相干光断层扫描术对白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术后低视力的临床观察研究

陈吉利 曹婷怡 许斐平 王莎莎 郑策

·临床研究·

相干光断层扫描术对白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术后低视力的临床观察研究

陈吉利 曹婷怡 许斐平 王莎莎 郑策

目的 运用相干光断层扫描术(OCT)研究无手术并发症的白内障患者在行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术后低视力的临床情况。方法 前瞻性临床研究。共连续纳入2014年4月至2016年4月于上海市静安区市北医院白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术，术中未发生手术并发症，术后1个月的最佳矫正视力<0.3的患者72例(72只眼)，于术后1个月进行随访，记录最佳矫正视力(BCVA),并于术后1个月行OCT检查。结果 入选患者的平均年龄为78.2岁。患者术后1个月BCVA小于0. 3者占5.1%。OCT检查提示，导致患者术后低视力的原因有高度近视性脉络膜视网膜病变、老年性黄斑变性、糖尿病性视网膜病变、黄斑水肿、黄斑前膜、视网膜劈裂症、黄斑孔、视网膜色素变性。Logistic 回归模型提示患者年龄是照成术后1个月低视力的危险因素。结论 在本研究中，术后1个月OCT检查有助于了解患者术后低视力的原发病。

年龄相关性白内障，超声乳化白内障摘除术，低视力，光学相干断层成像术

[临床眼科杂志，2017，25：333]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:333]

白内障是全球及我国首位致盲性眼病，患者往往需要手术治疗[1，2]。而目前已知白内障复明惟一有效的方法是手术治疗[3，4]。白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术具有切口小，术后恢复快等优点，目前已经广泛运用于临床。但是仍然有部分患者即便手术过程顺利，术后也因各种原因无法恢复正常视力，由于多数患者术前白内障妨碍了对视网膜病变的术前临床诊断，因此对这部分患者的术后结果评估及随访是临床治疗的重要步骤。本研究对从2014年至2016年在我院行白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术，手术过程顺利，无相关并发症，但是在术后1个月仍然无法获得正常视力的患者进行临床跟踪随访，并使用OCT对患者进行扫描，以分析白内障术后低视力的原因，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

研究收集了自2014年4月至2016年4月于在我院行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术白内障患者1613例(男性789例，女性824例)。其入选标准为：患者为老年性白内障患者在我院接受超声乳化白内障摘除手术，且术后1个月的最佳矫正视力(BCVA)小于等于0.3。排除标准为：先天性，外伤性或者其他并发性白内障患者，既往有青光眼或者视网膜脱离等疾病，既往有其他眼科手术史，OCT影像质量不高(信号强度低于7)。所有入组患者术前常规接受裂隙灯、检眼镜、眼压、B型超声检查，使用IOLMaster(Carl Zeiss公司)测量角膜曲率和眼轴长度，采用第三代计算公式SRK-T 公式计算人工晶状体屈光度。本研究通过上海市静安区市北医院论理委员会同意，并遵守赫尔辛基宣言中的伦理学标准。

二、手术

1.术前准备：患者术前30 min冲洗结膜囊，泪道，美多丽散瞳，奥布卡因表面麻醉点眼表面麻醉。

2.手术方法：所有手术均由一位有超过5千例白内障超声乳化经验的主任医师施行，均植入非球面折叠型人工晶状体。主要手术步骤：于透明角膜缘行单平面透明角膜主切口和侧切口，前房内注入黏弹剂，行直径5～6 mm连续环形撕囊，水分离和水分层晶状体核及皮质,吸除混浊白内障(Dorc 公司 Associate 超声乳化仪)，囊袋内植入折叠型IOL。术后手术眼予以妥布霉素、地塞米松等滴眼液滴眼。

三、术后随访

患者分别于术后1周、1个月复诊，复查视力、BCVA、眼压、并在术后1月对低视力患者行OCT检查。采用Carl Zeiss公司生产的频域OCT(Cirrus OCT，软件版本号6.0)，扫描模式为黄斑区5线高清扫描方模式，对黄斑区进行扫描。OCT图像的入选标准为信号强度7分以上。

四、统计学分析

统计学分析采用Excel 2003 (Excel 2003, Microsoft, Redmond, WA)，SPSS 17.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA)。被检查者的年龄以平均值±标准差表示。患者的性别，相关全身疾病以及术后OCT观察到的眼底疾病情况用的构成比表示。使用非条件Logistic回归对患者的性别、年龄、相关疾病(高血压，糖尿病)等进行分析，研究造成术后低视力的影响因素。

结 果

研究收集了自2014年4月至2016年4月于在我院行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术年龄相关性白内障患者，排除青光眼、视网膜脱离及色素膜炎等并发性白内障(103例，6.8%)，术中发生后囊破裂、玻璃体脱出，白内障核块掉入玻璃体腔等手术并发症(19例，1.2%)后，共计1519例患者纳入研究(男性633例，女性886例)患者的基本情况见表1。根据世界卫生组织( WHO) 提供的盲及低视力诊断标准[5]，最佳矫正视力 ( BCVA) 介于0. 05～0.3之间判定为低视力，小于 0. 05 判定为盲。总计有72例(72只眼)患者(5.1%)术后1个月随访时候的BCVA低于0.3.其中，OCT检查揭示患者眼底病变的构成及其比例见表2。将相关变量分别引入非条件Logistic 回归模型进行分析,结果见表3,模型χ2检验，χ2=615.043，P= 0.000,提示Logistic 回归模型有统计学意义，其中患者年龄是照成术后1个月低视力的危险因素，而性别和相关全身疾病则未显示统计学意义。

表1 白内障手术患者的的基本情况(1519只眼)

表2 白内障术后1个月低视力的OCT检查结果(72只眼)

表3 术后1个月低视力相关因素的Logistic回归分析

讨 论

超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术已经成为治疗白内障的主要手术方式[1，2]。但是仍然有部分患者即使术前无手术禁忌证，手术过程顺利，在术后无法恢复正常视力。影响白内障患者的术后视力恢复原因主要有术前伴有眼底病变，以及超声乳化白内障摘除术后的并发症。本研究于术后1个月对患者进行评估，希望能够将术后短期手术反应对结果造成的影响尽量降低，以提高检查的准确性[6，7]。

在本组研究中，白内障手术术后低视力比率为5.1%，低于其他研究术后低视力的比率[3，4，6，7]。可能与本研究执行了严格的纳入标准，术前要求血糖，血压分别严格控制在8 mmol/L和160/90 mmHg以下，此外手术医生拥有丰富的手术经验，手术并发症低(1.2%，低于国际标准。)[8]。在本研究中，并运用OCT在术后1个月对患者的视网膜进行评估，提示造成术后低视力的主要原因为高度近视性脉络膜视网膜病变，老年性黄斑变性和糖尿病性视网膜病变。

合并有高度近视的白内障是超声乳化手术的难点。术前白内障影响了对眼底的检查，传统的散瞳眼底照相，B超等都无法做到明确诊断，尤其是无法对视网膜的萎缩或者其他病变进行精准的定量研究。OCT是一种非接触性，非侵入性、高分辨率的生物组织断层成像技术[9]。通过术后1个月对患者进行OCT检查。我们发现高度近视性脉络膜视网膜病变是导致术后低视力的主要原因之一。王进达等报道了不同近视程度的患者术后恢复情况不同，其中术后BCVA高于0.5的比例为介于45% ～ 97%[10]。我们在前期工作中也对这类患者进行了研究。结果显示尽管部分患者术后低视力的情况没有改变，但是明显提高了脱盲的比率(盲的构成比从术前的66%降低到术后1个月25%)，这说明超声乳化联合人工晶状体植入治疗高度近视合并白内障是一种安全、有效的方法。

老年性黄斑变性已经是西方国家的主要致盲性疾病之一，而对于合并有AMD的患者，是否进行白内障手术还存在争论。Armbrecht等的研究发现合并有AMD的轻度白内障患者术后视力无明显改变[11]。我国王凤翔等研究则提示[12]，白内障患者术后没有出现AMD加重的情况，且大部分患者均能从手术中获益。需要指出的是，随着这几年抗VEGF药物的使用，大大提高了这类患者的视觉质量。对术后患者进行严密的跟踪随访，尤其是运用OCT监测术后黄斑区域的视网膜厚度可以预测视功能恢复情况，从而及时对这类患者进行进一步治疗，最终协助部分患者提高视力。

随着我国糖尿病的发生率逐渐增加，糖尿病患者接受白内障手术治疗也有增加的趋势[13]。目前的研究表明，糖尿病视网膜病变的发生是由于血糖紊乱导致视网膜血管的完整性破坏和视网膜微循环紊乱。而超声乳化白内障吸出手术本身也可刺激导致的血-视网膜屏障破坏和炎症反应，使得血管通透性增加[14]。因此，对这部分患者即使手术后也要进行长时间的跟踪随访。OCT对观察眼底各层结构的细微变化拥有独特的优势，可为眼底病变的早期诊断提供客观准确的信息。

在本研究中，OCT发现的其他导致术后低视力的原发疾病还包括黄斑水肿、黄斑前膜、视网膜劈裂症、黄斑孔、视网膜色素变性。既往有研究报道超声乳化术后，炎症介质的释放导致血-视网膜屏障破坏[15]，黄斑囊样水肿的发生率可达3%[16，17]。吴强等运用OCT研究发现白内障术后视力恢复与术前视网膜劈裂发生的部位有关[18]。有报道指出，白内障术后发现的黄斑视网膜前膜、黄斑孔很可能在术前已经存在，而OCT则是诊断这类疾病的直接可靠的工具。本研究中还有一例患者术后眼底彩照提示视网膜骨样细胞沉着，我们在此基础上对其进行了电生理检查，发现为视网膜色素变性。

必须提及本研究也存在不足。首先本研究的随访时间仅仅局限于术后1个月，某些术后并发症如黄斑水肿，视网膜脱离，黄斑裂孔等可能发生在手术1个月以后[3，15]，为此本研究拟在未来工作中继续对入选患者进行临床研究，以弥补这一局限。 另外，OCT本身也可以对病变部位进行精确的定量测量[9]，相关量化改变则未被研究，这也是本研究的遗憾之一。

综上所述，本研究对无手术并发症的年龄相关性白内障患者在行白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术治疗后1个月仍然无法获得正常视力的患者进行临床跟踪随访，并运用OCT在术后1个月对患者的视网膜进行评估。结果显示术后低视力的危险因素为患者年龄，OCT检查提示造成术后低视力的主要原因为高度近视性脉络膜视网膜病变，老年性黄斑变性和糖尿病性视网膜病变。本研究结果有助于进一步拓展OCT的临床方面的运用，并有助于发现术前检查无法发现的眼底病变，从而及时对这类患者进行进一步治疗，最终提高患者的术后有效视力和生活质量。

[1] 张士元. 我国白内障的流行病学调查资料分析. 中华眼科杂志，1999，35:336-340.

[2] 赵家良, 在新形势下继续推进我国的防盲治盲工作. 中华眼科杂志, 2011，47:769-772.

[3] Huang W,G Huang D Wang, et al.Outcomes of cataract surgery in urban southern China: the Liwan Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011，52:16-20.

[4] 韩宇. 高度近视白内障人工晶状体植入术的临床观察. 眼外伤职业眼病杂志,2005,27:42-44.

[5] Allen Foster;Clare Gilbert;Gordon Johnson;顾永昊;1988-2008全球盲的改变;实用防盲技术;2009年01期.

[6] 丁建峰,王大博,王摇玲,等. 白内障术后低视力的相关因素分析 国际眼科杂志，2016，11.

[7] 吕先进,肖向前,徐丽娟. 白内障超声乳化术后低视力分析. 中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15:119-120.

[8] Daniel G.Ezra,Raj Aggarwal,Michel Michaelides，et al.Skills acquisition and assessment after a microsurgical skills course for ophthalmology residents. Ophthalmology，2009,116:257-262.

[9] 程冰,刘奕志,刘杏，等.光学相干断层成像术观察超声乳化白内障吸除术后黄斑变化. 中华眼科杂志, 2002, 38:265-267.

[10] 王进达,张景尚,李婧,等.高度近视合并白内障患者白内障超声乳化联合IOL植入术后的视力预后及其影响因素-中华眼视光学与视觉科学杂志，2014.

[11] Armbreeht AM，Findlay c，Kanchal S．et a1．Is catstract surgery justified in patients with age related macular degeneration? A Viaual function and quality of life assessment．Br J Ophthalmol，2000，84：1343-1348．

[12] 王凤翔，何守志，王瑛．老年性黄斑变性合并白内障的手术疗效分析．中国实用眼科杂志，2004，22：363-365．

[13] Biro Z, Balla Z, Kovacs B. Change of foveal and perifoveal thickness measured by OCT after phacoemulsification and IOL implantation. Eye，2010，24:639-647.

[14] Falcao MS, Goncalves NM, Freitas-Costa P,et al.Choroidal and macular thickness changes induced bycataract surgery. Clin Ophthalmol，2014，8:55-60.

[15] Rossetti, L. and A. Autelitano, Cystoid macular edema following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol, 2000，11: 65-72.

[16] Nelson ML,A Martidis.Managing cystoid macular edema after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol, 2003，14: 39-43.

[17] 董立红. 超声乳化联合人工晶状体植入治疗超高度近视白内障疗效观察.临床和实验医学杂志,2012,11:1613-1615.

[18] 吴强,李世玮,陆斌,等.合并视网膜劈裂症的高度近视眼超声乳化白内障吸除术的临床观察.中华眼科杂志,2011,47:303-309.

(收稿：2016-12-01)

Clinical evaluation of low vision in age-related cataract eyes after phacoemulsification using OCT

ChenJili,CaoTinyi,XuFeiping,WangShasha.

ShanghaiShibeiHospital,Shanghai200070;ZhengCe.JointInternationalEyeCenterofShantouUniversityandChineseUniversityofHongKong，Shantou,GuangdongProvince515041，China

Objective To evaluate low vision in age-related cataract eyes after phacoemulsification (Phaco) using optical coherence tomography (OCT). Methods In this prospective study, we consecutively recruited 72 low vision underwent uncomplicated phacoemulsification. Post-operative visits were performed at 1 month. Best corrective visual acuity (BCVA) was measured and OCT was used to evaluate the fundus. Results The mean age was 78.2 years. The ratio of low vision 1 month post operation was 5.1%.The main finding of OCT evaluation were degenerative myopia, age-related macular degeneration, diabetic retinopathy, macular oedema, epiretinal membrane, retinoschisis, macular hole，retinitis pigmentosa. Logistic regression shows the age was risk factor to cause low vision after surgery. Conclusions In this study, OCT shows great advantage in evaluating retinal disease after Phaco surgery。

Cataract;Phacoemulsification;Low vision;Optical coherence tomography

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.016

上海市卫计委科研课题(编号：20134466)；上海市医学重点专科建设项目(编号：ZK2015B26)

200070 上海市静安区市北医院(陈吉利、曹婷怡、许斐平、王莎莎)；515041 汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心(郑策)

陈吉利(Email:corneachen@163.com)