维持性血液透析对老年慢性肾衰竭合并心力衰竭患者心脏功能及血浆NT-proBNP的影响

李开斌 谭微 唐雪莲 李展旭

·论著·

维持性血液透析对老年慢性肾衰竭合并心力衰竭患者心脏功能及血浆NT-proBNP的影响

李开斌 谭微 唐雪莲 李展旭

目的 探讨维持性血液透析对老年慢性肾衰竭并心衰患者心脏功能及血浆NT-proBNP的影响。方法 选取收治的老年慢性肾衰患者68例，根据是否合并心衰将患者分为肾衰心衰组(n=38)和单纯肾衰组(n=30)，选取同期体检健康人群30例作为对照组。2组肾衰患者均行维持性血液透析治疗3个月。比较3组治疗前血浆NT-proBNP和肾小球率过滤(eGFR)水平；比较2组肾衰患者治疗后NT-proBNP水平及肾衰心衰组治疗后左心室功能；并对NT-proBNP水平与心功能分级及eGFR进行相关性分析。结果 与对照组比较，2组肾衰患者NT-proBNP明显升高，eGFR明显降低(P<0.05)；随着心功能不全程度的加重，肾衰心衰组患者NT-proBNP逐渐升高，eGFR逐渐降低(P<0.05)。治疗后，2组肾衰患者NT-proBNP水平均有所降低(P<0.05)；肾衰心衰组患者LVEDd、LVEDs、IVST、LVMI均降低，LVEF和FS升高(P<0.05或<0.01)。经Spearman相关性分析显示，NT-proBNP水平与心功能分级呈正相关(r=0.695，P<0.01)，与LVEDd、LVEDs、IVST、LVMI呈正相关(r=0.325,r=0.214,r=0.289,r=0.326,P<0.05或<0.01)，与LVEF呈负相关(r=-0.358，P<0.01)，与eGFR呈负相关(r=-0.158，P<0.05)。结论 慢性肾衰合并心衰患者NT-proBNP普遍升高，动态监测NT-proBNP可以密切观察容量负荷的变化，同时行规范的血液透析可降低NT-proBNP，延缓心衰进展。

老年慢性肾衰竭;心力衰竭;血浆NT-proBNP; 维持性血液透析; 心脏功能

慢性肾衰主要由肾小动脉硬化、糖尿病肾病、高血压等各种原因引起的进行性肾实质损害，致使肾脏萎缩，造成患者长期水钠潴留及酸碱失衡等病理生理改变。进展至终末期肾衰时患者常合并心律失常、心衰、心肌梗死等心血管疾病，研究显示，40%进行维持性血液透析的肾衰患者合并充血性心力衰竭，50%的患者死于心血管疾病[1,2]。因此早期诊断有助于采取积极的治疗措施和改善患者预后，目前临床常用检查法有心脏导管检查和心脏彩超，但对于心脏结构早期病变缺乏敏感性[3]。本研究针对我院收治的老年慢性肾衰并心衰患者，通过研究疾病与N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)的相关性，分析维持性血液透析治疗前后心脏功能及NT-proBNP水平的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年10月我院收治的老年慢性肾衰患者68例，均符合美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病的诊断标准[4]，心衰符合中华医学会心血管病学分会制定的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[5]中的诊断标准。根据是否合并心衰将患者分为肾衰心衰组(n=38)和单纯肾衰组(n=30)。肾衰心衰组：男23例，女15例；年龄62～78岁，平均年龄(65.92±4.64)岁；包括慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病9例，多囊肾7例，其他3例；心功能NYHA分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例。单纯肾衰组：男20例，女10例；年龄60～75岁，平均年龄(66.04±4.26)岁；包括慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病6例，多囊肾5例，其他3例。所有患者均未进行过系统血液透析治疗，病情较稳定，且近一个月无急性心血管事件。排除合并急慢性感染病史；恶性肿瘤、肝功能损害、活动性风湿性疾病者。选取同期来我院体检的健康人群30例作为对照组，男18例，女12例；年龄61～73岁，平均年龄(64.34±4.52)岁。3组患者的性别比、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组肾衰患者进行常规维持性血液透析治疗，采用Baxter 550血液透析机，血仿膜空心纤维透析器，3次/周，4～4.5 h/次，碳酸氢盐透析液，流量约为500 ml/min，温度为36.5～37.5℃，血泵流量为220～280 ml/min，抗凝治疗采用低分子肝素钠(齐鲁制药有限公司，0.4 ml∶5 000 U)或低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，0.5 ml∶5 000 AXa单位)。

1.3 观察指标 于治疗前及治疗3个月后采集患者空腹静脉血4 ml，3 000 r/min离心15 min，将上清分装后于-80℃冻存待测。采用ELISA法检测血浆NT-proBNP水平；采用超声心电图检测患者左心室舒张/收缩末期内径(LVEDd/LVEDs)、左心室内径缩短率(FS)及室间隔厚度(IVST)等指标，计算左心室射血分数(LVEF)及左心室质量指数(LVMI)；根据MDRD公式计算肾小球率过滤eGFR(ml·min-1·1.73m-2)。

2 结果

2.1 3组患者NT-proBNP及eGFR比较 与正常对照组比较，肾衰心衰组和单纯肾衰组NT-proBNP明显升高，eGFR明显降低(P<0.05)；同时随着心功能不全程度的加重，肾衰心衰组患者NT-proBNP逐渐升高，eGFR逐渐降低，组间两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别NT-proBNP(ng/L)eGFR(ml·min-1·1.73m-2)肾衰心衰组 NYHAⅡ级(n=18)234.69±42.1578.21±20.41 NYHAⅢ级(n=12)384.06±56.8569.84±17.36 NYHAⅣ级(n=8)845.33±125.6852.47±12.67单纯肾衰组(n=30)78.26±12.0595.14±18.47对照组(n=30)18.14±5.26112.56±25.46 F值30.5218.47 P值0.0030.016

2.2 治疗前后NT-proBNP水平比较 经过3个月血液透析治疗，2组肾衰患者NT-proBNP水平均有所降低(P<0.05)。见表2。

组别治疗前治疗后t值P值单纯肾衰组(n=30)78.26±12.0565.86±9.582.5330.014肾衰心衰组(n=38)425.33±78.64135.69±48.6919.3040.000

2.3 治疗前后心功能变化 治疗后，肾衰心衰组患者LVEDd、LVEDs、IVST、LVMI均降低，LVEF和FS升高(P<0.05或<0.01)；除LVEDs外，其他各项指标与正常对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)。见表3。

表3 2组患者心功能指标比较 ±s

2.4NT-proBNP与肾衰患者心功能及eGFR相关性分析 经Spearman相关性分析显示，肾衰患者NT-proBNP水平与心功能分级呈正相关(r=0.695，P<0.01)；与LVEDd、LVEDs、IVST、LVMI呈正相关(r=0.325,r=0.214,r=0.289,r=0.326,P<0.05或<0.01)，与LVEF呈负相关(r=-0.358，P<0.01)；与eGFR亦呈负相关(r=-0.158，P<0.05)。

3 讨论

维持性血液透析是慢性肾衰患者的主要治疗方法，通过清除体内毒素，纠正电解质紊乱达到改善患者临床症状，延长生存期的目的。但常因容量负荷、慢性炎症等导致肾衰患者的心血管疾病发生率高于正常人，也是引起终末期肾衰患者死亡的主要原因，对于老年患者来说控制肾衰及心衰进展显得尤为重要。慢性心衰是各种心血管疾病的终末期，主要由心脏血流动力学改变引起神经、内分泌改变的一系列病理生理变化。脑钠肽前体(pro-BNP)的裂解产物NT-proBNP和脑钠肽(BNP)是目前研究的热点[6]。BNP主要由心肌细胞合成分泌，具有排钠、利尿、抗纤维化、舒张血管和抗心肌重构的作用，可调节动脉压和心血管容量。NT-proBNP半衰期长，稳定性好，可更好的反应心脏容量负荷及体内BNP水平[7]。

研究表明，慢性肾衰早期血管内皮细胞及心肌细胞即发生病理变化，BNP出现不同程度的升高，随着疾病进展，心血管事件的危险因素增加[8,9]。本研究发现，慢性肾衰合并心衰患者血浆NT-proBNP水平明显高于单纯肾衰和对照组患者，而eGFR则低于单纯肾衰和对照组患者；同时随着心功能分级的增加，肾衰心衰组患者NT-proBNP水平也呈现逐渐升高的趋势，具有显著的正相关性；eGFR呈现逐渐降低的趋势，与NT-proBNP水平具有显著的负相关性。该结果表明随着肾功能的逐渐衰退患者体内水钠潴留增加，导致心血管容量负荷升高，心肌细胞张力增加，心脏增大，NT-proBNP水平也相应增加，此结果与相关文献报道[1]一致。

体内NT-proBNP经溶酶体降解及吞噬被大量清除，而肾脏清除量较低，常规血液透析清除率也比较低，研究表明，心脏功能的变化直接导致体内NT-proBNP水平的变化[10]。体内容量负荷增大导致心室容积及心室前负荷增大，引发的高血压又致使外周血管阻力升高，心室后负荷增加；同时长期高血容量可造成心肌重构，进一步刺激NT-proBNP的分泌[11,12]。临床上通常采用超声心动图或其他影像学检查间接评价心功能。LVEDd及FS分别是机体左室舒张功能及收缩功能的主要指标，其中LVEDd升高或FS下降，提示心脏舒张功能障碍，心功能下降；LVEF是LVEDs与LVEDd的比值，心脏收缩能力越强，LVEF越大；LVMI被视为反映左心室重构较为理想的指标[13,14]。本研究中，经过3个月的血液透析治疗，肾衰心衰组患者LVEDd、LVEDs、IVST、LVMI均降低，LVEF和FS升高。表明治疗后患者心脏容量负荷降低，左心室射血分数增加，心脏功能得到改善。

综上所述，动态监测NT-proBNP可以密切观察血容量的变化，及时调整治疗方案，延缓肾功能降低及心衰进展，对疾病控制及减少血液透析并发症，具有重要的临床价值。

1 张燕燕,张晓东,李瑛,等.维持性血液透析对慢性肾衰合并心功能不全患者体内N端脑钠肽前体及心脏功能的影响.海南医学院学报,2012,18:1546-1549.

2 朱俊,黄掣瞾,叶海亮,等.N末端脑钠肽前体对慢性肾衰竭患者合并早期心衰的诊断价值.中国中西医结合肾病杂志,2014,15:989-991.

3 张辉,周晓慧,范慧敏,等.生物学标志物在心力衰竭早期诊断中作用的研究进展.中国实验动物学报,2016,24:102-106.

4 刘章锁,王沛.K/DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义.中国实用内科杂志,2008,28:21-24.

5 中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志,2007,35:1076-1095.

6 张金锋.心功能不全患者肾小球滤过率及血浆NT-proBNP水平的变化及意义.中国老年学杂志,2015,35:1411-1412.

7 梁献慧,王沛,殷瑶瑶,等.N端脑钠肽前体在维持性血液透析患者非显性水肿容量负荷评估中的意义.中华肾脏病杂志,2014,30:660-664.

8 Govindarajan G,Saab G,Whaley-Connell A.Outcomes of Carotid Revascularization in Patients With Chronic Kidney Disease.Advances in Chronic Kidney Disease,2008,15:347-354.

9 沈波,聂宇昕,刘中华,等.维持性血液透析患者血浆氨基端脑钠肽前体水平及相关分析.中华肾脏病杂志,2014,30:586-591.

10 张军,周建.卡维地洛和厄贝沙坦联合治疗慢性心功能不全的疗效及对血浆NT-proBNP的影响.海南医学院学报,2014,20:465-467.

11 刘利群,耿煜,段卉娣.NT-proBNP与心力衰竭相关性研究.中西医结合心脑血管病杂志,2016,14:751-753.

12 刘宁,刘昊,王志军,等.丹参滴丸联合ARB对老年慢性心衰患者血清NT-proBNP、H-FABP以及Nexilin含量影响研究.中华中医药学刊,2016,34:251-254.

13 郑义,李会娟,赵建霞,等.血清NT-proBNP、Fg、vWF、D-D、hs-CRP水平与维持性血液透析患者心血管疾病的相关性分析.临床合理用药杂志,2015,8:137-138.

14 徐超,毕伟红.血清Cys-C、NT-proBNP与维持性血液透析患者心血管事件关系分析.中西医结合心脑血管病杂志,2015,13:958-960.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.031

400053 重庆市第十三人民医院

李展旭，400053 重庆市第十三人民医院；

E-mail:time2214@163.com

R 692.7

A

1002-7386(2017)17-2667-03

2017-03-12)