腹腔镜胃癌手术根治性的回顾性研究

吉 棚，孟 伟

（阳光融和医院，山东 潍坊 261000）

腹腔镜胃癌手术根治性的回顾性研究

吉 棚，孟 伟

（阳光融和医院，山东 潍坊 261000）

目的 与开腹胃癌手术相比，评价腹腔镜胃癌手术的根治性。方法 回顾分析2012年9月～2016年1月在济南军区总医院普外科接受胃癌根治手术的患者资料，根据手术方式分为腹腔镜组（LG）和开腹组（OG）。比较两组患者淋巴结清扫数目、淋巴结转移率、切除标本近远端切缘距离，以评价腹腔镜胃癌手术的根治性。结果 共有344名患者接受胃癌根治手术，其中LG组96人，OG组248人。两组患者性别、年龄、BMI指数、肿瘤部位及TNM分期无明显差异，平均淋巴结清扫数目、淋巴结转移率比较无统计学差异（P＞0.05）。两组患者均无切缘阳性病例，近远端切缘距离比较无统计学差异（P＞0.05）。结论 腹腔镜胃癌手术根治性和开腹手术相当，能达到与开腹手术同等的根治效果。

胃癌；胃切除术；腹腔镜胃癌根治术；淋巴结清扫

随着腹腔镜技术在胃癌外科治疗中日趋开展，目前腹腔镜胃癌手术已成为早期胃癌的标准术式[1]，并逐步应用到进展期胃癌治疗中。由于胃的供应血管丰富，解剖层次多，淋巴转移路径复杂，腹腔镜下胃癌根治术治疗胃癌的技术难度较大，因此，对于腹腔镜胃癌手术尤其是进展期胃癌的安全性、可行性、根治性等问题仍存在较大争议。本文对本人在济南军区总医院学习工作期间统计的部分接受胃癌根治手术的患者资料进行回顾性分析，以评价腹腔镜胃癌手术的根治性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析济南军区总医院普外科于2012年9月至2016年1月采用D2根治手术治疗的胃癌患者，根据手术方式分为腹腔镜组和开腹组，不包括接受单纯探查、胃肠吻合及姑息性切除的患者。

1.2 手术过程及术后处理

（1）腹腔镜胃癌手术过程及术后处理

腹腔镜胃癌手术过程：病人取分腿仰卧位，采用气腹针穿刺或开放技术建立气腹。气腹压8～10 mmHg，4孔操作。胃癌病灶的切除参照日本胃癌协会（JGCA）中《胃癌治疗指南》，根据肿瘤的位置及临床分期决定胃的切除范围。胃远端肿瘤施行腹腔镜远端胃大部切除术（LDG）、胃体中上段或贲门部的肿瘤施行腹腔镜全胃切除术（LTG）。完成胃切除和淋巴结清扫后，除早期有少数病人经小切口在体外完成消化道重建外，后来病例均在腔镜下完成。

腹腔镜手术的术后处理：术前30分及术后3天内预防性应用抗菌药物。术后按常规补充葡萄糖、水、电解质，术后2天开始少量饮水，待肛门恢复排气后经造影证实无吻合口漏后开始口服饮食。LTG患者术后第2天开始肠内营养，术后待病人开始流质饮食后拔除鼻肠管，一般不应用肠外营养。

（2）开腹胃癌手术过程及护理

开腹胃癌手术均采用剑突至脐的腹部正中切口，施行D2淋巴结清扫。围手术期处理基本同腹腔镜手术，但进食时间一般要晚于腔镜手术，多数病人还需肠外营养支持。

1.3 观察指标

（一）通过查阅病历获取以下指标：①一般资料：性别；年龄；身体质量指数（BMI）；既往合并症；腹部手术史。②手术切除方式及消化道重建方式。③病理结果：肿瘤位置（按照日本胃癌协会确定的胃分区法进行分类[2]）；TNM分期（参照AJCC 2010年第七版）；平均淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目及切除标本近远端切缘距离；淋巴结转移率（淋巴结转移阳性枚数占清扫淋巴结总数的百分比）；④术后并发症及治疗。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 19.0统计软件进行数据计算与统计分析。计量资料以均数±标准差表示，比较时先进行Levene方差齐性检验，若属于正态分布，采用t检验，方差不齐则采用近似t检验，多组比较时采用one-way ANOVA。计数资料及部分构成比的比较采用卡方检验，生存率的比较采用Kplan-Meier乘积极限法。P＜0.05有统计学意义，P＜0.01有显著统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料对比

两组患者临床病理资料、术前合并症、腹部手术史、手术切除方式及消化道重建方式等比较，经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

续表

2.2 两组患者手术根治度比较

两组患者淋巴结清扫数目、淋巴结转移率及近远端切缘距离无显著统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者根治效果比较（±s）

表2 两组患者根治效果比较（±s）

LG OG P淋巴结清扫数目 21.1±8.4 21.4±10.2 0.645全胃切除 20.9±9.4 21.0±10.8 0.514远端胃切除 21.2±8.0 21.1±10.3 0.733淋巴结转移率（%） 24.4（483/1979） 23.3（1268/5444） 0.964近切缘距离（cm） 4.8±2.6 4.5±2.8 0.259远切缘距离（cm） 5.2±3.7 4.5±3.4 0.356

3 讨 论

腹腔镜胃癌手术以其具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、术后恢复快等优点[2]，近20年得到了快速发展。其安全性尤其是早期胃癌手术的安全性已被国内外多宗临床研究所证实，但与开腹手术相比，腹腔镜进展期胃癌手术能否达到与其相同的根治效果，目前仍存在诸多争议。我国早期胃癌诊断率较低，以进展期胃癌为主。本研究通过分析比较两组病人淋巴结清扫数目、淋巴结转移率、胃切除标本近远端切缘距离的差异，以评价腹腔镜手术治疗胃癌特别是进展期胃癌的根治性。

评价胃癌手术根治性的标准主要包括：充分的胃切除范围、足够的切缘距离及清除的淋巴结数目。彻底的淋巴结清扫是胃癌手术的重要步骤，越来越多的临床研究显示，腹腔镜胃癌根治术与开腹手术在淋巴结清扫数目上无显著差异[3-4]，能获得相同的根治效果。本研究中，两组患者进展期胃癌均达90%以上，我们将远端胃及全胃切除的淋巴结清扫数目分别比较，两组患者均无统计学差异，能够获得相同的淋巴结清扫数目，我们同时计算两组患者的淋巴结转移率，比较亦无统计学差异。本研究中，我们所获得的平均淋巴结数目虽然多于国际规定的至少清除15枚淋巴结的标准[5]，但也低于许多文献报道的数量，究其原因，作为一项回顾性研究，我们的结果是通过病理报告获得，而不是从新鲜标本摘出送检的，这可能影响了淋巴结的检出率。Kunisaki等[6]的一项研究表明随着外科医生手术技术的不断进步，腹腔镜手术淋巴结清扫的优势会逐渐显现。此外，镜下切除胃癌病灶时，由于手术操作空间大，视野清晰，无盲区，暴露较好，因此能够保证足够的胃切除范围及切缘。诸多研究已经证实，与开腹胃癌手术相比，腹腔镜手术能获得足够甚至更充足的近远端切缘。在我们的研究中，术后病理显示LG组平均近远端切缘距离均大于OG组，两组比较无统计学差异。

我们的研究表明，腹腔镜胃癌手术尤其是进展期胃癌能够保证充分的胃切除范围，近远端切缘距离、淋巴结清扫数目等指标均符合根治性手术的要求。然而，本研究是一个回顾性单中心研究，因此要充分证明其疗效，还需要大规模的研究来证实。

[1] Kitano S,Shiraishi N.Minimally iuvasive surgery for gastric tumors[J].Surg ClinNorth Am,2005,85(1):151-164.

[2] Jentschum D,Winkler M,Strohmeier N,et al.Quality-of-life aftercurative suge ry for gastric cancer:a comparison between total gastrectomyand subtotalgastri c resection[J].Hepatogustroentemlo gy,2007,44(16):1137-1142.

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[4] 余佩武,钱 锋,罗华星,等.腹腔镜胃癌根治术的临床疗效.中华消化外科杂志.2008,7(1):38-40.

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本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.32.6189.02