保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复儿童足跟皮肤软组织缺损

刘启生,马玉杰,王浩森,徐 斌,钱 峰

·临床论著·

保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复儿童足跟皮肤软组织缺损

刘启生1,马玉杰2,王浩森3,徐 斌4,钱 峰1

目的 探讨保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复儿童足跟部皮肤软组织缺损的效果。方法 将70例足跟皮肤软组织缺损患儿按照随机数字表法分为两组，对照组35例行负压封闭引流(VSD)联合游离皮瓣移植治疗，观察组35例行保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复术治疗。比较两组住院时间、住院费用、治疗有效率。结果 患儿均获得随访，时间6～12个月。住院时间及住院费用观察组为16.7 d±1.3 d、8 953.72元±102.35元，明显少于对照组的25.2 d±5.1 d、20 510.91元±7 481.43元，差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗有效率：观察组为100%(好23例，一般12例)，明显高于对照组的57.14%(一般20例，差15例)，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复儿童足跟皮肤软组织缺损安全性高，预后较好，且节省住院费用。

足损伤；皮肤软组织缺损; 腓肠神经营养皮瓣; 小隐静脉

2013年3月～2015年3月,我们应用保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复70例足跟皮肤软组织缺损患儿，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组70例，男44例，女26例，年龄5～13(8.99±2.07)岁。均伴有跟腱损伤外露。按照随机数字表法分为两组:① 对照组：按常规采用负压封闭引流(VSD)联合游离皮瓣移植治疗。35例，男23例，女12例，年龄5～12(8.98±2.01)岁。致伤原因：车轮绞伤28例，车祸足跟碾挫伤7例。合并伤：跟腱断裂17例，跟骨骨折12例，跟骨缺损6例。创面缺损面积2 cm×3 cm～5 cm×5 cm。伤后至手术时间3～4.5周。② 观察组：采用保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复术治疗。35例，男21例，女14例，年龄6～13(9.21±2.08)岁。致伤原因：车轮绞伤30例，车祸足跟碾挫伤5例。合并伤：跟腱断裂15例，跟骨骨折11例，跟骨缺损9例。创面缺损面积3 cm×3 cm～5 cm×6 cm。伤后至手术时间3.5～5周。两组年龄、性别、致伤原因、合并症、创面缺损面积比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉下手术。

1.2.1 对照组 术前采用超声多普勒确定外踝4～7 cm处的腓动脉肌间隔穿支，术中对足部的异物及破损组织进行彻底清除，找到并保留腓动脉最远侧肌间隔穿支，加强并确保腓肠神经营养皮瓣的血供；将骨折、脱位部位予以复位并简单固定。

1.2.2 观察组 术前完善患肢超声多普勒血流检查，明确患肢腓动脉穿支大小及部位。术中对26例小隐静脉血液倒灌予以远端结扎。协助患儿取伸膝位，将跟腱、外踝连线中点至腘窝中心的连线作为皮瓣轴线。再根据受区缺损大小及形状设计皮瓣，皮瓣蒂部转折点即腓动脉外踝后上穿支的位置，设计皮瓣蒂部转折点不低于外踝上3 cm，蒂宽不小于2 cm[1]。操作步骤：① 先切开带1～2 cm宽皮肤蒂的蒂部皮肤，沿跟腱腓侧方(设计筋膜蒂皮肤的腓侧)，切开深筋膜，找到并显露腓动脉外踝后上穿支，不低于外踝上3 cm。保留腓动脉外踝后上穿支并以此为皮瓣旋转点。将皮瓣近端及其两侧的皮肤处切开，直至切开深筋膜，以带针可吸收一次性外科缝合线。② 将切开组织行间断缝合，固定，避免分离浅静脉与皮肤。③ 将皮瓣近端小隐静脉结扎。探查腓肠浅动脉、腓肠神经，22例腓肠神经较深予以保留，13例腓肠神经较浅表予以切断。对相应宽度的皮肤蒂予以切开，但不切断深筋膜及其血管神经束，保留不低于2 cm筋膜蒂游离皮瓣至腓动脉最远端穿支(即腓动脉外踝后上穿支)的位置。④ 将皮瓣旋转180°通过明隧道转至受区，将皮瓣与受区间断缝合，保留皮蒂与隧道皮肤缝合，放置引流。供区中厚皮片移植。术后嘱患儿抬高患肢，保持卧床1周，局部保暖，及时换药，充分引流，同时进行抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，密切观察并及时处理皮瓣血运变化。

1.3 疗效评价 ① 好：术后随访6个月，组织及血运恢复情况好，皮瓣质地良好、外观满意，足跟皮肤无溃疡，皮肤感觉恢复；② 一般：术后随访6个月，组织及血运恢复情况尚可，皮瓣质地、外观尚可，足跟皮肤无溃疡，皮肤部分感觉恢复；③ 差：术后随访6个月，组织及血运恢复情况差，皮瓣质地差、外观欠佳，足跟皮肤可见溃疡，皮肤感觉恢复差。

2 结果

70例均获得随访，时间6～12个月。

2.1 住院时间及住院费用 见表1。观察组住院时间及住院费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组住院时间及住院费用比较±s)

2.2 治疗有效率 术后6个月进行疗效评价，观察组：好23例，一般12例，有效率100.00%；对照组：一般20例，差15例，有效率为57.14%；观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=19.09，P<0.01)。

2.3 观察组典型病例 见图1。

3 讨论

3.1 保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣的解剖学基础 腓肠外侧皮神经由腘窝内的腓总神经发出，腓肠内侧皮神经由胫神经发出，两支于腘窝下方交汇成为腓肠神经。腓肠浅动脉与腓动脉肌间隔穿支血管相互吻合，在筋膜层形成连续密集的血管网。术中当皮瓣向远端掀起时，其近端血管因结扎而血运受阻，故对皮瓣的成活不起作用。由于其血供来源均为远端的重要吻合支，3～5条腓动脉间隔穿支血管共同汇入腓肠神经营养血管链，有助于血管支吻合[2]。最低的一个吻合支即腓动脉外踝后上穿支约在外踝上5 cm处[3]，幼儿不低于外踝上3 cm。故良好的吻合及密集的血管丛(网)为远端蒂筋膜皮瓣提供了更为有利的解剖学条件。国内大量学者[4-6]均阐述了皮肤血供与营养腓肠神经的血管之间的相关性以及其血供来源及血管走向的解剖学特点。此外，足跟与外踝间血管网密集，除腓动脉外踝后上穿支外还有跟外侧动脉和外踝后动脉，这些动脉也是皮瓣的血液供应的一部分[7]。本组病例均预先找到并保留了腓动脉最远侧肌间隔穿支，确保并加强了腓肠神经营养皮瓣的血供。

图1 患儿，男，10岁，右侧足跟软组织缺损5 cm×5 cm，采用保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复 A.术前足跟皮肤软组织缺损情况；B.术中皮瓣通过明隧道转至受区；C.皮瓣转移术后，皮瓣外观欠佳，足跟皮肤可见溃疡；D. 术后6个月，组织及血运恢复尚可，足跟皮肤无溃疡，皮瓣质地良好

3.2 小隐静脉的处置及静脉回流 本研究观察组术中对26例患儿小隐静脉行远端结扎，术后未出现皮瓣水疱形成、远端发暗发黑等血液回流障碍征象。我们认为，部分患儿小隐静脉若不结扎，远端血液容易回流倒灌聚集于皮瓣内，导致局部组织肿胀；将小隐静脉自远端结扎，则可以避免血液回流聚集于皮瓣血管盲端导致静脉回流障碍。小隐静脉远端是否结扎取决于术中观察小隐静脉是否因为远侧足部静脉血倒灌而发生怒张，若存在静脉血倒灌则予以结扎；若足踝处创面过深，术中经探查发现小隐静脉属支已断裂，又未出现血管怒张的情况，则无需结扎。另有相关研究报道[8-11]，皮瓣修复术中静脉的回流主要依靠的血管为肌间隔的穿动脉和小隐静脉，且不因小隐静脉的作用而加强。有学者[12]认为，为保障远端蒂皮瓣的静脉回流，仅需保留深-浅动脉交通支和穿动脉的伴行动脉两者之一即可，且两者作用相当。本研究观察组患儿均保留了穿动脉的伴行静脉，小隐静脉主干虽然结扎但皮瓣内深-浅动脉的交通支未予破坏，因此皮瓣的静脉回流良好。

3.3 保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复儿童足跟皮肤软组织缺损的优、缺点 本研究中，观察组住院时间及住院费用均明显低于对照组(P<0.01)；观察组治疗有效率明显高于对照组(P<0.01)。对患儿术后随访6个月发现，选择保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复术在患儿组织及血运恢复情况、皮瓣质地、外观及皮肤感觉恢复等方面效果均较好，有效率100%。优点：① 由于幼儿不能配合，术后肢体易移位，体位不能保持。选择保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣则不需要固定患儿双腿[13]。② 可完整保留小腿的主干血管，不会对下肢血供及功能造成严重影响。③ 与受区神经吻合，可为覆盖部位提供良好的感觉和耐磨功能。④ 术中找到并保留腓动脉外踝后行上穿支蒂，提供可靠的血供。⑤ 皮瓣设计灵活，手术相对简便，易于推广。缺点：牺牲1条皮神经和1条主要回流静脉，对足背外侧感觉有一定影响，故本研究观察组中22例腓肠神经在内外侧头之间较深的予以保留。

3.4 注意事项 ① 术前用超声多普勒探测穿支血管，定位设计皮瓣较为准确。② 皮瓣切取时应先切开蒂部皮肤，沿跟腱腓侧切开深筋膜，找到腓动脉外踝后上穿支的位置，确保保留腓动脉外踝后上穿支血管[14]。③ 儿童皮下脂肪一般比较厚，不宜做皮下隧道，应设计带皮蒂并做明隧道避免蒂部受压。④ 保留足够宽度的皮瓣蒂部，可避免伤及腓肠神经营养血管，对静脉回流具有促进作用，也增加了皮瓣处来自深筋膜血管的血液供应。⑤ 创面进行彻底止血，充分引流。⑥ 小隐静脉的远、近端双结扎预防静脉回流血液在皮瓣的血管盲端内聚集，减少血运障碍的发生。

本研究结果表明，保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣对儿童足跟皮肤软组织缺损修复安全性高，预后较好，能有效促进患儿康复，节省住院开支，可作为该类缺损较理想的修复方法。

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(接收日期：2017-04-06)

Keeping the peroneal artery after the lateral malleolus perforator based sural neurovascular flap repair of heel skin and soft tissue defect in children

LIUQi-sheng，MAYu-jie，WANGHao-sen，XUBin，QIANFeng

(1DeptofOrthopaedics，3DeptofScienceandEducation,theFourthPeople′sHospitalofTaizhou，Taizhou，Jiangsu225300，China)

Objective To investigate the effect of keeping on external ankle after perforators of the peroneal artery sural nerve nutrient of the flap to repair the skin soft tissue defect of heel in children. Methods The 70 children cases of heel skin soft tissue defect according to random number table method were divided into two groups, control group 35 cases routined closed negative pressure drainage with free flap transplantation therapy, observation group 35 cases underwent keep on external ankle after perforators of the peroneal artery for the treatment of sural nerve nutrient of the flap to repair, two groups of treatment effective rate, length of hospital stay, hospital expenses were compared. Results The patients′ postoperative follow-up time was 6～12 months. Observation group length of hospital stay and cost of hospitalization 16.7 d±1.3 d and ￥ 8 953.72±￥ 102.35 were significantly lower than the control group 25.2 d± 5.1 d and ￥ 20 510.91±￥ 7 481.43, the difference had statistical significance (P<0.01). Treatment effective rate of observation group (good 23 cases, fair 12 cases) was obviously higher than that of control group (fair 20 cases, poor 15 cases), the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusions Keeping on external ankle after perforators of the peroneal artery sural nerve nutrient of the flap repair children foot skin and soft tissue defect with high safety, better prognosis, and save hospitalization expenses.

foot injuries；skin and soft tissue defect; sural neurocutaneous flaps; small saphenous vein

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.021

1泰州市第四人民医院骨科,3科教科, 江苏 泰州 2253002上海第一人民医院骨科, 上海 2000804天长市天康医院骨科, 安徽 天长 235300

刘启生,男,副主任医师,主要从事手足外科研究,E-mail:609398292@qq.com; 王浩森,男,硕士,副主任医师,通讯作者,主要从事微生物学研究,E-mail：billet1116@163.com

R 622.1；R 658.3

A

1008-0287(2017)04-0443-04