调和阴阳，以平为期——基于Th1/Th2免疫平衡的自血穴位注射效应机制探索＊

张东淑，刘璐，李俊雄，朱道琦，曾韵怡

调和阴阳，以平为期
——基于Th1/Th2免疫平衡的自血穴位注射效应机制探索＊

张东淑1＊＊，刘璐1，李俊雄2，朱道琦1，曾韵怡2

（1.南方医科大学中医药学院广州510515；2.广东省中西医结合医院佛山528000）

目的：在自血穴位注射疗法前期临床及基础研究的基础上，探讨其效应机制研究思路。方法：以“自血穴位注射”为检索词，检索Pubmed、CNKI、万方、维普等数据库1990-2017年文献，结合本课题组前期临床及实验研究，分析自血穴位注射疗法干预痤疮的效应机制。结果：自血穴位注射通过调节Th1/Th2免疫偏移与皮损局部微生态环境失衡发挥治疗寻常痤疮的作用，这可能是自血穴位注射治疗寻常痤疮的重要途径之一，也是其“调和阴阳，以平为期”作用的体现。结论：在今后的研究工作中，以自血穴位注射对Th1/Th2免疫偏移及皮损局部微生态失衡的影响为切入点，可为本法“调和阴阳，以平为期”的作用提供实验依据，为其临床应用提供一定的科学依据。

自血穴位注射Th1/Th2免疫偏移皮损局部微生态环境失衡免疫调节

痤疮是一种常见、高发、复杂的损容性皮肤病,多国健康监测系统统计数据显示，人群中约有85%在12-24岁期间出现痤疮，严重影响患者容貌和身心健康。近年来，美容越来越受到人们的重视，加之由于空气质量、工作压力、日常饮食及接触电脑时间等因素导致我国痤疮发病率持续走高，门诊量逐年攀升，使本病备受关注。

自血穴位注射疗法为“靳三针”创始人靳瑞教授于20世纪60年代所创立。2008年8月，国家中医药管理局办公室（国中医药办（2008）38号文件）[1]公布了“自血穴位注射疗法治疗痤疮”为46个基层常见多发病中医药适宜技术推广项目之一。国内外最新研究进展表明，自血疗法所用药物为自体血，无排异性，注射到穴位中后，对穴位产生持续良性刺激，同时可能产生类似特异性免疫疗法（Specific Immunotherapy，SIT）的效用[2]。但由于其作用机理尚不完全明确，效应未得到科学阐释，制约了自血穴位注射疗法更大范围的推广应用。本课题组师从靳瑞教授，系统学习了“自血穴位注射”的理论知识及临床应用，近年来一直运用该法治疗寻常型痤疮患者。临床反复验证其具有鲜明的优势与特色[3,4]，为传承靳瑞教授针灸学术特色[5,6]，增加临床疗效，本课题组进行了自血穴位注射治疗痤疮的临床试验，为深入探讨该法治疗痤疮的效应机制奠定了基础。本文查阅国内外相关文献，结合本课题组前期工作基础，探讨自血穴位注射干预痤疮效应机制的研究思路。

1 自血穴位注射的临床应用现状

血液是生物体内的精华物质，自身血之药用，始记载于明代李时珍所著《本草纲目》：“人血气味咸，平，有毒，主治羸病人皮肉干枯，身上麸片起，又狂犬咬，寒热欲发者，并刺血热饮之”。20世纪40年代，前苏联应用自身血注射于臀肌治疗肺病、皮肤过敏等，取得了较好疗效，1956年《俄文译丛》发表相关文章。近年来国内外关于自体全血臀肌或局部注射的临床病例报告、随机对照临床试验时有报道[7,8]，常用于痤疮、荨麻疹等皮肤疾病的治疗，并表明自体全血注射对痤疮瘢痕修复效果较好。

早在20世纪60年代中期，靳瑞教授将前苏联的“自血疗法”与经络穴位相结合，抽取病人自身的静脉血，即刻注射入病人身上的某些穴位，用于治疗疾病。与前苏联的“自血疗法”相比，穴位可通过“穴感经传”发挥放大效应[9]，自血穴位注射疗法将自体全血注入穴位，既具有自体全血原有的特征，又具有穴位的相对特异性，有望使整体治疗效应优于肌肉注射或单纯性针刺。靳瑞教授使用“自血穴位注射”治疗了多种疾病，显示出对诸如皮肤科疾患痤疮、荨麻疹的治疗有着非常显著的疗效，于1973年在《新中医》第3期上发表了《经络注血疗法临床初步小结》。目前临床上自血穴位注射疗法的优势病种主要集中在皮肤科，其中痤疮使用频次最多，占30.07%[3]。现代临床研究表明[10,11]，自血穴位注射疗法可以改善痤疮患者的皮损程度、降低痤疮患者证候积分、改善患者生活质量。本课题组通过循证医学方法评价了近年来自血穴位注射治疗痤疮的随机对照试验，研究发现[12]，自血穴位注射是一种相对安全的治疗措施，其治疗痤疮的疗效（痊愈率）优于对照组（采用西药或中药治疗方法）。我们的前期临床研究表明[13]，自血穴位注射治疗不同Pillsbury临床分级系统患者的临床疗效比较显示，自血穴位注射对于Ⅲ、Ⅳ度痤疮患者疗效优于丹参注射液穴位注射组，提示自血穴位注射对于重度痤疮患者治疗效果较好，相关研究也提示其用于重度痤疮、中晚期瘢痕倾向痤疮疗效较好[14,15]；在降低痤疮复发率方面优于西药组[10,16]。上述研究为进一步探讨该法治疗痤疮的作用机制奠定了实验基础。

图1 Th1/Th2免疫平衡示意图

以“自血穴位注射”为检索词，检索Pubmed、CNKI、万方、维普等数据库1990-2017年文献，有关自血穴位注射的论文有2213篇，其中绝大多数是临床观察研究，仅有17篇为机理研究，且研究内容所涉及的科学问题相对简单，自血穴位注射效应机制的研究不够深入。深入探讨自血穴位注射疗法干预痤疮的效应机制，将有助于该疗法作用机制的阐明，为其临床推广应用提供科学依据。

2 自血穴位注射干预痤疮免疫学机制研究现状

2.1 痤疮的免疫学机制研究

痤疮的发病机制存在着多因素性，除微生物感染、皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管过度角化及性激素水平异常外，近年来的研究显示，在痤疮的炎症发展过程中,炎性因子、细胞免疫、体液免疫应答均参与了痤疮炎症机制，甚至存在免疫失衡[17]。

2.1.1 淋巴细胞激活及Th1/Th2免疫偏移可能是造成重度痤疮的重要机制

痤疮丙酸杆菌长期以来被认为是痤疮炎症发生的主要因素，其可刺激T淋巴细胞大量增殖，产生大量的致炎因子和淋巴因子，这可能是导致重度痤疮的重要炎性机制[18]。近年来的研究表明重度痤疮患者存在着免疫应答失调[19]，细胞免疫和体液免疫均参与了其发病过程，痤疮患者皮损处毛囊皮脂腺周围浸润的淋巴细胞中T淋巴细胞占绝大多数，并且以CD4+细胞为主，CD4+T细胞为外周血T淋巴细胞一大亚群，在未受抗原刺激时被称为Th0细胞，Th0细胞在识别抗原肽结合的抗原递呈细胞后向Th1或Th2细胞转化，Th1细胞主要分泌IL-2、IFN-γ和TNF-α等特征性细胞因子，介导细胞免疫、炎症反应与组织损伤；Th2细胞主要分泌IL-4、IL-10等细胞因子，介导体液免疫，与持续感染、免疫抑制等有关[20]（图1）。研究显示，痤疮患者外周血IgG、IgM和补体的水平与皮损的严重程度呈正相关，IL-2和INF-γ较健康者低下，而IL-4、IL-10升高，且与痤疮严重程度显著相关[21]。痤疮瘢痕形成患者血清中IL-4水平显著高于健康人及未形成瘢痕者，而IFN-γ水平低于其他人，表明痤疮瘢痕形成患者的机体免疫模式由Th1向Th2漂移，与瘢痕的形成密切相关[22]。

图2 皮肤微生物与免疫示意图[27]

2.1.2 痤疮皮损局部微生态环境与免疫应答相互作用，可通过TLR通路调节免疫应答

正常人皮肤上的菌群主要有常驻菌、皮肤暂驻菌及一些产色素微球菌等，这些菌群共同构成了皮肤局部的微生态环境，各菌群之间存在着共生或拮抗作用。近年来研究发现痤疮发病与局部微生态失衡有密切关系，表现为痤疮患者皮损区菌群大量繁殖，常住菌如表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、共生菌如棒杆菌及过路菌如产色素的微球菌及需氧革兰氏阴性菌都比健康人增加[23]。

皮肤微生物菌群的生长受到人体固有免疫和获得性免疫系统的影响，皮肤免疫功能的异常会导致皮肤微生物的改变，角质细胞通过模式识别受体识别病原体表面的微生物，受体的激活启动了免疫反应，释放抗菌肽、细胞因子、趋化因子等，进而调节皮肤微生物的平衡。同时最近的研究发现[24]皮肤菌群调控皮肤的免疫应答，共生菌能够增强皮肤Th1和Th17免疫；皮肤表面微生物可能通过特殊的方式来动态平衡宿主的免疫应答，从而有益于为它们提供生存环境的宿主[25]（图2）。但目前免疫功能异常与皮肤微生态环境失衡之间相互作用的途径和机制尚不清楚。相关研究提示，皮肤微生物的定殖过程与皮肤表面的模式识别受体密不可分，如TLRs受体就是其中之一，皮肤菌群也被证明能够通过作用于TLR信号途径而影响皮肤局部的免疫应答，起到抗感染及抑制创伤后炎症的作用[26]。

2.1.3 TLR-NF-κB信号通路调控痤疮Th1/Th2免疫失衡

痤疮丙酸杆菌诱导局部炎症反应及机体对其发生免疫反应，最近研究表明此诱导作用是通过TLRs实现的。Toll样受体家族（TLRs）作为先天免疫系统中细胞因子分泌的上游开关，被认为是介导免疫和炎症反应的主体，成为炎症免疫基础研究的重要分子[28]。在痤疮皮损中，角质形成细胞和皮脂腺细胞均可表达TLR-2和TLR-4[29]，痤疮丙酸杆菌激活TLRs，尤其是TLR2和TLR4，主要通过其下游因子MyD88（Myeloiddifferentiation primary-response protein 88）、IRAK（IL-1Rassociated Kinase）、TRAF6（TNF Receptor-Associated Factor 6）等传递信号，激发一系列级联效应，激活转录因子NF-κB（图3）。典型的NF-κB是p50和p65的异源二聚体，也是其活性的主要形式，在炎症和免疫反应中起枢纽作用[30]，调节Th细胞因子的释放，干扰Th1/Th2细胞因子的平衡而参与痤疮免疫、炎症的发生和发展等生理病理过程[31]。

2.2 自血穴位注射干预痤疮免疫调节机制研究思路探讨

前期临床研究提示，自血穴位注射对重度痤疮疗效较好，我们认为其主要的原因是，Th1/Th2免疫偏移参与重度痤疮发病机制，自血穴位注射起到免疫调节作用。自身血作为微量变应原刺激机体，产生类似特异性免疫疗法（SIT）的效用，促使机体产生更多的免疫球蛋白和活化T淋巴细胞，启动免疫调节网络，纠正Th1/Th2免疫偏移，从而减轻皮损炎性反应过度，促进炎性细胞消退，减少痤疮瘢痕形成。最近的研究也[32]表明：自血穴位注射可降低痤疮患者TNF-α和IL-8水平，我们的前期研究表明[33,34]，采用ELISA法检测大鼠外周血IL-4、IL-5、IFN-γ等因子，并比较Th1/Th2比值变化，证实自血穴位注射可以下调Th2（IL-4、IL-5、GATA3），上调Th1（IFN-γ、T-bet），起到纠正机体免疫失衡的效应。

图3 TLR-NF-κB信号通路示意图

Th1/Th2免疫应答与皮肤局部微生态环境相互作用，相互协调维持着皮肤正常生理状态。传统的治疗痤疮皮肤菌群紊乱的方法多以使用抗生素、激素为主，非但无法根治疾病，并且还会导致较强的药物依赖性，长期使用还会产生严重的耐药性、抗药性。然而痤疮皮损菌群紊乱未得到根治，当致病菌遇到合适的生长条件，又会卷土重来，这也是痤疮复发率高居不下的原因之一，故寻找新的治疗方法迫在眉睫。前人的研究工作表明，自血穴位注射在降低痤疮复发率方面优于西药组，我们推测自血穴位注射是否可能通过Th1/Th2免疫应答与皮损局部微生态环境的相互调节，维持健康的皮肤菌群稳态，恢复皮肤微生态平衡，达到降低痤疮复发的作用。这也是本法“调和阴阳、以平为期”作用的体现。据此，我们认为自血穴位注射通过调节Th1/Th2免疫偏移与皮损局部微生态环境失衡发挥治疗寻常痤疮的作用，这可能是自血穴位注射治疗寻常痤疮的重要途径之一。

Th1/Th2细胞因子作为TLR-NF-κB通路下游炎症因子，受到TLR-NF-κB通路的调控，皮损局部微生态环境可通过TLR通路调控免疫应答。我们在前期研究工作中发现，对大鼠耳廓痤疮模型的预实验结果表明，与正常对照组相比，鼠耳痤疮模型组中TLR2 mRNA的表达明显升高，而自血穴位注射能够明显降低其表达，改善痤疮炎性皮损情况。最近的研究同样表明[17]，自血穴位注射可降低寻常痤疮患者TLR2表达水平，且自血组治疗结束后TLR2表达水平明显低于西药组，具有统计学意义（P＜0.05）。据此，我们推测，TLR2是自血穴位注射治疗寻常痤疮的可能作用靶点之一，自血穴位注射通过降低TLR2 mRNA转录水平，使TLR2蛋白的合成、表达减少，阻断了TLR-NF-κB信号通路的转导，使NF-κB的活性受到抑制，阻断炎症递质之间的级联放大瀑布效应，调节Th细胞因子的释放，纠正Th1/Th2细胞因子的失衡，从而有效减轻寻常型痤疮尤其是重度痤疮的炎性皮损状态。

3 小结

综上，我们前期在临床中证实了自血穴位注射治疗痤疮疗效确切，且提示其治疗重度痤疮，降低痤疮复发率疗效较好，但其作用途径及机制尚不明确。

我们前期发现其可以调节Th1（IFN-γ、T-bet）/Th2（IL-4、IL-5），而国内外最新研究进展也表明，Th1/Th2免疫偏移可能是重度痤疮的重要机制，TLR-NF-κB为其上游信号通路，皮损局部微生态失调与免疫应答相互作用，可通过TLR通路调控免疫应答，与痤疮复发关系密切。根据前期临床与基础研究，我们认为“自血穴位注射通过调节Th1/Th2免疫偏移与皮损局部微生态环境失衡发挥治疗寻常痤疮的作用”，这可能是自血穴位注射治疗寻常痤疮的重要途径之一，也是其“调和阴阳，以平为期”作用的体现（图4）。

在今后的研究工作中，以自血穴位注射对Th1/Th2免疫偏移及皮损局部微生态失衡的影响为切入点，可为本法“调和阴阳，以平为期”的作用提供实验依据，为其临床应用提供一定的科学依据。自血穴位注射干预痤疮的免疫调节效应机制尚需进一步探讨、研究。

图4 自血穴位注射治疗痤疮的免疫学调节机制示意图

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Regulating Yin and Yang to Reach the Balance—Discussion on Effective Mechanism ofAutohemotherapy Based on Th1/Th2 Immune Deviation

Zhang Dongshu1,Liu Lu1,Li Junxiong2,Zhu Daoqi1,Zeng Yunyi2
(1.School of Traditional Chinese Medicine,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China; 2.Hospital of Integrated Traditional Chinese And Western Medicine in Guangdong,Foshan 528000,China)

Based on previous clinical and basic research on autohemotherapy,its effective mechanism was explored.“Autohemotherapy”was used as the keyword in the document retrieval of databases such as the Pubmed,CNKI, Wanfang,VIP,and etc.from 1990 to 2017.Previous clinical and basic research results of our team were also combined in the analysis of effective mechanism study on autohemotherapy in the treatment of acne.The results showed that autohemotherapy displayed the treatment effect of acne vulgaris through the regulation of Th1/Th2 immune deviation and micro ecological imbalance of local lesions,which may be one of the important ways in the treatment of acne vulgaris by autohemotherapy.It also reflected the regulation of Yin and Yang to reach the balance.It was concluded that in the future research,taking the effect of Th1/Th2 immune deviation and micro ecological imbalance of local lesions as the starting point,it will provide experimental basis for the effect of regulating Yin and Yang to reach the balance.It can provide certain scientific basis for its clinical application.

Autohemotherapy,Th1/Th2 immune deviation,micro ecological imbalance of local lesions,immune regulation

10.11842/wst.2017.05.015

R275.9

A

（责任编辑：吴朦，责任译审：王晶）

2017-03-18

修回日期：2017-05-18

＊广东省中医药管理局面上项目（201701162）：基于Th1/Th2免疫偏移的自血穴位注射治疗痤疮的机制及量效时效规律研究，负责人：张东淑。南方医科大学科研启动计划项目（QD2016N004）：自血穴位注射对免疫抑制兔免疫功能、细胞因子作用机制及量效时效规律的研究，负责人：张东淑。

＊＊通讯作者：张东淑，副教授，主要研究方向：自血穴位注射疗法的机理研究。