一般资料、术后胫骨平台解剖学参数、Rasmussen复位解剖学评分及膝关节美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）评分。结果所有患者手术顺利并获得随访，术后3、6及12个月时双侧双钢板固定组胫骨平台内翻角（Tibialplateau-tibial shaftangle, TPA）及胫骨平台后倾角（Posteriorslope,PS）均大于内侧钢板固定组及外侧钢板固定组，差异均有统计学意义（<0.05）。术后3、6及12个月时双侧双钢板固定组Rasmussen复位解剖学评分及膝关节HSS评分均大于内侧钢板固定组及外侧钢板固定组，差异均有统计学意义（<0.05）。至末次随访，双侧双钢板固定组手术优良率[93.3%（28/30）]高于内侧钢板固定组[70.0%（21/30）]及外侧钢板固定组[73.3%（22/30）]，差异均有统计学意义（<0.05）。结论对于合并膝关节半脱位的胫骨内侧平台骨折，前正中联合后内侧入路双钢板固定可充分暴露骨折端，解剖复位良好，膝关节功能恢复满意，效果优于单侧钢板联合拉力螺钉内固定术。

胫骨内侧平台骨折；膝关节半脱位；钢板；内固定

胫骨平台骨折是下肢骨折中常见的类型，其中合并膝关节半脱位的胫骨内侧平台骨折约占全部胫骨平台骨折的10%，在Schatzker分型中属于IV型，AO分型中为41-B型[1-2]。由于移位爆裂的半月板常继发性造成韧带、血管、神经等组织的损伤，因此选择合适的手术入路及内固定方式是临床医生的主要难题[3]。本研究为回顾性实验，选取我院手术治疗的膝关节半脱位合并胫骨内侧平台骨折患者90例，旨在比较内侧T型钢板+拉力螺钉内固定、外侧锁定钢板+拉力螺钉内固定及双侧双钢板内固定三种术式的临床疗效。现报告如下：

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取我院2013年1月至2015年1月收治的胫骨内侧平台骨折患者90例，其中男53例，女37例，年龄20～70岁，平均（49.8±6.3）岁。致伤原因：交通伤39例，坠落伤31例，重物砸伤20例。受伤至手术时间3～14天，平均（6.6±2.1）天。纳入标准：年龄≤70岁；经影像学确诊为胫骨内侧平台骨折，同时合并膝关节半脱位；单侧新鲜闭合性骨折；入院时生命体征稳定。排除标准：合并可造成病理性骨折的疾病；合并神经损伤或骨筋膜间室综合征者；血压或血糖控制不佳者；存在重要器官功能不全或其他手术禁忌证的患者。根据患者术式不同分为内侧钢板固定组、外侧钢板固定组和双侧双钢板固定组各30例。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗

患者术前完善各项检查，给予抬高患肢、石膏固定、抗炎等一般处理，待消肿后实施手术。

1.2.2 手术方法

患者取仰卧位，全麻插管，常规消毒铺单。内侧钢板固定组采取前内侧入路，外侧钢板固定组采取前外侧入路，双侧双钢板固定组采取前内侧联合后内侧入路。暴露内侧平台关节面后直视下通过撬拨复位保持关节面平整，用克氏针临时固定。骨质缺损部位取人工骨或自体骨填充，C臂X线机观察复位满意。而后将半脱位的膝关节进行解剖复位，给予内固定，内侧钢板固定组给予内侧T型钢板+拉力螺钉，外侧钢板固定组给予外侧锁定钢板+拉力螺钉，双侧双钢板固定组采用多轴向锁定钢板作后内侧支撑内固定，前内侧采用T型钢板内固定。拔除临时固定的克氏针，修复半月板、交叉韧带以及内外侧副韧带等损伤的软组织。确认固定满意后冲洗切口、留置引流管，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理

术后抬高患肢并给予抗生素2天，切口隔日换药。术后2天在医生指导下进行膝关节被动屈伸运动。

1.3 观察指标

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

三组性别比、年龄、受伤部位、致伤原因及受伤至手术时间差异均无统计学意义（>0.05）（见表1）。

2.2 三组治疗一般情况对比

所有患者顺利完成手术并获得随访，随访时间12～20个月，平均（15.2±5.3）月。术中均未发生严重并发症，术后部分患者出现切口感染，经对症处理后痊愈，未发生内固定松动及断裂等情况。三组治疗一般情况无显著差异（见表2）。

2.3 三组术后胫骨平台解剖学参数比较

术后3、6及12个月时双侧双钢板固定组TPA及PS均大于内侧钢板固定组及外侧钢板固定组，差异均有统计学意义（<0.05）（见表3）。

2.4 三组术后Rasmussen复位解剖学评分及膝关节HSS评分比较

术后3、6及12个月时双侧双钢板固定组Rasmussen复位解剖学评分及膝关节HSS评分均大于内侧钢板固定组及外侧钢板固定组，差异均有统计学意义（<0.05）（见表4）。至末次随访，双侧双钢板固定组手术优良率[93.3%（28/30）]高于内侧钢板固定组[70.0%（21/30）]及外侧钢板固定组[73.3%（22/30）]，差异均有统计学意义（<0.05）。

2.5 典型病例

患者张某，男，53岁，车祸致右侧胫骨内侧平台骨折合并膝关节半脱位，采取前内侧联合后内侧入路双侧双钢板固定术，受伤至手术时间8天（见图1）。

图1 A术前X线正侧位片；B术前CT三维重建；C前内侧入路；D后内侧入路（灰色为倒L入路，黑线为笔者所选后内侧皮肤切口）；E术后2天X线正侧位片。

表1 三组一般资料对比

表1 三组一般资料对比

表2 三组治疗一般情况对比

表2 三组治疗一般情况对比

表3 三组术后TPA及PS对比

表3 三组术后TPA及PS对比

表4 三组术后Rasmussen复位解剖学评分及膝关节HSS评分比较

表4 三组术后Rasmussen复位解剖学评分及膝关节HSS评分比较

3 讨论

胫骨平台骨折多为高能量创伤导致，骨折粉碎程度高，手术治疗的首要目的是恢复下肢正常力线及膝关节稳定性，同时尽可能使关节面获得平整的解剖复位[5]。合并膝关节半脱位的胫骨内侧平台骨折是一种较为特殊的骨折类型，于后内侧常形成一个体积较大的骨块，临床上称为“关键骨块”[6]。膝关节出现半脱位的力学机制是由于前后交叉韧带的附着点分别位于胫骨髁间嵴偏内、后侧，与内侧平台相比，外侧平台与股骨髁相连接的软组织稳定程度较差，在暴力作用下外侧平台无法与内侧平台保持一致，因此出现了向外上方移位的情况[7]。正常情况下，内侧平台所承受的力量远超过外侧平台，若无可靠的固定，“关键骨块”在早期行膝关节功能锻炼时将出现再移位，严重影响手术效果及患者的生活质量[8]。曾有学者报道在使用拉力螺钉对胫骨平台一侧进行固定时，无法有效地对抗早期功能锻炼时胫骨平台的内翻力，塌陷的内侧骨块丢失严重，关节面不平整从而导致创伤性关节炎[9]。

从本次研究的结果来看，术后3、6及12个月时双侧双钢板固定组TPA及PS均大于内侧钢板固定组及外侧钢板固定组（<0.05）。术后3、6及12个月时双侧双钢板固定组Rasmussen复位解剖学评分及膝关节HSS评分均大于内侧钢板固定组及外侧钢板固定组（<0.05）。与张巍等[10]的结果一致，说明双侧双钢板固定对胫骨平台的解剖复位效果更佳，因而有利于患者早期行膝关节功能锻炼。至末次随访，双侧双钢板固定组手术优良率高于内侧钢板固定组及外侧钢板固定组（<0.05）。与一侧钢板联合拉力螺钉内固定相比，双侧双钢板使患者的外侧平台及内侧平台均得到足够的支撑，尤其是承重更大的内侧平台，可有效对抗轴向及内翻应力，使“关键骨块”固定牢靠，在膝关节早期行功能锻炼时，塌陷的内侧骨块复位后并未出现显著丢失，从而避免了由关节面不平整导致的创伤性关节炎。值得一提的是，双侧双钢板组选取了后内侧倒“L”切口，与后内侧、外侧和正中“S”形入路相比，具有以下四点优势：“L”切口可充分暴露胫骨内侧，大大降低了术者操作的难度；“L”切口的走行过程中避开了绝大部分的重要血管和神经，提高了手术的安全性，同时切口周围存在大量肌肉，可降低医疗器械对神经等软组织的刺激；“L”切口的横行部分平行于皮纹，即使对于存在瘢痕体质的患者，瘢痕对膝关节运动产生的影响也较小；某些患者同时合并后交叉韧带损伤，需要同时实施韧带重建术，“L”切口在长度上完全满足该术式的需要，避免延长切口对患者造成进一步的损伤。然而，在实际手术中选择双切口入路时应考虑两切口间的距离，若距离过近对软组织的损伤较大，影响术后膝关节功能及美观度，因此应在充分暴露骨折部位的前提下尽量增加双切口的间距。

综上所述，对于合并膝关节半脱位的胫骨内侧平台骨折，前内侧联合后内侧入路双钢板固定可充分暴露骨折端，解剖复位良好，膝关节功能恢复满意，效果优于单侧钢板联合拉力螺钉内固定术。

[1]顾春生，崇汉卿.“骨折脱位型”胫骨内侧平台骨折21例不同内固定术式疗效比较[J].交通医学，2011，25(6):582-584.

[2]詹志川，叶鸿风，陈益霖.多种内固定方法治疗合并膝关节半脱位的胫骨内侧平台骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(6):652-653.

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[4]Frosch KH,Balcarek P,Walde T,et al.A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2010,24(8):515-520.

[5]方智敏，程华煜，俞大刚.联合入路双钢板内固定治疗骨折脱位型胫骨内侧平台骨折[J].中国骨伤，2015，28(3):276-278.

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Comparison of the efficacy of knee joint subluxation type tibial plateau fracture among different fixation methods

CaoZhongqing,Ding Zheng,MoZongyi.1DepartmentofOrthopaedic,Shanghai Electric Power Hospital;2 Department of Orthopaedic,Tongren Hospital of Shanghai,Shanghai,200050,China

Objective To compare the efficacy of knee joint subluxation type tibial plateau fracture among different fixation methods.Methods 90 cases of knee joint subluxation type tibial plateau fracture patients treated in our hospital from Jan 2013 to Jan 2015 were selected.They were divided into lateral plate fixation group(group A,30 cases),internal plate fixationgroup(groupB,30cases)and double platefixationgroup(groupC,30cases).The clinical datawascompared among three groups.Results The TPA and PS of group C were higher than those of group A and B at 3,6 and 12 months after surgery(<0.05).The Rasmussen and HSS scores of group C were higher than those of group A and B at 3,6 and 12 months after surgery(<0.05).The excellent rate of group C[93.3%(28/30)]was higher than those of group A [70.0%(21/30)]and group B[73.3%(22/30)](<0.05).Conclusion According to knee joint subluxation type tibial plateau fracture,double plate fixation is efficient to explore satisfactory anatomical restoration of knee joint.

Tibial plateau fracture;Knee joint subluxation;Steel plate;Internal fixation

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.008

swgk2016-12-00307

曹仲清（1977-）男，本科，主治医师。研究方向：骨科创伤。

*[通讯作者]丁诤（1975-）男，本科，主治医师。研究方向：骨科创伤。

2016-12-29）

1上海市电力医院骨科；2上海市同仁医院，骨科上海，200050