《太平圣惠方》胸痹论治特色及创新

张 兴，徐 燕*，姚洁敏

（1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；2.上海中医药大学基础医学院，上海 201203）

《太平圣惠方》胸痹论治特色及创新

张 兴1，徐 燕1*，姚洁敏2

（1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；2.上海中医药大学基础医学院，上海 201203）

《太平圣惠方》宗于仲景理论，对胸痹病因病机的阐释更加细致，提出气阻经络等观点。其遣方用药宗于仲景遗法，沿袭《备急千金要方》《千金翼方》成法，实证以高频药物行气降气，并善用香料药物。治疗特色包括药简力专和创瘀热胸痹方。

《太平圣惠方》；胸痹；张仲景

《太平圣惠方》（简称《圣惠方》）是宋初国家出版的重要医药文献[1]。本书著成前，隋唐时期的医学各科已初具规模，出现了一批整理前代医学成果的总结性专著, 这成为宋代医学进一步发展的基础[2]。其首列“诊断脉法”，次列“用药法则”，以后即按各种病源、病候详列处方和其他医疗方法，体现理、法、方、药的辨证论治体系，具有颇高的实用价值。全书载有各科方剂16 834首，收录保存古代方书逸文，创制颇多新方。其所选药物不但品种多，有些还是前代罕用或不用者[3]。《圣惠方》的编者非常注重医德医术、脉法、脏腑辨证以及临床辨治经验的总结和记述[4]。在胸痹论治的源流方面，《内经》奠定温通法治疗胸痹的理论基础，而张仲景《金匮要略》确定胸痹辨证论治基础，发展阳虚阴盛病机，创立辛温通阳、温化痰饮的治法[5]。对于胸痹论治的认识，此后历代在此基础上不断完善和创新。

1 《圣惠方》胸痹章节简介

胸痹篇章列于本书第42卷，共计21门，前15门主要论述上气诸证，方96首；后6门论治胸痹，方38首。《圣惠方》胸痹各门名称收载方剂数量如：治胸痹诸方8首，治胸痹噎塞诸方8首，治胸痹短气诸方5首，治胸痹心下坚痞缓急塞诸方5首，治胸痹心背痛诸方7首，治心痹诸方5首，共计38首。

“治胸痹诸方”首句，便借用隋代《诸病源候论》卷13中“咽喉心胸病诸候凡十二论”之“胸痹候”原文，论述了胸痹的病因是“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲于胸间，则为胸痹”[6]。《圣惠方》将胸痹同上气归为1卷，可见其认为胸痹与气逆上行相关。因《素问·痹论篇》认为心痹的发病责于邪气内扰、心气上逆[7]，故《圣惠方》将心痹亦列入本卷。

2 《圣惠方》胸痹病因病机特点

《圣惠方》基本采用《诸病源候论》的分类法，每门冠以“病源”之论，《圣惠》之方药正应于《病源》之论，暗合“理法方药，一以贯之”之义。

同《备急千金要方》与《千金翼方》一样，《圣惠方》也沿袭张仲景《金匮要略》关于胸痹病机“阳微阴弦”的论述。唐宋医家对于胸痹的病机认识基本一致，且都深受仲景影响。《圣惠方》将胸痹的病因病机归之为脏腑虚弱，风邪冷热之气所客，正气不足，邪气亢盛。诸如“脏虚而邪气客之”等论述几乎出现于《圣惠方》胸痹的每门“病源”介绍中[8]。

“治心痹诸方”中指出：“夫思虑繁多则损心，心虚故邪乘之，邪积不去，则时害饮食，心中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”可见《圣惠方》对于胸痹病因的阐释是十分详细的，提出情志和饮食因素，这样的观点是很有见地的。

“治胸痹心下坚痞缓急诸方”中提到：“风冷之气，攻注于胸膈，经络壅涩，气不宣通，则令心中坚满。”在论述感受外邪后的病情进展时，《圣惠方》很具体地提出了“气阻经络”的观点，较《金匮要略》（简称《金匮》）而言更加细致且更加利于理解。

3 《圣惠方》胸痹遣方用药

3.1 宗仲景遗法 《圣惠方》胸痹论治的38首方剂虽无一首与仲景经方完全相同，但《金匮》胸痹篇主要方药及《伤寒论》厥阴病部分方药的基本组方思想仍可在《圣惠方》中体现。

3.1.1 《金匮》橘枳姜汤法 橘皮-枳实（枳壳）药对在治疗胸痹方中反复出现，达12次，且其中10次在煎服法中提到“入生姜半分”，这与《金匮》橘枳姜汤的配伍及偏于气滞的病机保持一致。不同之处在于《圣惠方》丰富了药物种类，橘皮可选陈橘皮和青橘皮，而枳实与枳壳也交替出现在各方剂中。相比于陈橘皮和枳壳，青橘皮和枳实的行气破气之功效更加明显。

3.1.2 《金匮》栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤法 以《金匮》栝楼薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤为原方进行化裁者有17首之多，其所治病症之病机与《金匮》如出一辙，均可看作是阴寒痰浊痹阻心胸。栝蒌作为主药共出现6次，且其中4次在煎服法中提到配以薤白。《圣惠方》并未将薤白列入方药组成，而仅出现在煎服法中，虽仍体现其与栝蒌相配伍的通阳散结宽胸之功效，但药物地位较《金匮》却已下降。《圣惠方》用桂心替代桂枝，说明更加强调补火助阳散寒之功效。

3.1.3 《金匮》茯苓甘草汤法 包含《金匮》茯苓甘草汤原方的方剂有2首，全部出自“治胸痹短气诸方”，与《金匮》原文所提及“胸痹，胸中气塞，短气”[9]的描述一脉相承。但“赤茯苓”为其所用，而非“茯苓”，说明更加偏重行水渗湿的效果。还有13首方剂应用了赤茯苓，这些方剂对应的症状无不涉及饮阻气滞，诸如“喘急不通”“噎塞唾沫”“痰壅”“连心气闷”等。

3.1.4 《金匮》人参汤法 《圣惠方》胸痹论治第1首方剂“利膈散”便包含了《金匮》人参汤的4味药物人参、白术、甘草、干姜，另有9首方剂出现过人参汤中的2或3味药。体现了注重补气温阳、虚实同治的思想。

3.1.5 《金匮》薏苡仁附子散法 以《金匮》薏苡仁附子散为主方的方剂有1首，出现于“治胸痹心下坚痞缓急塞诸方”，与《金匮》原文“胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之”[9]有着高度契合，适于胸痹急证。

3.1.6 《伤寒论》当归四逆汤、吴茱萸汤法 《伤寒论》当归四逆汤中的细辛和桂枝以药对形式出现在8首方剂中（桂枝改桂心），2药共奏温经散寒通阳之功。适于寒凝之胸痹。此外，《伤寒论》吴茱萸汤化裁出现1次，吴茱萸1味出现7次，起到散寒降逆止痛的功效。

3.2 沿《千金》成法 唐代孙思邈所著《备急千金要方》、《千金翼方》（简称《千金》）是我国历史上第一部临床医学的百科全书，总结了唐代以前的医学成就。《圣惠方》胸痹论治中有3首方剂选自《千金》[10]。

《千金》胸痹篇中有两首不同的通气汤[10]，其中一首的具体药物包括半夏、吴茱萸和桂心，此方在《圣惠方》中被命名为通气散，“治胸痹气喘噎塞，通气散方”，出自“治胸痹噎塞诸方”。通气散以半夏为君，可化痰通滞开胸使胸阳得振；吴茱萸散寒降逆止痛，桂心温补心阳。全方散寒化痰和温补阳气兼备，最终实现温振心胸阳气之功效。

“治胸痹，心背痛，恶气所攻，音声闭塞方”和“治胸痹，心背疼痛，气闷熨背散方”均出自“治胸痹心背痛诸方”，其分别借用《千金》胸痹篇中的蜀椒散和熨背散[10]。前者包括花椒、吴茱萸、桔梗、川乌头、豉；后者包含细辛、附子、羌活、花椒、桂心、川乌头、川芎。两方均以温补阳气为主，行气宣散为辅。

3.3 应用高频药物 除上述提及仲景经方及《千金》用药以外，《圣惠方》胸痹论治中有许多高频药物。见表1。

表1 《圣惠方》治疗胸痹除经方外反复应用的药物统计

3.4 善用香料药物 《圣惠方》胸痹论治中应用了很多香料药物，如木香使用7次，麝香使用1次，草豆蔻使用1次，豉使用1次。

香料药物气味芳香，味辛性温，善于行气燥湿助阳[11]。《圣惠方》秉承了宋代医书对于香料药物的广泛接受和应用，香料药物在《圣惠方》中的使用强化了胸痹通法治疗的内涵，《圣惠方》胸痹治疗的这一用药特色值得后世借鉴。

4 《圣惠方》胸痹治疗特色

利膈散为《圣惠方》承扬仲景遗法治疗胸痹的代表。“治胸痹喘急不通，利膈散方”出自“治胸痹诸方”，方中前胡、诃黎勒皮、陈橘皮、赤茯苓降气祛痰利水，人参汤4味药连同桂心振奋胸阳。此方以降气行通法，以温阳行补法。

《圣惠方》治疗胸痹更加强调通补兼施、通多于补，实者以行气降气为先，虚者以温补阳气为先。其无一首纯补之方，单纯通法者多达20首，余下均为通补并用，一般每方之中通法之药多于补法之药。胸痹病机之本虽为虚，但凡胸痹临床表现均较突显，“急则治其标”，故医家据此优先改善胸痹诸多症状。气机的通畅有助于血瘀和痰阻的改善，《圣惠方》把行气降气贯彻始终，将其列为实证胸痹的首要之法。尽管有少量滋阴之药，且临证却有心阴不足之胸痹者，但《圣惠方》仍宗于仲景，注重改善“阳微”。胸阳得以振奋，则寒邪易于被逐。

4.1 药简力专 《圣惠方》胸痹论述中出现2次使用单方，均出自“治胸痹诸方”。如“治胸痹，气壅满闷，心膈不利方”，以枳实为单方用药，取其行气破气之效；“治胸痹已差，复更发者，宜服此方”，以薤根为单方用药，其功效应与薤白相仿，可行气宽胸。

“治胸痹诸方”中还有2首方剂药性力量颇猛，药简而力专，虽仅出现1次，但可窥其用药之创意。

“治胸痹壅闷，麝香圆方”，具体用药为麝香、牛膝和犀角屑。《证类本草》中记载，麝香“味辛，无毒。除疰心痛。疗心腹暴痛，胀急痞满”；犀角“味苦、酸、咸。寒，无毒。能镇心神，解大热。又主卒中恶心痛”；牛膝“味苦，酸、平，无毒。逐血气。破癥结”[12]。3药合用，可活血通经、清心解毒。麝香和犀角屑都为动物用药，此方制成丸剂，治“胸痹壅闷”之力道强劲，用于瘀热胸痹。

“治胸痹，强急疼痛方”，仅含雄黄、巴豆2药，均为有毒之品。《证类本草》中记载，雄黄“味苦、甘，平、寒。大温，有毒。主寒热。治癥瘕积聚”；巴豆“味辛，温。生温熟寒，有大毒。破癥瘕结聚坚积，留饮痰癖，荡练五脏六腑，开通闭塞”[8]。《圣惠方》取其二者祛痰宣泄之强烈功效，用于胸痹“强急疼痛”之时，即非急症而不用。予雄黄、巴豆用于寒实胸痹治疗，现今实属罕见，当为时人用药之魄力。此方被制成丸剂，便于急救时快速使用，当然这也与雄黄、巴豆等有毒药物不宜作汤剂煎服有关。

4.2 创瘀热胸痹方 如前所述，“治胸痹诸方”中记载“治胸痹壅闷，麝香圆方”，以麝香、牛膝和犀角屑用药，可治疗瘀热胸痹。前人多提“阴寒胸痹”“阳微阴弦”为其病机基础，《金匮》栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤和薏苡仁附子散以及《千金》蜀椒散和熨背散等方剂，治法上都是以温振胸阳为主。而瘀热胸痹的病机、治法和方药在《金匮》和《千金》中并无体现。《圣惠方》麝香圆通过活血通经、清心解毒而实现治疗瘀热胸痹的目的，与同样出自《圣惠方》的金铃子散在组方和治法上有异曲同工之妙。

因此《圣惠方》对于丰富胸痹证型及方药的贡献极大，其拓宽了《金匮》《千金》等前人治疗胸痹的思路，对后世医家关于瘀热胸痹的认识和治疗奠定了基础。

5 小结

沿用仲景“阳微阴弦”的理论，“脏虚而邪气客之”为《圣惠方》胸痹发生的基本病机，但《圣惠方》对于胸痹病因病机的阐释更加细致。《圣惠方》胸痹遣方用药宗于仲景遗法，可为后学带来如下启示：陈橘皮（青橘皮）-枳实（枳壳）药对治疗气滞胸痹，细辛-桂枝药对治疗寒凝胸痹，桂心（而非桂枝）用于补火助阳散寒，赤茯苓（而非茯苓）用于行水渗湿，吴茱萸用于散寒降逆止痛。《圣惠方》胸痹论治中另有3首方剂出自《千金》。《圣惠方》亦拓展了诸多胸痹方药，胸痹实证者多用行气降气之法，常用木香和槟榔；辅以祛痰利水，常用前胡和诃黎勒皮。《圣惠方》因时代背景而善用香料药物。《圣惠方》治疗胸痹承扬仲景遗法，更强调通多于补以及实者以行气降气为先。药简而力专和创瘀热胸痹方是《圣惠方》胸痹治疗的两个创新点。《圣惠方》胸痹论治中的方剂蕴含着现今已被广泛认可的胸痹代表方的雏形，几经传变，得以由后世医家最终命名而流传至今。诸如用于血瘀气滞型胸痹的血府逐瘀汤，用于阳气虚衰型胸痹的参附汤、右归丸和保元汤。

综上所述，《太平圣惠方》从病源病机、选方用药、治疗方法等方面论述胸痹，在宗于仲景的胸痹论治基础上，继续有所挖掘和创新，为后世提供了胸痹治疗的宝贵经验。胸痹治疗注重药简而力专，同时注意瘀热胸痹的治疗；胸痹实证治疗以行气降气为先，不可忽视香料药物的应用。承扬仲景遗法，但不拘泥于此，医者在胸痹治疗上当有自己的发挥和创新。

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Treatment features and innovation on chest obstruction in Taiping Shenghui Prescription

ZHANG Xing1, XU Yan1*, YAO Jiemin2
(1. Shuguang Hospital Affliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 2. College of Basic Medical, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

Treatment of chest obstruction in Taiping Shenghui Prescription is based on the theory of ZHANGZhongjing, but its explanation for the etiology and pathogenesis of chest obstruction is more meticulous. It comes up with an idea that qi can block meridian. Its prescription is based on the legacy method of ZHANG Zhongjing, and follows the obvious way of Golden Prescriptions for Emergencies. High-frequency herbs for promoting qi and depressing qi are used in excess syndrome of chest obstruction. Spices drugs are also often used. Treatment features include simple medicines with specifc power, and creating the prescription of stagnant-heat chest obstruction.

Taiping Shenghui Prescription; chest obstruction; ZHANG Zhongjing

R249.8

A

2095-6258(2017)04-0519-04

��辑：张海洋

2016-10-04）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.002

上海市卫计委上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划资助项目 （ZY3-CCCX-1-1001）。

张 兴（1989 -），男，硕士，住院医师，主要从事中医学临床及基础研究。

*通信作者：徐 燕，女，主任医师，电话-13918172520，电子信箱-13918172520@163.com