国产猪抗人淋巴细胞球蛋白联合环孢素治疗重型再生障碍性贫血的效果

薛连国+毛建平++贾韬++王莹++陈泽++蔡志梅++赵利东

[摘要] 目的 探讨国产猪抗人淋巴细胞球蛋白（p-ALG）联合环孢素治疗重型再生障碍性贫血（SAA）的效果及安全性。 方法 分析2004年4月～2016年12月江苏省连云港市第一人民医院血液科应用国产p-ALG联合环孢素治疗30例SAA患者的有效性、安全性并长期随访统计分析五年生存率。 结果 30例SAA患者中位年龄为26.5（5～65）岁，随访中位时间为60（1～252）个月，6例死亡，总有效率为73.3%，中性粒细胞>0.5×109/L，中位时间为20（2～40）d，脱离红细胞输注的中位时间为30（0～150）d，脱离血小板输注的中位时间为35.5（5～140）d。五年生存率达78%，不良反应均能耐受，花费少。 结论 国产p-ALG联合环孢素治疗SAA的长期效果显著，不良反应轻微，值得临床推广。

[关键词] 重型再生障碍性贫血；猪抗人淋巴细胞球蛋白；环孢素；效果

[中图分类号] R556 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（b）-0078-04

Effect of Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin combined with Cyclosporin in the treatment of severe aplastic anemia

XUE Lianguo MAO Jianping JIA Tao WANG Ying CHEN Ze CAI Zhimei▲ ZHAO Lidong

Department of Hematology， the First People′s Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province， Lianyungang 222002， China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy and safety of Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin combined with Cyclosporin in the treatment of severe aplastic anemia. Methods A total of 30 cases hospitalized in Department of Hematology， the First People′s Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province from Apirl 2004 and December 2016 were enrolled into this study. The efficacy and safety of this treatment were analyzed， the overall survival by Kaplan-Meier method for this cohort of patients were estimated. Results The cohort of 30 patients was routinely followed up with a median follow-up of 60 （1-252） months， the median age was 26.5 （5-65） years old. Six died， the over response rate was 73.3%. The median time of the ANC>0.5×109/L was 20 （2-40） days， transfusion of red blood cell independent was 30 （0-150） day， transfusion of palete independent was 30 （0-150） days， the 5-year survival rate was 78%. The response rate was high， but with less side effects and expense. Conclusion Long-term effect of Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin combined with Cyclosporin in the treatment of severe aplastic anemia is significant， adverse reactions are mild， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Severe aplastic anemia； Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin； Cyclosporin； Effect

重型再生障碍性贫血（SAA）是由多种病因、多种发病机制导致的一种获得性骨髓造血功能衰竭综合征。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤、造血细胞凋亡和造血功能衰竭在SAA发病机制中占主要地位，其中免疫功能异常被临床认为是AA最主要的发病机制[1]。对年龄≥40岁或年龄虽<40岁，但无HLA相合同胞供者的SAA患者首选抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）/猪抗人淋巴细胞球蛋白（p-ALG）联合环孢素（CsA）的强化免疫抑制（IST）加促造血治疗[2]。目前临床上ATG治疗SAA应用广泛，报道较多，但p-ALG治疗SAA报道相对少见。江苏省连云港市第一人民医院（以下简称“我院”）2004年4月开始应用p-ALG联合CsA治疗SAA，现将近期及长期疗效、并发症及不良反应总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年4月～2016年12月应用p-ALG联合CsA治疗我院血液科收治的SAA患者30例。治疗前均明确诊断及分型，依据Ham试验、外周血粒细胞及成熟红细胞CD55/CD59表达水平、骨髓细胞形态学、细胞遗传学、骨髓病理及免疫学相关检查排除急性造血功能停滞、阵发性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、免疫性全血细胞减少、急性白血病等疾病，诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》[3]。

1.2 治疗方法

所有患者均入住层流病房，接受p-ALG（武汉生物制品研究所）治疗，第1～5天。治疗前常规皮试，皮试反应阴性者给予15～20 mg/（kg·d）静脉输注，先以10 mg ALG加入生理盐水500 mL中缓慢静滴6 h，如无反应，当日余量缓慢滴入；用药前30 min口服异丙嗪25 mg及甲泼尼龙40 mg/d（第1～5天），应用地塞米松10 mg/d静脉滴注同步维持预防变态反应，如无严重的血清病反应第6天开始减量，至第30天停用。CsA 3～5 mg/（kg·d）口服，第31天开始使用，根据CsA血药浓度、肝肾功能情况调整剂量，维持至少1年以上。康力龙6 mg/d或安特尔80～120 mg/d（2～3次口服），连续3个月以上，同时给予护肝治疗，定期复查肝功能。

支持治疗：治疗前排查感染病灶并清除，做好口腔、皮膚、会阴等部位的护理，口服肠道不吸收抗生素以及氟康唑，无菌饮食。根据病情需要输注红细胞及血小板，条件允许时使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、重组人红细胞生成素（rhEPO）及重组人白介素-11（rhIL-11）。有感染者选用敏感抗生素，根据具体的药敏随时调整用药。

1.3 疗效评价标准

采用英国血液学标准委员会标准[4]判定疗效：①血红蛋白达同龄人正常水平，血小板>150×109/L，中性粒细胞>1.5×109/L，为完全治疗反应（CR）；②脱离输注血制品，血液学检查好转，不再符合SAA标准，为部分治疗反应（PR）；③未脱离血制品输注支持治疗，血液学检查仍符合SAA标准为无治疗反应（NR）。有效=CR+PR。复发是指患者血常规再次下降至需要输血，或者需要再次强化免疫抑制治疗及造血干细胞移植[5]。克隆性演变指SAA转化为血液学克隆性疾病，主要包括PNH、MDS、AML。早期死亡是指ATG治疗后60 d内死亡[6]。

1.4 随访

定期复查血常规、生化、CsA浓度，监测CD55、CD59，尿Rous试验，血Ham试验等，必要时复查骨髓细胞形态、骨髓染色体核型评价疗效并了解有无晚期并发症，有无恶性克隆性疾病的发生。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，Kaplan-Meier评估法绘制生存曲线。

2 结果

2.1 患者临床基本特征

30例SAA患者接受p-ALG联合CsA治疗，其中男21例，女10例，中位年龄为26.5（5～65）岁，自诊断至接受IST治疗中位时间为18 d（2 d～2.5年）。发病时中性粒细胞中位值为0.34（0～3.49）×109/L，Hb中位值69（37～145）g/L，血小板中位值为7（1～28）×109/L。患者中29例为原发性SAA，1例为肝炎相关SAA，其中1例病程2.5年，p-ALG治疗前已接受CsA、雄激素及对症支持治疗，余患者在强化免疫治疗前未接受相关治疗。29例患者均接受1个疗程p-ALG治疗，1例在p-ALG治疗0.5年后未见效果转外院接受ATG治疗。

2.2 早期死亡

30例SAA患者中，6例死亡，占所有患者的20%，其中1例早期死亡，为vSAA患者，于治疗0.5个月后死于重度肺部感染；3例治疗无效分别于治疗后4、4、12个月死于严重感染，1例治疗后获PR，3年后转为PNH未再进一步治疗而死亡，1例治疗2个月后并发溶血，因家庭矛盾及患者心理抵抗力弱自杀死亡。

2.3 近期疗效及血液学反应

12例患者经1个疗程p-ALG治疗后取得CR，占所有患者的40%，10例PR（33.3%），总有效率为73.3%，2例NR（6.7%），其中1例治疗0.5年后于外院接受ATG治疗，获得PR。治疗有效患者中性粒细胞>0.5×109/L的中位时间为20（2～40）d，中性粒细胞>1×109/L中位时间为26.5（3～50）d，脱离红细胞输注的中位时间为30（0～150）d，脱离血小板输注的中位时间为35.5（5～140）d。

2.4 复发及长期生存率

随访中位时间为60（1～252）个月，随访至今，30例患者中有1例失访，6例死亡。23例仍存活，5年累积生存率为78%（图1）。复发1例，1例治疗后3年转为PNH，未见转化为急性白血病及骨髓增生异常综合征等恶性克隆性疾病的病例。

图1 患者累积生存情况

2.5 不良反应

所有p-ALG联合CsA治疗的30例患者中，6例发生血清病反应，多发生于ALG应用1～2周后，5例症状较轻微，表现为发热、皮疹、水肿、关节痛，经适当对症治疗后好转；1例病情较重，明显水肿，出现腹腔、胸腔及心包多浆膜腔积液，伴明显腹胀，经大剂量甲泼尼龙冲击治疗后好转。由于ALG应用前及用药过程中均采取严密抗过敏措施，无变态反应发生。2例发生轻度肝功异常，17例出现不同程度的多毛症及齿龈增生，考虑与联合应用CsA相关，经积极保肝降酶及调整CsA剂量治疗后好转。发生溶血1例，无肾功能损害。血小板<10×109/L时积极予以60钴照射25 Gy的新鲜血小板或应用血小板滤器输注血小板，避免内脏出血的发生，未发生心脑血管意外。

3 讨论

CsA作为常用的免疫抑制药物治疗AA的机制是阻断白介素-2（IL-2）受体的表达从而阻止细胞毒性T细胞的激活和增殖，抑制T淋巴细胞产生IL-2和γ干扰素，单用CsA治疗AA的有效率为50%～60% [7]；而ATG/ALG作为目前公认治疗SAA的有效药物是通过去除抑制性T细胞对骨髓造血的抑制，以及通过免疫刺激作用产生一些造血调控因子促进干细胞增殖，以及对造血干细胞本身可能的直接刺激作用，有效率为50%～70%；单独应用CsA或ATG/ALG起效慢，一般都在3个月以后[8-9]。研究显示，ATG联合CsA治疗SAA的免疫抑制疗法效果明显优于单用ATG或CsA[10]，并且已作为无法进行异基因造血干细胞移植及年龄>40岁患者的一线治疗选择[11-12]。ATG/抗人淋巴细胞球蛋白和CsA为主的这种联合免疫抑制治疗的总机制是抑制T淋巴细胞，降低其所产生的负性造血调控因子，并解除这类造血负调控因子对造血细胞的抑制剂破坏，从而实现造血重建[13]。

在西方国家，SAA初次标准免疫抑制疗法是马ATG联合CsA，有效率能达到60%～70%，并取得理想的长期生存率，同样在美国、欧洲和日本一些回顾性研究中也取得相似的疗效[14-17]。国外曾普遍以马-ATG（H-ATG）作为首选剂型，将兔-ATG（R-ATG）应用于H-ATG无效或复发患者的第二次IST治疗，但是由于H-ATG供应不足，且R-ATG作为首选剂型效果相当，所以目前国外已将R-ATG作为首选剂型。

2004年以前在中国只有R-ATG可以应用，但是由于价格十分昂贵，导致许多患者因无法承担高额的治疗费用错失治疗良机。近年来我国的一些医学中心开始应用p-ATG替代R-ATG进行免疫抑制治疗，取得与利用马或兔治疗SAA相当的疗效，花费仅为进口ATG的1/3，但这方面研究国内外报道仍较少。

本研究中应用p-ATG联合CsA治疗30例SAA，总有效率73.3%，与梁冬梅等[18]应用兔/马ATG联合CsA治疗18例SAA患者的总有效率（72.2%）相当，稍低于曹慧敏等[19]对76例SAA应用兔ATG联合CsA治疗的有效率（82.2%）及张兴霞等[20]报道的猪ALG治疗的SAA患者的有效率（81.8%）。本研究结果显示，治疗有效患者中性粒细胞>0.5×109/L中位时间为20（2～40）d，脱离红细胞输注的中位时间为30（0～150）d，脱离血小板输注的中位时间为35.5（5～140）d。而上述曹慧敏等[19]的研究显示，脱离红细胞输注的中位时间为55（0～210）d，脱离血小板输注的中位时间为49（2～166）d，与本研究基本一致。由于样本量偏少，仍需要继续随访并总结更多病例进一步证实。通过观察发现，脱离输血最长的患者达5个月，部分3个月后方见到疗效，所以临床中应有足够耐心，并与患者及家属做好沟通，坚持治疗，不能轻易放弃。

本研究通过生存分析显示，p-ALG联合CsA治疗SAA的累积5年生存率达78%，与Chen等[21]报道的p-ALG治疗SAA 5年生存率（81.8%）相当。6例死亡患者多死于感染，因治疗后中性粒细胞无反应且长期处于粒细胞缺乏状态，且均病程超过1个月，治疗不及时，所以应早发现早治疗，否则延误病情，影响疗效，甚至出现严重并发症。

p-ALG临床应用中常见的不良反应有血清病、变态反应、肝功能异常、自身免疫性溶血性贫血，以及中性粒细胞缺乏继发感染、血小板减少合并出血[22]。本研究中有6例发生血清病，2例出现轻度肝功能异常，1例继发溶血，未发现因p-ALG应用后出现严重药物不良反应导致治疗失败的病例，对症治疗后均能控制，不良反应均能耐受。死亡患者中有1例治疗2个月后并发溶血，但因家庭矛盾及患者心理抵抗力弱自杀而亡，非本病直接导致的死亡。1例患者3年后检测到PNH克隆，但无法明确为SAA自然病程转化还是治疗相关。无恶性克隆性疾病发生。

总之，国产p-ALG联合CsA治疗SAA长期效果肯定，不良反应能耐受，但花费低，可以作为经济状况不佳及不能行造血干细胞移植SAA患者的首选治疗。

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（收稿日期：2017-04-12 本文编辑：李亚聪）