高度近视患者的视野改变及屈光性角膜手术的效果观察

张百珂

·临床研究·

高度近视患者的视野改变及屈光性角膜手术的效果观察

张百珂

目的 观察高度近视患者的视野改变特点，并对飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)和准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)的术后效果进行探讨与评价。方法 选取2010年1月至2013年10月于本院接受屈光性角膜手术的高度近视患者120例(共214只眼)为研究对象。视野检查总结视野改变特点。将120例患者随机分为观察组(103只眼)与对照组(111只眼)各60例。观察组采用SMILE术，对照组采用LASIK术。对比两组术后的视力改善情况。结果 被检查214只眼中53只眼(24.8%)视野正常。161只眼(75.2%)视野显示不同程度的缺损。视野缺损特征包括：上方缺损59只眼(36.6%)，下方缺损28只眼(17.4%)，与盲点相连的束状缺损15只眼(9.3%)，盲点外露11只眼(6.8%)，向心性缩小9只眼(5.6%)，旁中心暗点5只眼(3.1%)，不规则缺损44只眼(27.3%)。术后3个月时两组的裸眼视力分别为(0.78±0.31)、(0.62±0.24)，矫正视力分别为(0.12±0.39)、(0.79±0.33)，角膜屈光力分别为(39.74±5.63)、(32.13±5.04)，屈光度分别为(-0.23±0.06)、(-0.74±0.23)；组间比较观察组的裸眼视力、矫正视力、角膜屈光力及屈光度均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组治愈率为87.4%，对照组为66.7%，组间比较差异具有显著性(P<0.05)。结论 高度近视患者的视野变化以颞上方缺损最为多见，同时具有多样性、不规则性等个体差异。SMILE对于患者视力的改善效果要优于LASIK。

高度近视；视野改变；飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术；准分子激光原位角膜磨镶术

[临床眼科杂志，2017，25：322]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:322]

高度近视常与多种因素相关，患者多出现眼轴延长、屈光不正和眼底退行性病变。结构的异常对脉络膜视网膜的微循环产生不利影响，不利于组织营养代谢，导致视力下降以及相应的视野改变[1]。目前最常用的激光屈光性角膜手术为准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)[2]。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(smal incision lenticule extraction,SMILE)和其他激光手术的最大区别在于无瓣与微创，是目前临床上较为先进的角膜屈光手术模式之一。本研究总结了高度近视患者的视野改变特点，并对SMILE和LASIK的术后效果进行了观察与评价。

资料与方法

一、对象

随机分为观察组(103只眼，n=60)与对照组(111只眼，n=60)。两组高度近视患者在性别构成、年龄分布、屈光度、裸眼视力、矫正视力、眼压等方面比较基本一致(P>0.05)，具可比性。

二、方法

1.视野检查：进行常规眼科检查，包括验光(视网膜检影完全矫正屈光不正)、眼压、眼底检查视野检查采用(瑞士)Octopus-101全自动视野计，分别采用TG2程序和LVC程序进行检测。患者暗适应5 min，戴镜检查，结果由计算机分析打印。

2.手术方法 ：(1)观察组采用SMILE术。手术步骤：表面麻醉；采用ZEISS VisuMax femtosecond lase系统(德国)，透镜中心定位及吸引锥镜负压固定眼球，飞秒激光扫描，按设计形状在前中基质内扫描出一个透镜，制作长度约为2～4 mm微小的角膜切口，通过小切口分离基质透镜的前后表面，取出基质透镜，适当层间冲洗。术后处理：角膜上皮愈合后，滴皮质类固醇激素(0.1%氟米龙滴眼液)每日4次，每周减量，根据Haze情况、眼压及屈光度作适当调整。(2)对照组采用LASIK术。手术步骤：表面麻醉，角膜标记；负压吸引固定眼球；板层刀沿轨道推进，制成角膜瓣；翻开角膜瓣，激光照射角膜中央区；角膜瓣盖回，角膜瓣下冲洗与复位，检查角膜瓣复位状态。术后处理同观察组。

三、疗效判定标准[3]

手术疗效分为痊愈、基本痊愈、进步及无效4个等级：痊愈：经过3年随访，视力仍保持正常；基本痊愈：矫正视力提高至0.9或以上；进步：视力提高2行或2行以上；无效：视力退步、不变或提高仅1行。治愈率(%)=痊愈(%)+基本痊愈(%)。

四、统计学分析

结 果

一、视野检查结果

被检查214只眼中53只眼(24.8%)视野正常。161只眼(75.2%)视野显示不同程度的缺损。视野缺损特征包括：上方缺损59只眼(36.6%)，下方缺损28只眼(17.4%)，与盲点相连的束状缺损15只眼(9.3%)，盲点外露11只眼(6.8%)，向心性缩小9只眼(5.6%)，旁中心暗点5只眼(3.1%)，不规则缺损44只眼(27.3%)。

二、两组术后3个月视力对比

术后3个月时两组的裸眼视力分别为(0.78±0.31)、(0.62±0.24)，矫正视力分别为(0.12±0.39)、(0.79±0.33)，角膜屈光力分别为(39.74±5.63)、(32.13±5.04)，屈光度分别为(-0.23±0.06)、(-0.74±0.23)；组间比较观察组的裸眼视力、矫正视力、角膜屈光力及屈光度均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 患者术后3个月视力情况±s)

三、两组随访期内手术疗效对比

观察组治愈率为87.4%，对照组为66.7%，组间比较差异具有显著性(P<0.05)。见表2。

表2 两组间手术疗效对比(n，%)

讨 论

高度近视一般是指近视度数大于600度、伴有眼轴延长、眼底视网膜和脉络膜萎缩性等退行性病变为主要特点的屈光不正[4]。引起高度近视的视野改变与豹纹状眼底、脉络膜视网膜萎缩等高度近视眼底病变有关[5]。高度近视低视力患者主要表现为视敏度降低。文献报道，高度近视纤维直径缩小、弹力纤维结构不清、视盘破裂、胞浆色素颗粒减少、视细胞内外节肿胀，以及眼轴增长使球后段变形，脉络膜视网膜微循环造成严重影响，阻碍视网膜外层的营养代谢，最终导致中心视野变化[6]。本组病例中，视野缺损特征包括：颞上方缺损59只眼(36.6%)，颞下方缺损28只眼(17.4%)，与盲点相连的束状缺损15只眼(9.3%)，盲点外露11只眼(6.8%)，向心性缩小9只眼(5.6%)，旁中心暗点5只眼(3.1%)，不规则缺损44只眼(27.3%)。高度近视视野缺损尤其以上方缺损较多见，与之前相关报道一致[7]，考虑原因为视盘的下方区域是最早期的病变好发部位。

近年来，准分子激光屈光性角膜手术开始广泛应用于临床。1992年Buratto等将微型角膜刀与准分子激光机结合起来，提出LASIK[8]。该手术利微型角膜刀，切削出一个等厚角膜瓣(无屈光度)，将角膜中央区的前弹力层和上皮层保留，再用激光切削角膜实质层，再将瓣复位，使中央区角膜变平以矫正近视[9]。理论上可矫正-35.00D的高度近视，目前被认为是最科学、最合理的角膜屈光手术[10]。全飞秒激光是较为先进的角膜屈光手术模式之一，它在很大程度上提高近视矫正的安全性与精确度[11]。飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外线激光，持续时间非常短暂，当其作用于眼组织时，以极低的能量瞬间在极小的空间形成极高的能量密度，使组织电离并形成等离子体，通过光裂解爆破产生CO2和水的微小气泡并融合形成线形切割[12]。在其他角膜类激光近视眼手术中，需要先使用飞秒激光、酒精等制作一个带蒂角膜瓣，将角膜瓣掀开后，再用准分子激光切削角膜基质，从而达到治疗目的，相当于将角膜利用激光塑造成了一副特殊的隐形眼镜[13，14]。全飞秒微创手术已经不用准分子激光的参与，只采用飞秒激光的特殊方式，该方式完全不同于LASIK技术，不用制作角膜瓣；SMILE只需要在眼部制作一个微小切口，长约2～4 mm，从而大大减少对角膜神经纤维的损伤，使术后干眼症的发生几率显著降低。另外，全飞秒摒弃传统角膜压平锥，采用凹面接触镜，切削精准，且手术过程中保证角膜的自然生理状态，术后效果更好。本研究结果显示，两组术后3个月时观察组的裸眼视力、矫正视力、角膜屈光力及屈光度均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后随访3年进行疗效评价，观察组治愈率为87.4%，对照组为66.7%，组间比较差异具有显著性(P<0.05)。提示SMILE在治疗高度近视方面对于患者视力的改善程度要优于LASIK。

综上所述，高度近视患者的视野变化以颞上方缺损最为多见，同时具有多样性、不规则性等个体差异。SMILE对于患者视力的改善效果要优于LASIK，但同时具有操作难度大，费用高，切削安全深度难以确定等特点，因此在临床应用上应视具体情况选择适宜的手术方式。

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(收稿：2017-02-01)

Visual field changes and effects of refractive corneal surgery on high myopia

ZhangBaike.DepartmentofOphthalmology,No.

153HospitalofPLA,Zengzhou450000,China

Objective To investigate changes in visual field of patients with high myopia and to evaluate SMILE and LASIK surgeries in treating high myopia. Methods 120 cases (214 eyes) of patients with high myopia underwent corneal refractive surgery in our hospital between January 2010 and October 2013 were selected. Visual field changes were observed and analyzed. Patients randomly

SMILE (n=111 eyes) or LASIK surgery (n=103 eyes). Visual acuity was assessed and compared between the 2 groups. Results 53 eyes in the 214 eyes had normal visual field (24.8%). 161 eyes (75.2%) showed varied degrees of defect. Visual field defects were in upper field (59 eyes or 36.6%), lower field (28 eyes or 17.4%), or presented as beam defects connected to the physiological blind spot (15 eyes or 9.3%), blind spot expanding (11 eyes or 6.8%), centrally shrinking (9 eyes or 5.6%), central scotoma (5 eyes, 3.1%), or irregular defects (44 eyes or 27.3%). 3 months after surgery, the uncorrected visual acuity of the 2 groups were 0.78±0.31 and 0.62±0.24 respectively. Corrected visual acuity were 0.12±0.39 and 0.79±0.33, and cornea refractive power were 39.74±5.63 and 32.13±5.04. Refractive diopter were -0.23±0.06 and -0.74±0.23. All these visual function measurements were better in SMILE group (P<0.05). The cure rate was 87.4% in SMILE group and 66.7% in LASIK group (P<0.05). Conclusions Patients with high myopia often suffer temporal upper visual field defects. Variation of the defects is also common. SMILE is better than LASIK on the improvement of visual acuity.

High myopia; Visual field; SMILE; LASIK

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.012

450000 郑州，解放军153医院眼科

张百珂(Email:44083977tang@sina.com)