磷酸肌酸钠对老年患者骨科大手术术后谵妄的影响

徐 旭,曾 晖,熊 奡,石 岩,林健静,栾昕宇

·临床论著·

磷酸肌酸钠对老年患者骨科大手术术后谵妄的影响

徐 旭,曾 晖,熊 奡,石 岩,林健静,栾昕宇

目的 观察磷酸肌酸钠对老年患者骨科大手术术后谵妄的影响。方法 将80例行骨科大手术的老年患者随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组在术前30 min及术后第1、2、3天静脉滴注磷酸肌酸钠1 g，对照组给予等量生理盐水。分别于术前1 d及术后第1～7天，每晚采用谵妄评定方法(CAM-CR)、谵妄评定量表-98修订版(DRS-R-98)、简易精神状态评价量表(MMSE)对所有患者进行评估，并对术后住院时间进行对比分析。结果 观察组术后有6例发生谵妄，发生率为15%；对照组术后有14例发生谵妄，发生率为35%；两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后平均住院时间观察组为(9.10±1.96)d，对照组为(12.65±2.61)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术前1 d及术后第1、2、6、7天，CAM-CR、DRS-R-98严重程度评分、DRS-R-98总分、MMSE评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第3～5天观察组患者的CAM-CR、DRS-R-98严重程度评分、DRS-R-98总分评分比对照组低，MMSE评分比对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 磷酸肌酸钠可降低老年患者骨科大手术术后谵妄的发生率，减轻术后谵妄严重程度，促进术后快速康复。

磷酸肌酸钠;老年人;骨科大手术;谵妄

谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、妄想)、躁动不安、言语杂乱[1]。谵妄在手术患者中发生率较高，老年患者骨科大手术术后谵妄发生率高达35%～62%[2]。术后谵妄可增加老年患者坠床再骨折、人工关节脱位、下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩等并发症的风险，影响患者术后快速康复。术后谵妄的病理生理机制尚不清楚，有学者认为是由于大脑神经元细胞能量代谢障碍、发生细胞凋亡等导致的神经元细胞数量减少或功能受损[3]。磷酸肌酸分子能够直接透过神经细胞膜进入细胞，为细胞膜损伤所带来的异常能量代谢反应链的修复与重建有重要作用[4]。笔者选择2016年4～6月在我科行骨科大手术的80例老年患者(年龄≥65岁)，探讨围手术期应用磷酸肌酸钠对老年患者术后谵妄的影响，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本研究中的“骨科大手术”指人工全髋关节置换术(THA)、人工全膝关节置换术(TKA)、髋部骨折手术(HFS)，髋部骨折手术包括股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术。排除标准：① 术前发生谵妄，或有精神病、神经系统病史或使用过抗抑郁药、镇静剂等相关药物者；② 合并颅脑外伤，或有严重心、肝、肾、肺等疾病史；③ 酗酒、吸毒；④ 严重的视觉、听觉障碍及其他原因不能配合本研究者。本研究纳入80例，男38例，女42例，年龄65～95岁，THA 30例，TKA 21例，HFS 29例，按照患者入院顺序随机分为两组：入院顺序为奇数者纳入对照组(40例)；入院顺序为偶数者纳入观察组(40例)。本研究获得北京大学深圳医院伦理委员会同意，纳入患者均签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、体重、受教育年限、术前合并症、手术方式比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 治疗方法 两组患者均在腰硬联合麻醉下手术，麻醉药物相同，术后均未使用镇痛药物。分别于术前30 min及术后第1、2、3天，观察组将1 g磷酸肌酸钠(劲博，北京利祥制药有限公司)溶于100 ml生理盐水中，静脉滴注30 min。对照组在与观察组相对应的时间静脉滴注等量生理盐水。

1.3 评估方法 分别于术前1 d及术后第1～7天每晚20:00～22:00采用谵妄评定方法(CAM-CR)、谵妄评定量表-98修订版(DRS-R-98)、简易精神状态评价量表(MMSE)对患者进行谵妄及认知功能评估。量表由2名研究者同步完成，评估结果取平均分。谵妄诊断标准根据美国《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》(DSM-Ⅳ)评定：① 急性起病，病情呈波动性；② 注意力不集中；③ 思维紊乱；④ 意识水平改变。如果患者同时符合条件①和②，且符合③或④之一者，即可诊断为术后谵妄。观察并记录两组患者是否发生谵妄、谵妄严重程度、谵妄持续时间、术后住院时间。

表1 两组患者一般情况比较

2 结果

2.1 手术时间 对照组55～135 (103.63±24.11)min；观察组55～140 (100.29±29.35)min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后谵妄发生率、术后住院时间比较 术后发生谵妄：观察组6例，发生率15%；对照组14例，发生率35%；对照组谵妄发生率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。平均术后住院时间：观察组(9.10±1.96)d，对照组(12.65±2.61)d，对照组长于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 术后谵妄评分测量 见表2。术前1 d及术后第1、2、6、7天，两组的CAM-CR、DRS-R-98严重程度评分、DRS-R-98总分、MMSE评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第3～5天，观察组的CAM-CR、DRS-R-98严重程度评分及总分比对照组低，MMSE评分比对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 术后谵妄及磷酸肌酸钠概述 国外最新研究结果[5]显示，由于谵妄等术后并发症的影响，老年患者行骨科大手术后的平均住院时间可延长20%，术后1个月的病死率高达8.3%，术后1年的病死率接近30%。因此，研究术后谵妄对发病率较高的骨科老年患者具有重要意义。谵妄的致病因素尚不清楚，但可能与以下方面有关：低氧血症、低血压、代谢障碍(如低血糖、低钠血症)、高龄、酗酒、术前合并症多、受伤至手术时间长、围手术期感染、麻醉药物和胆碱能药物中毒、手术应激反应、疼痛等[6]。正常情况下，脑细胞中的氧与ATP贮量不多[7]，一旦发生缺血、缺氧，细胞的能量代谢转为无氧酵解，无氧酵解生成ATP的效率低，术中长时间缺氧缺血可导致ATP接近耗竭，神经元供能不足，从而导致了谵妄的发生[8]。对术后谵妄的防治，《美国老年医学会发布防治老年患者术后谵妄临床指南》[9]主张通过控制诱因、优化疼痛管理来预防，主要用抗精神病药治疗。但由于抗精神病药物不良反应较多，并未广泛用于谵妄的治疗。近年来，国内外关于磷酸肌酸钠用于预防及改善术后认知功能障碍的研究越来越多。磷酸肌酸是ATP的贮存和转运形式，当机体缺血、缺氧时，在肌酸磷酸激酶的作用下，磷酸肌酸通过磷酸肌酸穿梭机制，从细胞线粒体膜孔蛋白进入线粒体，将磷酸基团转移给ADP，快速生成ATP，为机体供能，防止神经元的损伤，从而减少谵妄的发生[10-11]。研究[10]表明，缺血缺氧导致大脑供能不足时，磷酸肌酸钠可以提高大脑的磷酸肌酸水平。由于具有安全、治疗效果好等优点，磷酸肌酸钠已广泛用于心脏手术、心肌梗死、慢性心力衰竭、肌力恢复、神经保护等领域[5]。

表2 两组手术前后CAM-CR、DRS-R-98严重程度、DRS-R-98总分、MMSE评分比较(n=40，分，

与对照组比较：*P<0.05

3.2 磷酸肌酸钠治疗骨科大手术术后谵妄的疗效分析 本研究中，观察组术后有6例发生谵妄，发生率为15%，对照组术后有14例发生谵妄，发生率为35%。术后平均住院时间观察组为(9.10±1.96)d，对照组为(12.65±2.61)d，观察组术后平均住院时间比对照组缩短了约28%。表明老年患者骨科大手术围手术期应用磷酸肌酸钠可减少老年患者行骨科大手术术后谵妄的发生，有利于促进患者快速康复。对照组谵妄的发生率与Gruber-Baldini et al[2]研究结果的下限相符，处于较低水平。这可能与以下因素有关：① 本研究中患者均未采用全身麻醉，而是腰硬联合麻醉，术后均未使用镇痛泵；② 科技的发展和医疗硬件设施的完善，为患者术后康复提供了更好的环境；③ 手术技术的不断改进及优化，减少了患者的手术创伤，缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦；④ 护理技术的提高从一定程度上减少了患者术后并发症的发生；⑤ 抗生素、止痛药不断更新换代，药物的不良反应越来越少。

3.3 量表评分分析 两组谵妄的发生时间主要集中在术后第3～5天。目前谵妄多根据DSM-Ⅳ进行诊断，采用CAM-CR、DRS-R-98作为谵妄的评价工具，以MMSE作为认知功能评价工具[12-13]。谵妄通常在术后3 d内急性起病，术后7 d内症状消失，而且具有昼轻夜重的波动性发作特点[14-15]。本研究根据DSM-Ⅳ进行谵妄的诊断，并同时采用CAM-CR、DRS-R-98、MMSE量表进行评估，在术前1 d及术后第1～7天每晚20:00～22:00由2名研究者同步评估，尽可能地减少误差。术前1 d及术后第1、2、6、7天，两组CAM-CR、DRS-R-98、MMSE评分无明显差异(P>0.05)，而术后第3～5天，观察组CAM-CR、DRS-R-98严重程度评分及总分均低于对照组，MMSE评分高于对照组(P<0.05)，表明观察组患者用药之后谵妄的发生率较对照组减少，磷酸肌酸钠用于防治骨科老年患者大手术后谵妄疗效较好。观察组有6例、对照组有14例CAM-CR评分≥22分，与DSM-Ⅳ诊断结果相符合，客观地验证了DSM-Ⅳ诊断谵妄的准确性。观察组DRS-R-98严重程度评分及总分均低于对照组，表明磷酸肌酸钠在一定程度上可以减轻老年患者行骨科大手术后谵妄的严重程度，减轻谵妄症状。观察组MMSE评分高于对照组，表明磷酸肌酸钠可以改善老年患者行骨科大手术后的认知功能，减轻意识障碍程度。

综上所述，磷酸肌酸钠可降低老年患者骨科大手术术后谵妄的发生率，减轻谵妄严重程度，缩短术后住院时间，对于促进老年患者骨科大手术术后快速康复、指导临床用药可能具有一定的参考价值。但由于本研究样本量较少，目前只做了定性研究，研究结果存在一定的局限性，关于不同剂量的磷酸肌酸钠对不同年龄段、不同手术方式的影响，仍需更进一步的研究。

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(接收日期：2017-05-23)

Effects of creatine phosphate sodium on delirium after major orthopedic surgeries in elderly patients

XUXu,ZENGHui,XIONGAo,SHIYan,LINJian-jing,LUANXin-yu

(DeptofBoneandJoint,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen,Guangdong518036,China)

Objective To observe the effects of creatine phosphate sodium on delirium after major orthopedic surgeries in elderly patients. Methods The 80 elderly patients scheduled for selective major orthopedic surgeries were randomly divided into observation group (40 patients) and control group (40 patients). The former were given creatine phosphate sodium 1 g introvenously at 30 min preoperatively and at 1, 2 , 3 d postoperatively, respectively, and the latter were given the same-volume saline instead. All patients were tested with the confusion assessment method Chinese reversion (CAM-CR), delirium rating scale (DRS-R-98), mini-mental state examination (MMSE), at the day before operation and everyday from d 1 to d 7 postoperatively. Results Postoperative delirium was detected in 6 patients (15%) in observation group, and 14 patients (35%) in control group, the incidence rate of postoperative delirium in observation group was significantly lower, compared with control group (P<0.05) . The average hospitalization time postoperatively was(9.10±1.96) d in observation group, and(12.65±2.61)d in control group, the average hospitalization time postoperatively in observation group was significantly shorter， compared with control group (P<0.05) . There was no statistically significant difference of CAM-CR scores, DRS-R-98 severity scores,DRS-R-98 total scores and MMSE scores between the two groups at the day before operation and the 1, 2, 6, 7 d postoperatively (P>0.05) . Compared with control group, the CAM-CR scores and DRS-R-98 severity scores,DRS-R-98 total scores in observation group were significantly lower at the 3～5 d postoperatively (P<0.05), and the scores of MMSE were significantly higher at the 3～5 d postoperatively (P<0.05). Conclusions Creatine phosphate sodium can decrease the incidence of delirium after major orthopedic surgeries in elderly patients, alleviate the severity of delirium after surgery, and enhance the rehabilitation after surgery.

creatine phosphate sodium; aged; major orthopedic surgeries; delirium

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.027

北京大学深圳医院骨关节科, 广东 深圳 518036

徐 旭,男,硕士生,医师,主要从事关节外科、创伤骨科研究, E-mail:xuxu_pku@163.com;

曾 晖,男,博士,主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事关节外科、创伤骨科研究,E-mail:zenghui_36@163.com

R 687； R 971

A

1008-0287(2017)04-0459-04