慢性硬膜下血肿封闭式钻孔引流术的临床效果观察

杨炳石 江志静 王晓晨 黄南昌

慢性硬膜下血肿封闭式钻孔引流术的临床效果观察

杨炳石 江志静 王晓晨 黄南昌

目的观察慢性硬膜下血肿患者行封闭式颅骨钻孔引流术的疗效。方法选取自2012年6月至2016年6月解放军第四一三医院收治的慢性硬膜下血肿患者63例为研究对象，分为传统钻孔引流术（传统组）和封闭式钻孔引流术（封闭组）2种手术方式，对2组的疗效及手术并发症进行比较分析。结果2组手术方式均获得满意的疗效，治疗效果差异无统计学意义（Z=1.685，P＞0.05）；封闭组术后颅内积气（χ2=4.893，P＜0.05）、脑损伤（χ2=4.784，P＜0.05）、切口脑脊液漏（χ2= 6.003，P＜0.05）的发生率明显低于传统组，差异有统计学意义；2组术后硬膜下积液（χ2=0.001，P＞0.05）、癫痫发作（χ2=0.000，P＞0.05）、血肿复发（χ2=0.001，P＞0.05）的发生率差异无统计学意义。结论在慢性硬膜下血肿钻孔引流治疗中，封闭式钻孔引流术较传统钻孔引流术能明显降低并发症的发生率，引流途径安全有效，是治疗慢性硬膜下血肿理想的一种手术方式。

慢性硬膜下血肿；封闭式钻孔引流术；并发症

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）通常指颅内出血，血液积聚于硬脑膜下腔，伤后3周以上而出现症状者[1]。主要表现为慢性颅内压增高、神经功能障碍及精神症状。钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿的首选方法[2]。但钻孔引流术的并发症如继发性颅内出血或脑损伤、气颅、血肿复发、癫痫发作、硬膜下积液、切口脑脊液漏等问题，仍然是当前临床工作中遇到的难题[3-5]。本文回顾分析了2012年6月至2016年6月解放军第四一三医院收治的63例CSDH患者的治疗效果，发现采用封闭式钻孔引流术较传统钻孔引流术的手术并发症明显减少，取得了满意的疗效，现总结如下。

资料与方法

一、临床资料

本组63例CSDH患者均经过CT或MRI确诊。2012年6月至2014年6月收治的31例患者为传统组，其中男性22例，女性9例，年龄为48～82岁，中位年龄61岁，病程23～89 d，平均31.3 d。临床表现：头痛、头晕10例，肢体活动障碍者15例，意识障碍者6例。血肿部位：左侧15例，右侧13例，双侧3例。有明确头部外伤病史22例，原因不明者9例。血肿量70～180 ml，平均105.5 ml。2014年7月至2016年6月收治的32例患者为封闭组，其中男性20例，女性12例，年龄为50～80岁，中位年龄60岁，病程21～90 d，平均32.1 d。临床表现：头痛、头晕12例，肢体活动障碍者13例，意识障碍者7例。血肿部位：左侧16例，右侧12例，双侧4例。有明确头部外伤病史23例，原因不明者9例。血肿量80～170 ml，平均106.1 ml。2组术前临床表现近似，年龄、性别、血肿量、部位等指标差异无统计学意义。

二、治疗方法

传统组：根据术前CT选择血肿最厚层面的中点钻孔，电凝硬脑膜表面血管，先在硬脑膜切一小口，缓慢放出硬膜下陈旧性血液，待压力降低后再将硬脑膜“+”字切开，置入引流管，继续引流陈旧性血液，然后用温生理盐水各个方向反复冲洗至冲洗液清亮为止，随后将引流管头端置于血肿腔最低处，向引流管内注水排气后关闭切口，引流管另作头皮切口从皮下隧道引流出并固定，接闭合引流系统。

封闭组：根据术前CT取血肿轴位最厚层面后缘前方2～3 cm标记为钻孔点，将此点调整为头部体位最高点，纵行切口，钻孔后在骨孔后缘用咬骨钳咬一斜槽，便于引流管斜向插入及不成角固定。先将引流管内充满0.9%氯化钠注射液后夹闭以备用。电凝烧灼硬脑膜后“+”字形切开，切口能使引流管插入即可，切开后见陈旧性血液流出，立即将备好的引流管沿斜槽向额部放置，深度为引流管侧孔距离骨孔1～2 cm，用明胶海绵填塞骨孔，防止血液外流，放开引流管，明确引流通畅后再次夹闭。引流管另作头皮切口从皮下隧道引流出并固定。缝合骨孔处切口。将患者头部体位改为仰卧位，引流管接三通接头。用20 ml针筒缓慢抽出硬膜下血肿，然后用温生理盐水20 ml从引流管注入并等量抽出，操作中避免气体进入。如此反复冲洗至冲洗液清亮为止，接闭合引流系统缓慢引流（图1）。

图1 慢性硬膜下血肿行封闭钻孔引流术患者的影像学资料

2组患者术后均采取头低脚高位，不使用脱水剂、利尿剂、激素，术后1～3 d内补充生理盐水1 500～2 000 ml/d。引流堵塞时向管内注入20 000～30 000 U尿激酶协助引流，根据术后引流情况及复查头颅CT结果决定拔管时间，拔管前行头颅CT检查确定硬膜下残留液量。

三、观察指标

于术后第10天进行疗效评价：（1）治愈：血肿消失，术前症状和体征消失；（2）好转：血肿消失，术前症状和体征好转，仍有轻度神经功能障碍；（3）未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善。于术后第1、7、14天复查头颅CT，观察手术并发症如颅内积气、脑损伤、硬膜下积液等情况，并根据临床表现判断有无脑脊液切口漏、癫痫发作。于治疗后3个月内动态复查头颅CT，术后再次出现神经系统症状、体征，并经头颅CT证实为血肿明显扩大者诊断为血肿复发。

四、统计学分析

应用SPSS19.0软件进行统计分析。2组治疗效果的比较采用秩和检验，2组并发症的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、治疗结果

传统组治愈率为83.9%，封闭组治愈率为90.6%，2组治疗效果经秩和检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具体内容见表1。

二、并发症情况

封闭组术后颅内积气、脑损伤、切口脑脊液漏的发生率明显低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组术后硬膜下积液、癫痫发作、血肿复发的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；封闭组术后并发症的总发生例数明显低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体内容见表2。

表1 2组整体治疗效果比较[例(%)]

表2 封闭组与传统组并发症比较

讨论

CSDH常发生于中老年人，主要表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体功能障碍、意识及精神障碍等[6-7]。手术仍是目前治疗CSDH的有效手段，主要包括钻孔引流术、小骨窗血肿清除术、开颅血肿清除术等[8-11]。钻孔引流术已被大多数学者认为是治疗CSDH简单、有效、损伤小的治疗方法。但据文献报道传统钻孔引流术中，各种并发症的发生率中，继发性颅内出血为4%～5%，张力性气颅为2.2%～16%，血肿复发为2%～38%，术后癫痫为1%～6%，术后死亡为1.8%～8%[12]。为减少手术并发症的发生率，封闭组对传统单孔冲洗引流术进行了改进，获得满意的临床效果。优点总结如下：（1）因采用封闭式引流，血肿腔冲洗为等量生理盐水置换方式，可准确计算出引流量，与术前血肿测算量比较，避免过度引流及判断有无血肿残留。术后缓慢引流，避免了因颅内压骤降，硬脑膜塌陷致桥静脉出血，血肿包膜出血及术区周围脑组织因快速复位，脑组织血流量突然升高致脑血管破裂出血的发生[13]。（2）切开硬脑膜前，先将骨孔后缘咬出一斜槽，引流管沿斜槽斜向插入血肿腔及另作切口皮下隧道引出不成角固定，达到最大限度的避免损伤脑组织，减少继发性颅内出血或脑损伤。传统组行各个方向反复冲洗，引流管多次成角进出血肿腔，增加脑损伤的机会。（3）封闭式引流及引流管接三通接头行密闭冲洗，在保证充分血肿腔冲洗的前提下，能防止气体进入血肿腔，避免颅内积气及张力性气颅。因张力性气颅可引起颅内压急剧升高，极易导致脑疝的发生。同时进入颅内的空气可沿蛛网膜破损处进入蛛网膜下腔，并通过蛛网膜颗粒吸收而进入上矢状窦，从而形成致命的静脉气栓[14]。传统组为开放式冲洗，因脑萎缩和脑组织受血肿压迫，在手术中经钻骨孔，放出血肿液并用0.9%氯化钠溶液反复冲洗后，脑仍不复张，原血肿腔遗留较大的腔隙导致术后气颅较为常见[15]。（4）封闭式引流术，先行置管并明确引流管通畅后，缝合切口。再将头部改成仰卧位，此时引流管处于血肿腔后缘低点，用温生理盐水反复等量置换冲洗。利用血肿自身重力，有利于将血肿腔内的纤溶物质及纤维蛋白降解产物冲洗干净及血肿引流，因血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物是血肿复发的重要原因[16]。将其冲洗干净，能有效避免血肿复发。（5）本组患者引流管均采用另作切口从皮下隧道引出，且该切口预留缝线，拔管后可立即缝合引流管切口，避免切口脑脊液漏的发生，减少颅内及切口感染。

综上所述，采用封闭式钻孔引流术，是治疗慢性硬膜下血肿一种理想的手术方式，较传统手术可明显减少术后并发症的发生率，值得临床推广运用。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2007:261-262.

[2]陈建良.慢性硬膜下血肿的某些进展[J].国外医学·神经病学神经外科学分册,1987,14(4):182-185.

[3]余永强,叶文珊,梁全,等.双管硬通道微创钻孔治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J].中国现代医生,2014,52(17):158-160.

[4]Liu W,Bakker NA,Groen RJ.Chronic subdural hematoma:a systemtic review and meta-analysis of aurgical procedures[J].J Neurosurg,2014,121(3):665-673.

[5]徐伟光,殷利明,钟德全,等.改良钻孔引流术治疗老年慢性硬膜下血肿38例[J].中国老年学杂志,2014,9(34):4974-4975.

[6]Lee L,Ker J,Ng HY,et al.Outeomes of ehronic subdural hematoma drainage in nonagenarians and centenarians:amulticenter study[J].J Neurosurg,2016,124(2):546-551.

[7]冯伟坚,夏俊标,陈汉明,等.急诊床边局麻下锥颅免冲洗单纯引流术与传统钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J].中国医药导报,2013,10(33):57-59.

[8]Lu T,Guan J,An C.Preoperative trepanation and drainage for acute subdural hematoma:two case reports[J].Exp Ther Med, 2015,10(1):225-230.

[9]Rusconi A,Sangiorgi S,Bifone L,et al.Infrequent hemorrhagic complications follwing surgical drainage of chronic subdural hematomas[J].J Korean Neurosurg Soc,2015,57(5):379-385.

[10]何多奇,张西强,樊万鹏,等.2种不同方法治疗慢性硬膜下血肿的效果分析[J].中国伤残医学,2015,23(4):52-53.

[11]唐海川,陈浩.微创引流术中气体置换治疗慢性硬膜下血肿的对比分析[J].河北医药,2015,37(3):397-398.

[12]彭威.慢性硬膜下血肿手术治疗方法的临床分析[D].苏州大学, 2013.

[13]梁玉敏,杨中坚,朱诚.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发颅内血肿5例报告[J].中国神经精神疾病杂志,1992,18(1):48-49.

[14]韩青松,于景惠.颅脑手术后并发颅内积气与张力性气颅[J].中国煤炭工业医学杂志,2002,5(4):341-342.

[15]王舜尧,褚光,陈天虎,等.改进单孔引流术式治疗慢性硬膜下血肿的体会[J].安徽医学,2013,34(9):1345-1346.

[16]韩鹏慧.改进式治疗慢性硬膜下血肿临床临床效果观察[J].临床合理用药,2015,8(10):116-117.

Clinical effect of closed burr hole drainage on patients with chronic subdural hematoma

Yang Bingshi,Jiang Zhijing,Wang Xiaocheng,Huang Nanchang.Department of Neurourgery,the 413rdHospital of PLA,Zhoushan 316000,China

Jiang Zhijing,Email:jzjjry@163.com

Objective To observe the clinical effect of closed burr hole drainage on patients with chronic subdural hematoma(CSDH).Methods Sixty-three CSDH patients treated in the 413rd Hospital of PLA from June 2012 to June 2016 was observed in this study.According to the operation method,patients were divided into two groups:the traditional burr hole group and the closed burr hole group.The curative effects and the operative complications were compared and analyzed.Results The curative effects were both satisfactory,and there was no significant different between the two groups(Z= 1.685,P＞0.05).The incidence of intracranial pneumatocele(χ2=4.893,P＜0.05),brain injury(χ2=4.784, P＜0.05)and leakage of cerebrospinal fluid(χ2=6.003,P＜0.05)in the closed burr hole drainage group were significantly lower than those of traditional group.There were no significant difference of incidence of subdural fluid accumulation(χ2=0.001,P＞0.05),epileptic seizure(χ2=0.000,P＞0.05)and hematoma recurrence(χ2=0.001,P＞0.05)between the two groups.Conclusion In treating CSDH,closed burr hole drainage is an ideal method which can significantly lower the operative complications and achieve good curative effect.

Chronic subdural hematoma;Closed burr hole drainage;Complication

2017-03-08）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.005

316000舟山，解放军第四一三医院神经外科

江志静，Email：jzjjry@163.com

杨炳石,江志静,王晓晨,等.慢性硬膜下血肿封闭式钻孔引流术的临床效果观察[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3 (4):210-213.