社 区 护 理 学

王志稳

(北京大学护理学院，北京 100083)

·讲 座·

社 区 护 理 学

王志稳

(北京大学护理学院，北京 100083)

社区护理； 疼痛； 呼吸困难

Community nursing; Pain； Dyspnea

社区常见症状护理

2 疼痛

2.3 判断是否需要转诊 对病情危急或原因不明的疼痛病人，可安排病人进行转诊。

2.3.1 病情危急 例如脑血管病变、颅内感染、心肌梗死、气胸、急腹症等，应尽快安排病人转诊。

2.3.2 可疑为肿瘤 例如颅内占位性病变、肺癌、食管癌、腹腔内肿瘤等，应建议病人到肿瘤专科医院做进一步检查。

2.3.3 原因不明的头痛 应建议病人到上级医院做进一步检查，以寻找病因。

2.4 社区对症处理 对病因明确或无潜在疾病危险的疼痛，尤其是慢性疼痛病人，可在遵医嘱进行对因治疗的基础上，根据情况联合使用药物和非药物止痛措施。

2.4.1 非药物止痛措施 适用于轻度疼痛，也可作为药物止痛法的辅助疗法。

2.4.1.1 物理疗法 可使用冷敷、热敷等措施。例如牙痛、软组织扭伤或挫伤早期(48 h内)，可使用冷敷；慢性腰背痛、关节痛等，可使用热敷。

2.4.1.2 针灸疗法 根据疼痛的部位，针刺不同的穴位以达到止痛目的，尤其对神经痛效果好。

2.4.1.3 分散注意力 (1)参加有兴趣的活动：如聊感兴趣的话题、唱歌、看喜欢的电视、下棋等。对儿童来说，家长的爱抚、微笑，有趣的故事、玩具等都能有效地转移注意力。(2)音乐：优美的旋律对缓解疼痛、减轻焦虑等有很好的效果。应注意根据病人的不同特点和喜好，选择不同类型的音乐。(3)深呼吸：指导病人进行有节奏的深呼吸，用鼻深吸气，然后慢慢从口将气呼出，反复进行。(4)有节律按摩：嘱病人双眼凝视一个定点，引导病人想象物体的大小、形状、颜色等。同时在病人疼痛部位或身体某一部分皮肤上作环形按摩。(5)松弛疗法：指导病人集中注意力，放松全身肌肉，可减轻疼痛强度，增加对疼痛的耐受力。有规律的放松对于慢性疼痛引起的疲倦和肌肉紧张效果明显。(6)诱导性想象：指导病人集中注意力，想象一个意境或风景，并想象自己身处其中，也可在磁带诱导下一步步进行，可起到松弛和减轻疼痛的作用。

2.4.1.4 促进舒适 根据疼痛的部位，协助病人采取恰当的姿势，适时变换体位或适当活动；此外，保持环境安静，避免大声开关门、脚步声、电视声等噪音；防止房间内光线过强。

2.4.1.5 心理安慰 有些病人担心别人对自己在疼痛时的行为反应不理解，或不能接纳他的困境，从而引起不安和焦虑，加重疼痛程度。应对病人的疼痛表示理解和关心，鼓励病人表达疼痛的感受。

2.4.2 药物止痛措施 是目前解除疼痛的重要措施之一。对于轻、中度疼痛，可使用阿司匹林、布洛芬等药物止痛。对于癌症疼痛，目前普遍使用WHO所推荐的三阶梯止痛方案。(1)第一阶段：主要针对轻度疼痛。可选用非阿片类药物，如阿司匹林、布洛芬。(2)第二阶段：主要针对中度疼痛。若用非阿片类药物止痛无效，可选用弱阿片类药物，如可待因。(3)第三阶段：主要用于重度和剧烈疼痛。可选用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶。(4)辅助用药：在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。常用辅助药有：非甾体抗炎药，如阿司匹林类；弱安定类，如地西泮、艾司唑仑；强安定类，如氯丙嗪；抗抑郁药，如阿米替林。

使用药物止痛措施时，应注意下列问题：(1)在诊断未明确前，不宜使用镇痛药，以免掩盖症状，贻误诊治。(2)对慢性疼痛者，应掌握疼痛发作的规律，最好在疼痛发生前给药，这比疼痛发生后给药效果好、用量小。(3)应遵医嘱按时、按量使用镇痛药物，指导家属了解各类止痛药的副作用，并学会观察。(4)使用药物止痛法时，注意辅以非药物止痛法。(5)用药后20～30 min评估止痛效果。(6)当疼痛缓解时应及时停药，避免耐受性和成瘾。

3 呼吸困难

呼吸困难(dyspnea)指病人感到空气不足、呼吸费力。客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度和节律异常，重者可出现端坐呼吸、鼻翼扇动、张口呼吸、发绀等。呼吸困难严重者可危及生命。因此，社区护士应识别呼吸困难的常见病因和危重程度，尽快给予急救和缓解措施，并做好适时转诊。

3.1 评估呼吸困难的发作特点和程度 呼吸困难的发作急缓、持续时间、危重程度、发作的诱发因素、伴随症状等信息有助于明确病因，并为进一步采取处理措施和转诊提供依据。

3.1.1 发作急缓和持续时间 若在数分钟或数小时内发生的呼吸困难，很可能是支气管哮喘、肺水肿、气胸等引起；数天或数周内出现的呼吸困难，常与心力衰竭、胸腔积液等有关；持续时间超过数月或数年，常与慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压等有关。

3.1.2 呼吸困难的程度 一般通过呼吸困难对日常生活活动的影响来评估。

3.1.2.1 轻中重分类法 即分为轻、中、重三度。(1)轻度：中度和重度体力活动时才引起呼吸困难。(2)中度：轻度体力活动时引起呼吸困难。(3)重度：休息时也出现呼吸困难。

3.1.2.2 五度分类法 见表1。

表1 呼吸困难程度与日常生活活动关系的五度分类法

3.1.2.3 发作诱因 询问呼吸困难与活动、体位的关系；有无呼吸道感染、吸入花粉或特殊气体、劳累等诱因；有无呼吸系统疾病、心血管系统疾病等。

3.1.2.4 伴随症状与体征 (1)胸痛：呼吸困难伴胸痛，可见于大叶性肺炎、自发性气胸、急性心肌梗死、肺梗死等。(2)发热：呼吸困难伴发热，常见于呼吸道感染性疾病。(3)咳嗽、咳痰：呼吸困难伴咳嗽、咳痰，可见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺脓肿、支气管扩张症、急性左心衰竭、有机磷农药中毒等。(4)意识障碍：呼吸困难伴意识障碍，可见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。

3.2 分析呼吸困难的病因 呼吸困难可由多种病因引起。常见的有肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经源性呼吸困难、精神因素所致呼吸困难。

3.2.1 肺源性呼吸困难 由呼吸系统疾病引起通气和(或)换气障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳浓度增高，而引起呼吸困难。可分为三种类型。

3.2.1.1 吸气性呼吸困难 表现为吸气费力，重者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称为“三凹征”，可伴有高调吸气性哮鸣音。见于因炎症、水肿、肿瘤、异物等引起的喉、气管、支气管狭窄或阻塞，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、气管肿瘤、气管异物等。

3.2.1.2 呼气性呼吸困难 表现为呼气费力，呼气相延长，常伴有哮鸣音。主要由小支气管狭窄或痉挛、肺泡弹性减弱所致。见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。

3.2.1.3 混合性呼吸困难 表现为吸气与呼气均感费力，呼吸变浅、频率增快，常伴有呼吸音减弱或消失。主要因肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织，导致肺呼吸面积减少，影响换气功能所致。见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。

(待续)

王志稳(1976-)，女，博士，副教授，研究方向：老年护理，长期护理服务与政策，心理能力评估

R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.001