新医改背景下我国村级医疗卫生机构发展的SWOT分析

张翔翔， 李江菲， 朱志强， 于贞杰， 郑文贵

·卫生政策与管理·

新医改背景下我国村级医疗卫生机构发展的SWOT分析

张翔翔1，2， 李江菲1，2， 朱志强1，2， 于贞杰1，2， 郑文贵1，2

采用SWOT分析法，对新医改背景下我国村级医疗卫生机构发展的优势、劣势、机遇以及面临的威胁进行分析，结合SWOT策略分析矩阵提出了应对策略。村级医疗卫生机构要充分利用现有政策优势，加强标准化建设，提高村医队伍的稳定性与居民的满意度，进一步完善农村医疗卫生服务体系。

SWOT分析； 村卫生室； 发展现状

村级医疗卫生机构作为农村三级医疗卫生服务网的“网底”，在我国基层医疗卫生服务体系中发挥着不可替代的重要作用。加强村级医疗卫生机构的建设对于促进基本公共卫生服务均等化，维护农村居民获得基本医疗服务的权利，以及实现“健康中国”的最终目标具有重要意义。本文通过SWOT战略分析方法，对我国村级医疗卫生机构发展所面临的优势、劣势、机遇及威胁进行分析，从而为加强村级卫生机构的建设，提高基层卫生服务能力，健全农村卫生服务体系提供参考依据。

1 优势分析(Strength)

1.1 居民就医的地理可及性好

村级医疗卫生机构的设置一般综合考虑了辖区服务人口、服务现状和预期要求以及地理条件等因素，具有较强的地缘优势和较好的可得性[1]。截至2014年底，我国每千农业人口村级卫生机构数达1.04个，每千农业人口村级卫生人员数为1.71人，设村卫生室的村数占行政村的比例已达到了93.3%[2]，覆盖率较高。近年来，各地按照规范加强村卫生室的规划建设，力求打造出方便村民就医的“15分钟健康服务圈”或者“20分钟就医圈”，真正做到为民所用，地理可及性进一步提高。

1.2 医患双方认同感较强

村级卫生机构的服务人口相对固定，多为本村及邻村居民，服务对象与村医较为熟悉；而乡村医生大多来自本地，具有亦农亦医的双重身份，对当地人文环境和风俗习惯等也比较熟悉，两者之间沟通方便，村医有较多时间深入了解患者病情，耐心询问相关情况。二者之间认同感与归属感较强，营造了和谐的医患关系，避免了不必要的医疗纠纷，也提高了村民对村卫生室的整体满意度。

1.3 有良好的群众基础

农村地区病人相对集中，在分级诊疗方面呈现自然分级的状态。第四次国家卫生服务调查显示，70%左右的农村居民愿意优先选择到基层就诊，农村地区58%的患者是在村级医疗卫生机构就诊[3]，充分说明乡村医生在承担基本医疗和公共卫生服务方面发挥着重要作用。

2 劣势分析(Weakness)

2.1 基础设施落后

当前，我国多数村卫生室存在基础设施落后、业务用房紧张的问题。《村卫生室管理办法》中明确指出，村卫生室房屋建设规模应不低于60平方米且配备必要的医疗器械，并严格遵守治疗和储药功能分开，至少设有诊室、治疗室、公共卫生室和药房。但部分村卫生室房屋面积小，业务用房紧张，达不到“三室分开”的标准，不利于形成良好的就医环境。杨永梅等[4]对农村基层卫生服务状况进行调查分析后发现，1 381所村卫生室中，约有67.0%的村卫生室业务用房达到60平方米的要求，81.7%的能将卫生室按功能分开。卫生室医疗器械配置方面，仅有2所具备卫生部推荐的33种医疗器械，49.8%的村卫生室只有不到10种常用医疗器械。

2.2 村级卫生人力资源问题严重

蔚晗[5]通过对安徽省农村卫生人力资源配置情况分析发现，安徽省乡村医生数量开始呈现缓慢下降的趋势。并预测到2020年乡村医生的数量与2013年相比将明显减少，村医队伍的数量经过自然减员和分流消化是在不断减少的，如果不能实现乡村医生后备力量的有效接续，乡村医生队伍将后继乏人。此外，目前乡村医生普遍专业素质偏低，学历层次不高，村医中执业(助理)医师、注册护士的比例较低，尚未实现纲要中的目标；再者，乡村医生性别比例失调，个别地区男性比例远高于女性，村医男女性别比例高达4.26：1[6]，女性乡村医生较少，限制了妇幼保健等公共卫生服务项目的开展。另一方面，村级卫生人员的稳定性较差，离职意愿较高。乡村医生工作环境较为艰苦，社会认同度不高，且待遇偏低，补偿激励机制不健全，职业发展路径不清晰。村卫生室缺乏吸引人才的机制，留不住人才，村医工作积极性不高，严重影响基层卫生服务的开展。

2.3 居民的认同度有待提高

村级医疗机构房屋面积不大，仪器设备相对简陋，从事的是疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗等基本医疗服务和基本公共卫生服务。居民对基层医疗机构缺乏信任，认为村医的医疗技术水平不高，用药不规范，养成了小病也去大医院的就医习惯，不利于分级诊疗制度的开展。

3 机遇分析(Opportunity)

3.1 国家政策的大力支持

近年来，随着新医改的不断深入，国家和各地区出台了一系列的政策，为保障村级医疗卫生机构的发展提供了强有力的支持。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(2009)》指出，要大力发展农村医疗卫生服务体系，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见(2015)》中提出，乡村医生队伍建设仍是农村医疗卫生服务体系的薄弱环节，要进一步加强乡村医生队伍建设，切实夯实农村医疗卫生服务网底。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》也要求支持村卫生室等基层卫生服务机构的标准化建设，力求2020年达标率达到95%以上。

3.2 “强基层”是医改的重中之重

因居民就医观念的影响，大医院人满为患，医疗费用逐年增长，居民“看病贵、看病难、看病远”的问题依然严峻。为贯彻新医改的政策要求，国家提出引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。医改把“强基层”放在比以往更加突出的位置，2016年“全国卫生与健康大会”首次将“分级诊疗”定位为5项基本医疗卫生制度之首，要求“取得突破”。国家卫计委对外公布了《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，规划出270个城市开展分级诊疗试点，并给出了分级诊疗试点推进过程中的六大重点任务。为村级医疗卫生机构充分发挥距离近、收费低的优势和提高诊疗量提供了机遇，有利于医疗资源利用效率和整体效益进一步提高。

4 威胁分析(Threat)

4.1 外部竞争加剧

随着社会的发展，农村居民在新农合报销比例和范围提高后，增加了对高品质医疗服务的追求，而村级医疗卫生机构的医疗服务数量、质量有待提高，保障和服务水平与居民的需求存在一定的差距；另外，村级卫生机构与“社会办医”的竞争一直存在，这些机构通过降低药价等手段争抢患者，造成村医服务对象的流失和收入的减少[7]。

4.2 政府投入不足

政府对农村卫生事业的投入多投向县、乡两级医疗机构，对村级卫生机构投入较少甚至缺位，造成村卫生室的基础设施、人力资源等得不到保障，服务功能逐步弱化。经费投入机制不健全，对村卫生室公共卫生服务缺乏有效的引导和激励机制[8]，导致村医不愿意承担基本公共卫生服务，村卫生室公共卫生服务能力不足。

4.3 管理缺乏经验

村卫生室在业务上受乡镇卫生院的管理，乡镇卫生院依照规范对乡村医生和村卫生室进行技术指导、业务和药品器械供应管理以及绩效考核等工作。但乡镇卫生院与村卫生室也存在着竞争关系，对村医的指导缺乏针对性，培训也经常流于形式。另外，村医的绩效考核与激励机制不健全，李安琪等[9]调查后发现，大多村卫生室负责人都认为绩效考核指标过于复杂、标准较高而难以达到。如只有1名村医的卫生室，本身业务繁忙，而无法达到考核指标中去卫生院进修的要求。村医工作积极性不高，影响了村卫生室服务能力的提高和双向转诊制度的建设。

4.4 基本药物制度不完善

4.4.1 基本药物制度影响村医队伍的稳定性 实施基本药物制度后，村医的实际收入水平降低[10]；乡村医生承担的公共卫生任务越来越重，补偿政策落实不到位，缺乏稳定长效的多渠道补偿机制[11]。在这种情况下，村卫生室仅靠医疗服务的收入更是无法维持自身的长远发展，制度执行难度也会加大。

4.4.2 基本药物制度影响村卫生室的业务开展 个别贫困和偏远地区，村卫生室位置分散，交通不便，药品用量有限，导致一些药品厂商不愿意向这种地方配送药品，村卫生室基药供应不及时，容易出现缺货断货的现象[12]，常用药、习惯用药缺乏的问题突出，群众意见大，影响村卫生室的正常运转。

4.4.3 居民对基本药物制度的认知度不高 针对基本药物制度的宣传不及时到位，农村居民大多认为基本药物就是价格低、疗效相对较差的药，不愿意使用基本药物。调查发现，山东省的农村居民对基本药物制度的知晓率仅为14.5%[13]；浙江省超过半数的居民对基药目录的概念完全不了解，更不知道推行基本药物制度的意义所在[14]。

5 策略分析

通过对村级医疗卫生机构发展的优势、劣势、机遇与威胁的分析，结合分析结果提出以下应对策略。见表1。

表1 我国村级医疗卫生机构发展的SWOT分析矩阵

5.1 SO策略：充分利用政策优势，明确机构功能定位

坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病的农村患者首先到村级医疗卫生机构就诊，对于超出村级医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由村级医疗卫生机构为患者提供转诊服务，引导病人合理分流，减少就医盲目性，确保“基层首诊”与“双向转诊”制度的顺利开展。

5.2 ST策略：加大政府投入力度，提高机构管理水平

要大力加强政府投入，健全村卫生室的标准化建设，提高标准率，完善乡村医生的补偿和激励机制。将增加的政府投入有效地转化为医疗服务的提升，同时要提高村级医疗卫生机构的管理水平，根据当地经济社会发展和不同类型村医的实际情况制定合理的绩效考核指标，定期对村医进行考核，调动村医工作积极性，切实加强乡村医生执业管理和服务质量监管，提高医疗卫生服务的安全性和有效性。

5.3 WO策略：加强乡村医生队伍建设，提高村医综合素质

提高基层卫生服务能力，必须加强村医队伍的稳定性。探索将村卫生室执业(助理)医师纳入乡镇卫生院编制，落实乡村医生的养老保障问题。切实加强乡村医生的教育和培养，鼓励村医接受再教育，为村医提供切实有效的岗位技能培训，提高村医素质使村医能更好的适应卫生服务发展和改革的需要。此外，要及时为村级医疗卫生机构注入新鲜血液，实施乡村医生订单定向培养，重点实施面向村卫生室的3年制中、高职免费医学生培养；培养医学生“到西部去，到基层去，到农村去”的就业观念[15]，营造良好的舆论氛围，探索建立长效的人才吸引机制，以留住人才为目的。

5.4 WT策略：多措并举，保证签约式服务的质量

明确村级医疗卫生机构的发展方向和乡村医生的职业定位，积极开展乡村医生签约服务和加强村医医德医风建设并举，真正做到为群众提供优质、价廉、便捷的医疗服务。推行乡村医生签约服务有利于推动农村基层转变服务模式，是落实基本医疗和基本公共卫生服务的重要手段[16]。储召群等[17]基于大丰市签约服务试点的结果，认为签约服务一定程度上可以引导农村居民在村卫生室接受治疗。同时荆媛等[18]调研发现，卫生机构急于达标却导致签约管理质量不高，出现签约形式大于内容，签约率虚高等问题，影响签约服务的可持续发展。因此，必须加强对签约服务的宣传，使居民充分认识到签约服务的意义所在。同时出台实施细则，使村医明确职责和工作内容。保证签约服务的质量，使签约式服务真正落实，提高医疗服务的合理利用。

[1] 徐小炮，尹爱田.我国社区卫生服务机构的SWOT分析[J].社区医学杂志，2006，4(8)：62-64.

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Study on the Development of Village Clinics under the Background of New Health System Reform with SWOT

ZHANG Xiangxiang，LI Jiangfei，ZHENG Wengui，et al.

Weifang Medical University，Weifang，261053，China

To analyze the advantages，disadvantages，opportunities and threats of village-level medical institution under the background of the new health system reform by SWOT analysis and portfolio matrix of strategy，and to provide the reasonable strategies.The village-level medical institution should make efforts to make full use of policy advantages to enhance standardization，to improve the stability of rural doctors and residents' satisfaction.Only in this way can we perfect the rural medical and health service system.

SWOT analysis； Village clinic； Development status

山东省自然科学基金项目(ZR2011GM005)；教育部人文社科基金项目(14 YJA630098)

1潍坊医学院公共卫生与管理学院，山东潍坊，2610532“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心，山东潍坊，261053

郑文贵

R197.62

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.02.002

2016-06-25)(本文编辑 王芳)