导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术的临床研究

陈 强，邱 勇

（长江航运总医院神经外科，湖北 武汉 430010）

导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术的临床研究

陈 强，邱 勇

（长江航运总医院神经外科，湖北 武汉 430010）

目的 研究导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术的临床效果。方法 选取行内镜下垂体瘤切除术的患者病例52例，按照随机数表法分成内镜组和内镜+导航组，每组26例。内镜组：内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术；内镜+导航组：导航辅助内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，对比两组患者解剖部位的正确辨认率和肿瘤全切率。结果 导航+内镜组解剖正确辨认率以及肿瘤切除率均高于内镜组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 导航辅助可增强对内镜下手术区域解剖结构的辨认，提高手术安全性；提高精准治疗效果及肿瘤全切率。

垂体瘤；导航；内镜；经鼻蝶窦垂体瘤切除术

垂体瘤是神经外科常见的颅内肿瘤，内镜下经鼻蝶窦切除垂体瘤是目前垂体瘤切除术的主要方法，具有治疗效果好，创伤小、恢复快等优点。然而内镜手术的难点在于人鼻腔及颅底解剖复杂，个体差异较大；且神经内镜由于缺乏立体感等缺陷，对于初学者尤其是低年资医生掌握起来仍然有不少的难度。内镜与导航结合，可以克服解剖结构复杂变异的困难，对解剖部位可以进行精确定位或验证，指导手术顺利进行，使病人获得微创、精准及个化的治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年3月～2016年10月我院收治的行内镜下垂体瘤切除术的患者病例52例，按照随机数表法分成内镜组和导航辅助内镜组实施相应手术，每组26例。肿瘤为非侵袭性或复发性，影像学、体格检查及内分泌等检查提示垂体腺瘤。

1.2 设备

导航设备：Medtronic Stealthstation S7红外导航设备，内镜：STORZ内镜

1.3 方法

1.3.1 影像资料准备

患者全部行头部CT轴位扫描及MRI增强轴位扫描，层厚为2 mm，扫描范围为下至鼻尖上至头顶，影像学资料由移动硬盘拷贝到导航系统内。

1.3.2 导航准备

手术前进行导航注册，具体方法为：患者全麻后后仰，用双面贴将参考架紧贴在患者额头正中皮肤，防止参考架移动。红外线导航注册成功，导航棒指引体表鼻根、耳屏、额头正中、眼外眦等解剖部位进行导航精准性验证。

1.3.3 手术中操作

术者对内镜和导航使用熟练。手术中应用导航技术主要用于验证和指导辨认蝶窦、鞍底、斜坡、肿瘤等4个部位等重要解剖结构。

1.3 观察指标

评价指标：1、内镜及导航辅助内镜对解剖结构的辨认情况；2、术后肿瘤切除情况。

1.4 统计学分析

如图4所示，旋翼转动过程中由于存在空气阻力，因此会形成与转动方向相反的反扭矩，因此减小电机2和电机4的转速即会减小逆时针方向的空气反扭矩力，而增大电机1与电机3的转速则会增大顺时针方向的空气反扭矩力，综合而言，四旋翼飞行器会产生一个富余的扭矩力使飞行器沿Z轴旋转，具体受力如图5所示。当富余扭矩力为顺时针方向时，飞行器便会顺时针旋转，当富余扭矩力为逆时针方向时，飞行器便会逆时针旋转。

采用SPSS 19.0中文版统计学软件，数据资料采用卡方值检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 解剖结构正确辨认情况

内镜+导航组对4个部位解剖结构辨认率优于内镜组。差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组情况比较（n，%）

2.2 术后肿瘤切除情况比较

内镜+导航组术后肿瘤全切率高于内镜组。

差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者肿瘤切除率比较（n，%）

典型病例：

24岁男性，因“视物不清1月”入院

手术前，查双眼视力右0.5，左0.6，头部MRI考虑垂体腺瘤。

入院后完善相关检查，行“导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术”，术中过程如下：

内镜解剖和导航指引均提示已到达鞍底

手术后

查双眼视力1.0，复查头部MRI提示肿瘤全切。图示如下：

3 讨 论

神经导航是目前神经外科手术的重要工具，对于辅助神经外科医生设计手术切口、定位病变、指导手术入路等具有重要的帮助作用，是精准医疗在神经外科领域的重要体现。目前治疗垂体瘤的首选手术方式，90%选择使用内镜下经鼻蝶窦切除手术[1]。在垂体瘤除手术中，导航可以帮助手术医生对内镜下的解剖结构进行定位或验证，提高手术安全性。对于蝶窦、鞍底、斜坡、鞍旁、肿瘤等重要部位可协助内镜进行定位，减少盲目操作以及无效操作，保证手术操作尽量位于中线区域，减少手术创伤。尤其对于解剖变异的情况，如蝶窦分隔或蝶窦气化不良、蝶窦开口不明显等情况可以达到精准定位，减轻解剖变异对手术医生造成的影响。许志勤[2]等采用导航辅助切除垂体腺瘤，无一例死亡病例，无大出血、视神经损伤等严重并发症。对于侵袭性垂体瘤或复杂性垂体瘤，导航可以协助内镜辨认鞍旁重要结构，防止损伤，减少术后并发症发生。

神经导航可以协助手术医生提高垂体腺瘤全切率。内镜下行垂体瘤切除时常由于肿瘤与周围结构辨识不清、粘连等情况，或者内镜下无法完全直视肿瘤导致肿瘤无法全切，肿瘤因此可能复发。导航辅助下，肿瘤切除后可在导航辅助下，定位是否达到原肿瘤边界从而判断肿瘤是否全切，导航辅助因此可提高肿瘤全切率。Hitier[3]等应用导航辅助内镜治疗垂体瘤，肿瘤定位更加准确，肿瘤全切率较前提高，无严重手术并发症。

神经导航可以训练低年资手术医师，增加其对内镜下鼻蝶及颅底解剖的方向感，使其更快的掌握内镜下垂体瘤切除手术技巧。某前瞻性研究显示[4-5]，影像导航能够很好的训练医师内镜解剖的空间方向感，可有效的协助低年资手术医师安全的实施内镜鼻窦手术。

尽管神经导航也有术中漂移等不足之处，但其定位的精准，尤其是可实现血管影像、功能核磁、神经纤维素等融合的优势，使得导航技术在神经外科领域具有广泛的应用前景！

[1] 王任直.深入理解循证医学内涵,提高垂体腺瘤诊治水平[J].中华神经外科杂志,2008,24(5)∶321-322.

[2] 许志勤,苏长保,王任直,等.神经导航下经蝶手术治疗激素分泌型垂体微腺瘤[J].医学研究杂志,2012,41(6)∶39-42.

[3] Hitier M,Hibon R,Candelier G,et al.The uses of computer-assisted surgical navigation in trans-nasal pituitary gland surgery[J].Revue de laryngologie - otologie - rhinologie,2009,130(130)∶151-157.

[4] Stelter K,Ertlwagner B,Luz M,et al.Evaluation of an imageguided navigation system in the training of functional endoscopic sinus surgeons.A prospective,randomised clinical study.[J]. Rhinology,2011,49(4)∶429-437.

[5] Crawley B K,Barkdull G C,Dent S,et al.Relative hypotension and image guidance∶ tools for training in sinus surgery.[J].Archives of otolaryngology--head & neck surgery,2009,135(135)∶994-999.

本文编辑：王雨辰

R736.4

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ISSN.2095-8242.2017.35.6777.02