快速康复外科护理在胃癌根治术围手术期中的应用

韩玉环

（徐州市第一人民医院，江苏 徐州 221002）

快速康复外科护理在胃癌根治术围手术期中的应用

韩玉环

（徐州市第一人民医院，江苏 徐州 221002）

目的 对胃癌根治术患者采用快速康复外科护理，探讨其在胃癌根治术围手术期中的应用价值。方法 回顾性分析2014年7月～2016年6月期间在我院接受胃癌根治术的129例患者，其中一组给予快速康复外科护理（68例），另一组给予常规护理（61例）。观察并比较2组患者术后胃管放置时间、术后首次下床活动时间、术后胃肠功能恢复时间、开始进食时间及并发症发生率。同时采用视觉模拟疼痛评分量表评估2组患者清醒后2 h，术后24、48小时及首次下床活动时的疼痛情况。结果 两组患者性别分布、年龄、体重指数、手术方案、手术时间、术中出血量、肿瘤大小及肿瘤分期均无统计学差异（P＞0.05）。快速康复外科护理组与常规护理组相比，术后胃管放置时间[（1.3±0.5）d：（2.3±0.6）d；P=0.000]和术后首次下床活动时间[（2.1±1.0）d：（4.4±5.4）d；P=0.016]均显著缩短；术后胃肠功能恢复时间[（3.2±0.9）d：（4.1±1.1）d；P=0.004]和开始进食时间[（1.8±0.7）d：（4.2±1.1）d；P=0.000]均显著提前，术后住院时间[（13.6±4.3）d：（18.7±8.9）d；P=0.000]显著缩短。快速康复外科护理组（13.2%，9/68）并发症发生率低于常规护理组（27.9%，17/61）（P=0.039）。麻醉清醒2 h和术后24、48及首次下床活动时，采用视觉模拟疼痛评分法进行疼痛评分，加速康复组均低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对胃癌根治术患者采用快速康复外科护理能够明显缩短患者术后胃管放置时间、首次下床活动时间及术后住院时间，使患者术后胃肠功能恢复时间及开始进食时间明显提前。同时减轻术后疼痛，减少术后并发症的发生。

快速康复外科护理；胃癌根治术；围手术期

快速康复外科（fast track surgery，FTS）成功的将麻醉、术后疼痛控制、营养支持应用于外科手术中，并与常规的围手术期护理方法的改进相结合，从而达到减少围手术期创伤应激反应，加速患者术后康复，缩短住院时间，降低医疗费用等目的[1-3]。丹麦外科医生Kehlet等[4，5]。首次提出了FTS的观点，并将其成功应用于结直肠肿瘤的择期手术治疗中，并取得了良好的效果。胃癌我国常见的恶性肿瘤之一，每年新病例将近40万，超过世界胃癌患者的40%[6]。胃癌根治术被认为是治疗胃癌主要方式，尤其是早期胃癌，术后能够获得良好的治疗效果和生存期，但存在的手术创伤大、术后并发症多等问题一直困扰着临床医护人员。因此，优质的护理干预措施对确保治疗效果、促进术后康复具有重要意义。结合FTS的观念，我科将快速康复外科护理应用于胃癌根治术患者的围手术期护理中，探讨其应用价值并寻找改善胃癌患者预后的有效护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2014年7月～2016年6月期间在我院接受胃癌根治术的患者进行回顾性分析，其中共129例患者符合以下入选标准：（1）胃镜病理检查确诊为胃腺癌；（2）拟行开腹胃癌根治术，包括远端胃大部切除和全胃切除术；（3）具有完整的术前检查资料；（4）无严重心、肺、脑疾病和代谢性疾病。病理检查确诊为胃间质瘤或淋巴瘤等其他恶性肿瘤、既往有恶性肿瘤病史及术中联合开胸的胃食管结合部肿瘤患者予以排除。

根据护理方案的不同分为2组，分别为快速康复外科护理组（68例）和常规护理组（61例）。本研究经医院伦理委员会批准，手术均由同一组医师完成。两组患者性别、年龄、体重指数、手术方式、手术时间、术中出血量、肿瘤大小及肿瘤分期等临床资料见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 处理方案

快速康复外科护理组

术前：宣教：术前进行快速康复外科相关健康教育，告知患者及家属手术方案和FTS相关措施。饮食准备：术前10 h饮用10%葡萄糖溶液1000 ml，术前2 h饮用10%葡萄糖溶液500 ml。肠道准备：不进行肠道准备。

术中：不常规放置胃管；放置胃管的患者一般术后24 h内拔除，常规保温的基础上使用保温毯；放置1根腹腔引流管，术后4～6 d拔除。

术后：镇痛方案：采用多模式镇痛，手术切口注射罗哌卡因局麻药+静脉自控式镇痛泵+口服非甾体类抗炎药，减少阿片类止痛药。导尿管：术后24 h内拔除。早期下床活动：制定早期下床活动方案，术后麻醉清醒后早期半卧位并翻身，术后18～24 h协助首次床边站立和行走，术后24～36 h协助室内活动，术后48 h室外走廊行走，自行洗漱，活动量和时间逐渐延长，以患者不劳累为宜。进食：麻醉清醒后即给患者咀嚼口香糖[3]，术后6 h少量饮水，24 h进少量流质并逐渐加量，直至恢复正常饮食。

常规护理组

术前：术前常规宣教；术前10 h禁食，6 h禁饮；术前晚上和手术当日清晨各灌肠1次。

术中：常规放置胃管，肛门排气后拔除；常规保温处理；常规放置2根腹腔引流管，术后7～9 d拔除。

术后：镇痛方案：静脉自控式镇痛泵，根据疼痛评分临时加用镇痛药物。导尿管放置：术后48 h后拔除。早期下床活动：鼓励患者早期下床活动，具体活动时间、强度和频率由患者主观意愿决定。进食：肛门排气后饮水，逐步过渡到正常饮食。

1.3 观察指标

记录2组患者术后胃管放置时间、术后首次下床活动时间、术后胃肠功能恢复时间、开始进食时间及并发症发生率。同时采用视觉模拟疼痛评分量表评估2组患者清醒后2 h，术后24、48小时及首次下床活动时的疼痛情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据录入及统计学分析。计量资料采用±s表示，采用独立样本t检验；计数资料采用Chi-square检验。以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，术中术后无死亡并发症。快速康复外科护理组与常规护理组相比，术后胃管放置时间和术后首次下床活动时间均显著缩短；术后胃肠功能恢复时间和开始进食时间均显著提前，术后住院时间显著缩短。快速康复外科护理组并发症发生率低于常规护理组。见表2。麻醉清醒2h和术后24、48及首次下床活动时，采用视觉模拟疼痛评分法进行疼痛评分，加速康复组均低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。所有患者均获得随访，随访时间为6-21（中位数15）月，随访末无手术相关并发症发生。

表2 两组患者术后相关指标的比较（±s）

表2 两组患者术后相关指标的比较（±s）

观察指标 快速康复外科护理组 常规护理组 P胃管放置时间（d） 1.3±0.5 2.3±0.6 0.000首次下床活动时间（d） 2.1±1.0 4.4±5.4 0.016肛门恢复排气时间（d） 3.2±0.9 4.1±1.1 0.004开始进食时间（d） 1.8±0.7 4.2±1.1 0.000术后住院时间（d） 13.6±4.3 18.7±8.9 0.000术后并发症（例） 0.039肺部感染 3 5反流性食管炎 4 5吻合口漏 1 3十二指肠残端瘘 1 0尿路感染 0 2

表3 两组患者术后疼痛评分比较（±s，分）

表3 两组患者术后疼痛评分比较（±s，分）

疼痛评分时间 快速康复外科护理组 常规护理组 P麻醉清醒2 h 4.05±1.57 4.89±1.76 0.004术后24 h 4.29±1.59 5.34±1.73 0.002术后48 h 4.09±1.29 5.60±1.46 0.000术后首次下床活动时 4.57±1.31 5.96±1.29 0.000

3 讨 论

快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念最早由丹麦学者Kehlet等[4，5]提出，其安全性和有效性已经得到了证实[7，8，9]。FTS主要是通过优化围手术期的各项处理措施，减少患者生理和心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的[10，11，12]。FTS理念主要在提高治疗效果，加速患者康复，减少术后并发症，缩短住院时间等方面展现除了显著的优势，降低了医疗成本。我们将FTS理念应用于围手术期的护理中，同样获得了良好的临床效果。

FTS理念在具体实施过程中有一部分与常规理念相左，对常规的围手术期护理的处理是一种挑战。在术前准备工作中，胃癌根治术患者常规术前10h禁食、6h禁饮，并且常规放置胃管，以免麻醉或手术过程中发生误吸引起肺炎甚至死亡等并发症。术后待胃肠功能回复后给予进食，有利于缓解术后腹胀，减轻胃肠吻合口张力，促进吻合口愈合，减少腹腔感染的机会。陆政昊等研究表明术前口服糖类能够有效防止术中发生低血糖反应，降低胰岛素抵抗的发生风险，同时能够增加患者的舒适感[13]。王刚等[14]研究表明早期进食并不增加吻合口瘘的发生率，相反的能够减少术后感染并发症，缩短住院日，因此提出胃肠手术后早期进食更有利于患者的康复。本研究中，快速康复外科护理组患者术前不常规行肠道准备，术前不同时间给予一定量的葡萄糖溶液口服，不常规放置胃管且放置胃管者在术后24h内拔除。一方面减少了患者承受插管的痛苦和术后留置胃管的不耐受，另一方面有利于患者术后咳嗽咳痰和早期下地活动。麻醉清醒后即给予咀嚼口香糖，刺激唾液分泌，早期进流质饮食，刺激肠蠕动，减轻胃肠胀气。快速康复外科护理组患者胃肠道功能恢复早，下地活动时间早，同时术后并发症少，与既往报道相符[15-16]。术中完善的保温措施可以减少术中应激反应，保护脏器功能，促进术后肠道功能的恢复[17]。

术后镇痛是FTS的核心内容，良好的镇痛能够有效减少应激反应，同时促进患者早期下地活动，有利于术后快速康复。本研究中快速康复外科护理组术后采用多模式联合镇痛的方法，手术结束前在切口皮下注射罗哌卡因，术后应用静脉自控式镇痛泵联合非甾体类抗炎药的镇痛方案，研究结果表明术后快速康复外科护理组疼痛评分明显低于常规护理组。多模式镇痛方案给患者带来了满意的镇痛效果，为术后早期下床活动提供了有利条件。同时，多模式镇痛方案减少了阿片类止痛药的使用，而不过多地影响术后肠道功能的恢复。提倡胃癌根治术患者早期下床活动，但是常规护理组过多的依赖于患者自身，常导致下床活动延迟。快速康复外科护理组患者在有效镇痛的基础上，在医护人员的指导下早期进行有计划的下床活动。医护人员对患者早期活动时间选择、方式方法、活动频次方面进行了详细的计划，提高了患者术后下床活动的依从性。

综上所述，将FTS理念应用于胃癌根治术围手术期的护理是安全有效的，能够明显缩短患者术后胃管放置时间、首次下床活动时间及术后住院时间，使患者术后胃肠功能恢复时间及开始进食时间明显提前。同时减轻术后疼痛，减少术后并发症的发生。

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本文编辑：吴玲丽

R473.6

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ISSN.2095-8242.2017.32.6216.03