二尖瓣L峰对房颤导管消融术后3个月复发的预测作用

谢晓奕，吴卫华，马 兰，郭丽娜，宫 霞

·临床医学·

·论著·

二尖瓣L峰对房颤导管消融术后3个月复发的预测作用

谢晓奕，吴卫华，马 兰，郭丽娜，宫 霞

目的 通过对房颤射频消融术后3个月复发情况的随访，判断二尖瓣血流图L峰对房颤早期复发的预测价值。方法 选取2015年7月至2016年12月152名在本院就诊并行房颤射频消融术的患者，通过筛选最终入选126名，其中男性71名，女性55名，年龄34～75岁，平均年龄(57.1±9.0)岁，术前通过超声心动图依照有无二尖瓣血流图L峰分为A、B 2组，A组二尖瓣血流图无L峰的患者70人，其中男性40人，女性30人，B组二尖瓣血流图有L峰的患者56人，其中男性31人，女性25人。在房颤射频消融术后3个月随访2组患者的复发情况。结果 A组患者较B组患者有更快的心率、更短的房颤病程和更多的高血压病例数，差异均有统计学意义(分别P<0.01，P<0.01和P<0.05)。A组患者随访有13例复发，复发率18.6%，B组患者随访有31例复发，复发率55.4%，2组间复发率差异有统计学意义(P<0.01)，通过单变量统计分析L峰及其他各项可能的影响因素，认为L峰对房颤射频消融术后复发的预测有重要价值(P<0.01)。结论 二尖瓣口血流图L峰可作为房颤射频消融术后3个月复发的预测因子。

心房颤动； 射频消融；复发；超声心动图

心房颤动简称房颤，是临床最常见的房性心律失常，与心衰互为因果，其常出现的各种并发症严重影响患者的生活质量甚至危及生命，因此及时控制房颤病情的发展，恢复窦性心律，延缓各种并发症的产生，是房颤治疗的主要目的。2014年AHA/ACC/HRS在指南中提出房颤消融是治疗阵发性和持续性房颤的一线治疗方案，其术后复发以3个月为时间节点分为早期复发和晚期复发，许多报道[1]指出导管消融术后3个月的复发率与随访结果中的晚期复发率有密切的关系。左室舒张功能的减退，引起了左房压力增高，导致了房颤的发生，同时也增加了房颤消融术后的复发率[2]。二尖瓣血流频谱L峰定义为舒张中期在E峰与A峰之间出现的另一个前向跨二尖瓣的血流频谱[3]且流速大于0.2 m/s[4]，其出现提示了左室舒张末压的增高及左心室舒张功能的减退。因此本研究主要通过对房颤射频消融术后3个月复发的随访，判断二尖瓣血流图L峰对房颤早期复发的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年7月至2016年12月在我院心脏内科拟行房颤导管消融术的持续性房颤患者152例，其中男性83例，女性69例。严重的器质性心脏瓣膜疾病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进、病态窦房结综合征、预激综合征、房室或束支传导阻滞的患者及常规经胸壁超声提示左心房大于50 mm、LVEF<40%、肺动脉收缩压>50 mmHg者被排除。经过初步筛选，152例患者中，因经济问题或治疗方案改变有20例患者未选择行房颤消融术，有6例患者于术后未恢复窦性心律，因此最终入选患者共126例，术前通过脉冲多普勒根据有无二尖瓣血流频谱L峰分为2组，A组为无L峰，B组为有L峰。2组临床资料比较见表1。

表1 2组患者临床资料比较(x±s)

注：A组为无L峰组，B组为有L峰组，BMI为体质量指数

1.2 测量方法 测2组患者的左房大小、左室心功能、肺动脉压力、左心耳排空及充盈的峰值流速；彩色多普勒观察2组患者室间隔部二尖瓣环运动速度以及E/E′比值。术后同样通过脉冲多普勒根据有无二尖瓣血流频谱L峰分为2组。随访过程需要导管消融术后成功恢复窦性心律的患者在手术完成3个月后前来复诊，行12导联心电图检查，记录结果。嘱患者如在3个月内出现症状时及时就诊获得即刻心电图。如3个月后心电图提示窦性心律则记为未复发，3个月内如出现1次症状，心电图提示为房颤则记为复发。部分复诊不便的患者嘱其于当地医院就诊并电话随访其心电图结果。

1.3 统计学处理 收集数据并采用SPSS 22.0统计软件包进行分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用率表示；单因素分析应用t检验和χ2检验，针对可能引起房颤消融术后复发的情况，运用logistic回归分析其中对预测有指导作用的因素。同时测定二尖瓣L峰预测房颤复发的灵敏度和特异性。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者超声心动图主要测量值比较 超声心动图提示2组患者室间隔部二尖瓣环运动速度(E′)以及二尖瓣血流速度/室间隔部二尖瓣环运动速度(E/E′)比值差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。而2组患者的左房大小、左室心功能、肺动脉压力、左心耳排空及充盈的峰值流速差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者超声心动图主要测量值比较(x±s)

注：A组为无L峰组，B组为有L峰组，LVEF为左心室射血分数，LAA为左心耳

2.2 2组患者消融术后3个月复发情况比较 术后3个月随访发现二尖瓣血流频谱无L峰的患者70例，复发13例，复发率为18.5%；有二尖瓣血流频谱L峰的患者56例，复发31例，复发率55.3%。通过四格表χ2检验比较后得出2组患者在导管消融术后3个月的复发差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。二尖瓣血流L峰在预测房颤导管消融术后的敏感性为55.3%，特异性为81.4%，准确性为69.8%，阳性预测值为70.5%，阴性预测值为69.5%。

表3 2组患者消融术后3个月的复发情况(例)

注：A组为无L峰组，B组为有L峰组

2.3 消融术后3个月复发的独立预测因子 在所有术后恢复窦性心律的患者中，选择了部分在既往研究中被发现可以作为房颤消融术后复发的预测因子，包括2组患者的性别、年龄、心律、BMI指数、慢性病的例数、房颤持续时间、超声心动图测量的左房内径、LVEF及E/E′值，与L峰进行单因素回归分析以确定房颤导管消融术后复发的显著预测因子。在Univariate分析中，发现L峰是观察房颤导管消融术后复发的独立预测因子(P=0.004)。见表4。

表4 Univariate分析导管消融术后3个月房颤复发预测因子

注：BMI为体质量指数

3 讨论

2组患者显著的差异首先体现在心率，有L峰组的患者心率[(77.29±14.44)次/min]显著低于无L峰组的患者[(99.49±13.27)次/min]。这一发现与Agricola等[3]的研究类似，考虑其原因一部分为 L峰出现是较慢的心率使心脏舒张时间延长令L波更为明显，同时在超声心动图上，更长的舒张期更容易测及在舒张期后的L峰，因此在本研究2组患者中，心率较慢的患者其L峰检出率更高。其次相对于无L峰组的患者，有L峰组的患者其房颤病史更长。已知L峰常见于二尖瓣口血流频谱的舒张中期，表明延长的左室舒张时间，左室充盈压或左房压力的提高[4-5]，而房颤病史长的患者，血流动力学变化越严重，从而引起了左房压力的增高。其产生的效应一方面增加了左室舒张末压，引起了舒张功能异常，另一方面L峰出现在二尖瓣舒张中期，正常情况下该期内左房血流很少进入左心室，而左房压力增大打破了这一平衡，舒张中期出现的较多血液进入左室，从而使L峰更容易检出。

有L峰组高血压患者数(16例)少于无L峰组(33例)，差异有统计学意义。长期高血压状态，压力负荷持续性过重导致左室弛缓改变以及顺应性减退，表现为左室舒张充盈状态的改变。舒张早期，房室压差降低，使左室充盈减少；而到了舒张晚期，因左房收缩呈现代偿性地克服压力做功，左室舒张功能减退，左室充盈压增高。因此高血压对左室舒张功能的影响，与高血压持续时间及压力负荷程度有密切关系，高血压呈时间越长、压力越高的状态，对左室舒张功能影响也就越大。2组患者数量存在差异，并未体现其高血压病程长短，且2组间收缩压、舒张压无统计学差异，因此在此2组病例中是否罹患高血压与是否出现二尖瓣血流频谱L峰无明确关系。

超声心动图结果显示2组患者的左房均较正常增大，符合房颤患者左房压力增高，腔室增大的特点。肺动脉压力、LVEF均在正常范围内，且2组无差异。TEE示左心耳排空、充盈速度正常，表示左心耳内血流无淤滞现象。2组患者主要有显著差异的是E/E′值与E′峰的流速。

在讨论心脏舒张功能时，临床上会想到使用简便、快捷的超声心动图指标来评估心脏舒张功能。正常的左室舒张功能是在左室收缩后，左室恢复到前一个舒张末期容量和压力的能力。一个重要的估测左室舒张功能的指标即是左室舒张末压，有学者指出左室舒张末压的重要性不亚于临床心力衰竭患者较多使用的心导管检查测得的肺毛细血管楔压。超声心动图具有无创、简易、无并发症的特点。有文章对二尖瓣血流频谱各项指标研究后发现，舒张早期二尖瓣血流速度与室间隔部二尖瓣环运动速度(E/E′)与LVEDP呈正相关且相关达到0.623，优于左室侧壁二尖瓣环动速度[6]，且其简便易于获得，同时不依赖于收缩功能状态，尤其在房颤患者中多见的二尖瓣口血流信号融合情况下测量依然准确，因此本研究中选择E/E′值作为判断左室舒张功能的标准，其比值小于8提示左室舒张末期压力正常或较低，提示左室舒张功能正常，大于15提示左室充盈压升高，提示左室舒张功能减退。本研究中2组患者之间E/E′值差异有统计学意义，有L峰组高于无L峰组，表示前者的左室舒张末压高于后者，这一点与L峰所得出的情况相符也符合有L峰组患者病程长，心室舒张功能更容易受损的特变。但是E/E′峰在比值介于8与15之间则无法确切反映左室舒张末压的高低，即对舒张功能无法做出明确判断，需结合其他检查或临床证据来对心脏舒张功能进行评估。而本研究中2组的比值均在此区间内，仅可反应患者的心室舒张功能有减退的可能，需要其他指标进行补充。

既往研究中提出心室功能是影响心房功能的重要因素之一，房颤的发展与心室舒张和左室舒张压密切相关[4]，二尖瓣口血流频谱L峰代表了房室的协同作用，因此本研究中最终发现二尖瓣口血流频谱L峰在单因素回归分析中有显著差异，也是房颤导管消融术后3个月复发的重要预测因子。

本研究存在一些局限性与不足，首先本研究入选的患者数量相对较少，对房颤患者导管消融术后3个月复发情况的评估可能有差异，需要适当扩大样本量。其次本研究中对现有评价左室舒张功能的指标仅采用了最为常用、便捷、较为准确的E/E′值，随着超声心动图发展，斑点追踪以及三维超声心动图有更多的指标可对左室舒张功能进行评价，因此缺少了L峰与最新超声心动图指标的比较，在后续研究中应该有这些超声心动图新技术来加以考量。最后本研究仅随访了房颤导管消融术后3个月患者的复发情况，虽有部分研究表明3个月的复发对晚期复发有预测作用，但是晚期复发是影响患者生活更重要的因素，本研究对其缺少更深入的探讨，在将来可能进行的研究中应将晚期复发也纳入研究指标中。

因此，二尖瓣口血流频谱L峰可作为房颤导管消融术后3个月复发的预测因子，但是需要做长期且更多患者入选的随访研究确定其与术后晚期复发的关系。二尖瓣口血流频谱L峰与最常用来评估心脏舒张功能的E/E′值有很好的兼容性且能更好地反映左室舒张末压力。

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(本文编辑：彭润松)

Value of mitral L-wave in the prediction of atrial fibrillation after catheter ablation

XieXiaoyi,WuWeihua,MaLan,GuoLina,GongXia

(EchocardiographyDepartmentofShanghaiThoracicHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200030,China)

Objective To find out the value of L-wave in mitral valve blood flow diagram in the prediction of early atrial fibrillation (AF) recurrence through medical follow-up on the recurrence of AF, 3 months after catheter ablation.Methods One hundred and fifty-two patients with persistent AF who sought medical care and

catheter ablation in our hospital from July 2015 to December 2016 were selected as research subjects. Following screening, 126 patients (71 male and 55 female) with an age of (34-75 years old) and average age of (57.1±9.0)were included in the study. The patients were divided into 2 groups (group A and group B) by depending upon whether or not they had L-wave in the mitral valve blood flow diagram by echocardiography before ablation. Recurrence of AF was tracked by the way of medical follow-ups 3 months after catheter ablation.Results There were 70 patients (40 male, 30 female) in group A that did not have L-wave in the mitral valve blood flow diagram, while in group B there were 56 patients (31 male, 25 female) that displayed L-wave in the diagram. The patients in group A had higher mean heart rate, shorter duration of AF and more cases of hypertension, as compared with the patients in group B, with statistical significance (P<0.01,P<0.01,P<0.05). Medical follow-ups indicated that 13 patients in group A had AF recurrence, accounting for 18.6%, while 31 patients in group B had AF recurrence, accounting for 55.4%. There was statistical significance in recurrence rate, when comparisons were made between the 2 groups(P<0.01). Univariate analysis of L-wave and other possible influential factors showed that L-wave might be an indicator of important value for the prediction of AF recurrence after catheter ablation(P<0.01).Conclusion L-wave in the mitral valve blood flow diagram might be an important indicator for the prediction of AF recurrence, 3 months after catheter ablation.

Artial fibrillation; Catheter ablation; Recurrence; Echocardiography

200030 上海，上海交通大学附属上海市胸科医院超声科

R541

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.017

2017-05-28)