广州市肾细胞癌医保患者直接经济负担研究

张湛， 马含情， 杨建卫， 梁永晴， 夏苏建

·社会因素与健康·

广州市肾细胞癌医保患者直接经济负担研究

张湛， 马含情， 杨建卫， 梁永晴， 夏苏建

目的 从社会角度探讨广州市肾细胞癌疾病经济负担情况。方法 对广州市2010—2012年有关肾癌医保患者数据进行描述性统计分析，计算肾癌的直接经济负担，利用分类树进行影响因素分析。结果 2010—2012年广州市肾癌患者的直接经济负担分别是430万元、707万元、1 131万元。肾癌门诊患者和住院患者的药品费用分别占总医疗费用的47%和46%。住院患者的总医疗费用占肾癌直接经济负担的98%。肾癌患者的就诊类型、性别、年龄对总医疗费用影响较大。性别和年龄对门诊患者的次均总医疗费用影响较大，住院天数和是否手术对住院患者的次均总医疗费用影响较大。结论 肾癌就诊人次逐年增多，直接经济负担也明显上升。

肾细胞癌； 经济负担； 分类树

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)简称肾癌，其发病率位于泌尿系统肿瘤的第2位，仅次于膀胱癌，全球每年有大约20万例新诊断病例，约10.2万人死于该病[1]，且我国肾癌发病率以平均每年6.5%的速度飞速增长，对人民的生命健康造成越来越大的威胁[2]。该病早期无明显临床症状，若出现“三联征”(血尿、疼痛和腹部肿块)多为晚期；约25%的患者在确诊时已有或将发生转移，约30%的术后患者在3年内出现复发或转移，其5年生存率<10%[3]。肾癌对患者造成极大的物质和精神上的负担，故本研究基于广州市医保数据库对肾癌造成的经济负担进行分析，旨在为未来医保政策制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

肾癌患者的资料来源于广州市医保数据库，资料包含2010年1月—2012年12月期间就诊的共1 942人次就诊记录，全部为医保覆盖的肾癌患者就诊记录。每条就诊记录均包括患者性别、年龄、入院日期、出院日期等基本情况，以及总医疗费和床位费、西药费、检查费、治疗费等各项费用情况。

1.2 研究方法

直接经济负担是指患者在对肾癌治疗的过程中实施的预防、诊断或治疗疾病时所发生的费用[4]。直接经济负担包括直接医疗费用和直接非医疗费用，直接医疗费用包括检查费、药费等，直接非医疗费用包括就诊的交通费、营养费等。由于直接非医疗费用数据较难获得，所以本研究中仅考虑直接医疗费用，即医保数据中记录的患者诊治肾癌发生的费用。门诊患者方面选择占比重较大的药品费用和检查费进行统计描述，住院患者方面则选择药品费用和治疗费进行统计描述，并对总治疗费用的影响因素进行探索性分析。

间接经济负担是指由于发病、伤残和过早死亡给患者本人和社会所带来的经济损失。由于国内外尚未有肾癌DALY的具体数字，因此，本研究未对间接疾病负担进行测算。

1.3 研究内容

医保数据中有关门诊就诊患者次均总费用的相关因素包括年龄、性别、人员类别。医保数据中有关住院就诊患者次均总费用的相关因素包括年龄、性别、人员类别、是否手术、住院天数。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计分析软件，对患者基本情况和费用进行描述性分析。利用分类树分别探究门诊就医患者和住院就医患者总费用的影响因素。针对门诊患者和住院患者，用CRT法分别建立模型，用自动法选择分类树的深度，母节(parent node)和子节(child node)的最小例数分别为100和50。树节拆分及合并的检验水准均为0.05。

2 结果

2.1 肾癌患者人群基本情况

2010—2012年3年间，广州市肾癌患者分别就诊386人次、647人次和909人次，就诊人次逐年上升。广州市医保覆盖到的肾癌患者主要集中在40～59岁和60岁以上2个年龄组，男性所占比例偏高，住院治疗的比例高于门诊治疗，在职和退休人员占到就诊人次的95%以上。见表1。

表1 2010—2012年广州市肾癌就诊患者基本情况 n，%

2.2 肾癌患者直接经济负担

2.2.1 肾癌患者医疗费构成情况分析 在866人次门诊患者的总医疗费中，总药费(包括西药费、中药费、中成药费、中草药费)占47%，检查费占43%，其他费用则占较少部分(见图1)。门诊患者个人现金支付金额占总医疗费的77%。在1 076人次住院患者的总医疗费中，总药费占46%，治疗费占12%，其他费用则相对较少(见图2)。住院个人现金支付金额则占总医疗费的24%。

图1 门诊患者医疗费构成

图2 住院患者医疗费构成

2.2.2 肾癌患者直接经济负担分析 2010—2012年3年间，广州市治疗肾癌的总费用分别是430万元、707万元、1 131万元，次均医疗总费用分别是11 151±15 739元、10 932.5±14 935元、12 446±18 260元。

2010—2012年3年间广州市治疗肾癌门诊病例的总费用分别是9万元、15万元、21万元，次均医疗总费用分别是553±900元、486±780元、531±801元。

2010—2012年3年间广州市治疗肾癌住院病例的总费用分别是421万元、692万元、1 111万元，次均医疗总费用分别是19 317±16 880元、20 542±15 330元、21 319±19 924元。

对门诊患者的药品费用和检查费，以及住院患者的药品费用和治疗费进行分析，其中门诊患者的次均总费用、次均药品费用及次均检查费用均未见明显趋势性变化；而住院患者的次均总费用有逐年上升的趋势，次均药品费用逐年减少，次均治疗费逐年增多。见表2。

2.3 肾癌患者次均总医疗费用的分类树模型

2.3.1 门诊就诊患者次均总医疗费用分类树模型 用CRT法建立肾癌门诊患者次均总医疗费用的影响因素分类树模型(见图3)。第1层因素为性别：男性门诊就诊患者的次均总费用为612.9元，占总例数的58.1%；女性门诊就诊患者的次均总费用为389.4元，占总例数的41.9%。第2层因素为年龄：≤71岁的女性门诊就诊患者次均总费用为445.8元，占总例数的33.1%；>71岁的女性门诊就诊患者次均总费用为176.7元，占总例数的8.8%。性别和年龄对模型的重要性分别为100.0%和91.7%。

表2 2010—2012年广州市肾癌就诊人群直接经济负担基本情况

图3 肾癌门诊患者次均总医疗费用的影响因素分类树模型

2.3.2 住院就诊患者次均总医疗费用分类树模型 用CRT法建立肾癌住院患者次均总医疗费用的影响因素分类树模型(见图4)。第1层因素为住院天数：住院天数≤12天的次均总费用为12 376.7元，占总例数的44.1%；住院天数>12天的次均总费用为27 224.8元，占总例数的55.9%。第2层因素仍然是住院天数：在住院天数≤12天的组中，≤5天的次均总费用为7 157.4元，占总例数的15.8%；>5天的次均总费用为15 285.8元，占总例数的28.3%。第3层则是年龄或是否手术与次均总费用有关联。住院天数、是否手术和年龄对模型的重要性分别为100.0%、98.1%和0.7%。

图4 肾癌住院患者次均总医疗费用的影响因素分类树模型

3 讨论

2010—2012年广州市肾癌直接经济负担分别为430万元、707万元、1 131万元，3年间，肾癌患者就诊人次逐年增多，直接经济负担也明显上升。2010—2012年广州市肾癌患者次均医疗总费用分别是1 1151元、10 932元、12 446元，从患者个人角度来说，肾癌造成的直接经济负担对于其个人及其家庭都是较为高昂的。

因肾癌住院造成的直接经济负担远高于门诊就诊造成的直接经济负担，占到了直接经济负担的98%。这可能是因为门诊患者病情较轻，主要进行简单的检查和药物维持治疗，而住院患者病情较重，倾向于进行全面检查，并采取包括手术在内的各种治疗方法。而无论是门诊患者还是住院患者，药品费用都占到总费用的45%以上，因此，对于治疗肾癌药品的价格管控和医保报销在医保工作中就显得尤为重要。广州市肾癌就诊人群年龄主要集中在40～59岁和60岁及以上两个年龄组，其中男性患者偏多，且男性患者的次均总费用高于女性，可能是由男性患者的病情较女性患者的病情较重所引起的。

在门诊患者的次均总医疗费用分类树中可见，第1层因素为性别，其对肾癌门诊患者次均总医疗费用影响最大，第2层因素则是年龄，其对肾癌门诊患者次均总医疗费用影响也较大。男性门诊就医患者的次均总医疗费用平均值为612.9元，高于女性门诊就医患者的389.4元，这可能是由于男性肾癌患者病情较重，用药量较大；女性门诊就医患者中，年龄≤71岁的次均总费用高于>71岁以上的患者，这可能是由于高龄患者对维持生命的渴望较小。在住院患者的次均总医疗费用分类树中可见，第1和第2层因素均为住院天数，其对肾癌住院患者次均总医疗费用影响最大，第3层因素则为年龄和是否手术，考虑两因素对模型重要性情况，是否手术和年龄对模型的重要性分别为98.1%、0.7%，则是否手术对肾癌住院患者次均总医疗费用影响较大。住院天数越长，次均总费用越高。住院天数≤5天的患者中，年龄≤51岁的次均总费用高于51岁以上的患者，这可能是由于年龄≤51岁的患者更倾向于使疾病痊愈的治疗方式，而年龄>51岁的患者可能更多人选择维持治疗；住院天数≤12天的患者中，进行手术的次均总费用明显高于不进行手术的，这可能是由于手术费用较高所导致。

本研究对肾癌的直接经济负担进行计算，数据资料来源于广州市医保数据。自2007年实行城镇居民基本医疗保险之后，2011年广州市户籍人口的医保覆盖率达到88.98%[5-6]，该数据准确，本研究较为真实可靠。

本研究中也存在局限之处：首先，由于缺乏就医交通费用、营养费等数据，研究中未能对直接非医疗经济负担进行测算，所以实际上低估了肾癌的直接经济负担；此外，由于国内外研究尚未有肾癌DALY的具体数字，研究中未对间接经济负担进行测算，所以实际上低估了肾癌造成的经济负担。因此，肾癌的经济负担应大于本研究中估计结果。

4 建议

4.1 加强对广州市40岁以上人群的健康教育

本研究发现，广州市肾癌患者中40岁以上人群所占比例较高，2010—2012年3年中40岁以上患者的就诊次数均占到约90%。但由于年龄较大，对新鲜事物接受能力减弱，所以容易忽略健康知识的积累。对此部分人群应加强健康教育，使其远离肾癌的危险因素，以期达到降低肾癌发病率的目的。

4.2 利用医保谈判机制减轻肾癌患者服药造成的经济负担

药品费用是肾癌患者经济负担的重要组成部分，约占总医疗费用的50%，因此，降低药价能有效减轻患者经济负担。医保用药谈判在我国江苏、江西、青岛、成都等地均已实施，医保经办机构通过直接与药企谈判达成药品降价，效果显著，其经验值得在广州地区借鉴。

4.3 严格控制住院治疗肾癌的治疗费

肾癌住院患者的经济负担较为高昂，而治疗费占到住院患者总医疗费的12%，是肾癌住院患者的第2大医疗支出，且肾癌住院患者的次均治疗费在2010—2012年3年间逐年上升，趋势明显。因此有必要对住院治疗肾癌的治疗费进行严格管控。

[1] Gupta.Epidemiologic and socio economic burden of metastatic renal cell carcinoma(mRCC)：a literature review[J].Cancer Treat Rev，2008，34(3)：193-205.

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[5] 中国统计局.2012广州统计年鉴[M].北京：中国统计局出版社，2012.

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Disease Economic Burden of Insured Patients with Renal Cell Carcinoma in Guangzhou

ZHANG Zhan，MA Hanqing，XIA Sujian，et al.

School of Medicine，Jinan University，Guangzhou，510632，China

Objectives To evaluate the disease economic burden of renal cell carcinoma(RCC)from a social point.Methods The study used the 2010-2012Medical Insurance Database from Guangzhou to calculate the direct economic burden of RCC and carried on influencing factor analysis by classification trees.Results From 2010 to 2012，Guangzhou’s direct medical costs of RCC were 4.30 million yuan，7.07 million yuan and 11.31 million yuan.Outpatients’drug costs occupied 47% of the total medical expenses and this number for inpatients was 46%.Inpatients’total medical expenses occupied 98% of the direct economic burden of RCC.Gender and age of patients had a greater influence on the total medical costs.Hospitalization days and whether to operate of hospitalized patients had greater influence on the total medical costs.Conclusions Attendances increased year by year due to RCC and the direct economic burden increased significantly.

Renal cell carcinoma； Economic cost； Classification trees

广州市医药卫生科技重大项目(20121A031004)

暨南大学医学院预防医学系医学统计学教研室，广东广州，510632

夏苏建

R737；R1-9

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.011

2016-03-17)(本文编辑 乔岩)